張國慧

中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院 261021

壓力性損傷(Pressure injuries,PI)指身體局部皮膚組織受到長時間的物理性壓迫，導致血液循環(huán)、營養(yǎng)供給出現(xiàn)障礙，進一步出現(xiàn)皮膚的破損，嚴重者出現(xiàn)壞死。美國在2012年通過醫(yī)療保險患者安全監(jiān)控系統(tǒng)(MPSMS)了解住院患者院內(nèi)PI情況，顯示全美發(fā)生率達4.5%〔1〕。國內(nèi)有研究表明，院內(nèi)PI的發(fā)生率在綜合性醫(yī)院中約3%～14%，其中有23%與手術(shù)有關(guān)〔2-3〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)、醫(yī)療器械的發(fā)展進步，復雜性手術(shù)量的增加，一定程度上也加大了外科手術(shù)難度、延長了手術(shù)時間，例如顱腦手術(shù)平均每臺不少于8 h，術(shù)中患者長時間保持一個體位，這增加了術(shù)中壓力性損傷(Intraoperatively Acquired Pressure Ulcer,IAPU)的發(fā)生率。壓力性損傷不僅會增加感染機會，影響預后，還會延長患者住院時間，增加經(jīng)濟負擔，激化醫(yī)護矛盾，增加社會衛(wèi)生保健的難度。一直以來，如何預防壓力性損傷是護理工作的亟待解決的問題，而對造成壓力性損傷相關(guān)因素認識的不足又是預防效果不佳的主要原因。本研究以某三甲醫(yī)院行外科手術(shù)治療的患者為調(diào)查對象，分析IAPU形成的危險因素，并制定有針對性的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1～12月在中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院行外科手術(shù)且符合研究條件的患者為研究對象。診斷標準：參照2006年美國壓瘡專家咨詢組(NPUAP)制定的壓力性損傷的定義與分期標準〔4〕，1期：皮膚完整，指壓法檢查受損處不變白紅斑；2期：皮膚完整性部分缺失，暴露真皮層；3期：全程皮膚缺失；4期：全層皮膚、組織的缺失；不可分期：全層缺失，且損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：指壓法持續(xù)檢查顏色不變白，呈深紅色、栗色。納入標準：①年齡≥18歲；②順利完成手術(shù)；③病歷資料齊全；④術(shù)前皮膚評估結(jié)果正常；⑤知情研究，簽署同意書。排除標準：①門診手術(shù)者；②合并其他皮膚性疾病者；③患有影響皮膚觀察的疾病，如急慢性皮膚病、燒傷、水腫者。共有21 560例符合納入條件，將發(fā)生IAPU的121例作為IAPU組，以1∶2個體匹配方法將同期未出現(xiàn)壓力性損傷的242例手術(shù)患者納入非IAPU組。兩組患者年齡20～86歲，平均(60.25±14.73)歲；手術(shù)時間1.5 h～17 h，平均(6.25±2.67)h。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 以證據(jù)級別為依據(jù)，應用IAPU相關(guān)因素有關(guān)的文獻報道、指南、Braden和Norton等評估表進行檢索，提取其中危險因素,在咨詢專家意見并修改完善后制定符合本次研究的“IAPU危險因素評估表”，主要包括以下內(nèi)容：①一般情況調(diào)查：包括姓名、科室、性別、住院號、入院日期、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病史、吸煙飲酒史。②術(shù)前、術(shù)中相關(guān)資料：術(shù)前活動能力和感知能力、空腹時間、手術(shù)級別、手術(shù)體位、體溫變化、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、麻醉時長。

1.2.2調(diào)查方法 組織全科室護理人員開展皮膚情況評估業(yè)務學習；同時成立手術(shù)室皮膚管理小組，組員進行統(tǒng)一IAPU評估培訓，要求其掌握“危險因素評估表”的使用目的、使用方法、注意事項。手術(shù)室巡回護士在與病房或監(jiān)護室護士交接時共同評估皮膚情況，若雙方均確認IAPU形成，則需準確記錄病人的一般信息、IAPU發(fā)生的部位、分期、大小；最終由皮膚管理小組成員整理調(diào)查情況與數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 IAPU發(fā)生情況

21 560例中共有121例患者出現(xiàn)IAPU，占0.56%，其中1期壓力性損傷105例(86.78%)、Ⅱ期5例(4.13%)、深部組織期11例(9.09%)，顏面部、骶尾部、雙足、髂前上棘為主要受損部位。見表1。

表1 IAPU發(fā)生情況(n)

2.2 外科手術(shù)患者IAPU形成單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷與未發(fā)生的患者在年齡、BMI、糖尿病史、術(shù)前活動能力、術(shù)前感知能力、麻醉方式、手術(shù)體位、體溫變化、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量方面差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 外科手術(shù)患者IAPU形成單因素分析(n)

2.3 外科手術(shù)患者IAPU形成多因素分析

以外科手術(shù)患者IAPU形成為因變量，將與IAPU形成有關(guān)的因素進行自變量賦值，借助Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡(≥60歲)、BMI、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)耗時(>4 h)、術(shù)中出血量(>400 ml)均是IAPU形成的危險因素，見表3。

表3 外科手術(shù)患者IAPU形成多因素分析

3 討論

3.1 外科手術(shù)患者IAPU形成的狀況分析

一直以來，國內(nèi)外調(diào)查研究中關(guān)于IAPU的發(fā)生率都存在一定的差異。國外報道表明，成年人手術(shù)時間超過0.5 h壓力性損傷的發(fā)生率達1.3%〔5〕。石銳等〔6〕曾將不同手術(shù)類型的患者納入回顧性研究，結(jié)果手術(shù)患者IAPU的發(fā)生率達0.23%。楊英等〔7〕運用自擬的“3S”評估表篩選出11 004例行骨科手術(shù)患者中有578例IAPU高?；颊?，統(tǒng)計結(jié)果顯示，術(shù)前受壓部位皮膚狀況、空腹時間會增加手術(shù)患者皮膚顏色和形態(tài)出現(xiàn)改變、壓力性損傷形成的危險性。近年來，隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、護理事業(yè)的不斷發(fā)展，如何為手術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務、避免IAPU的形成越來越得到臨床醫(yī)護工作者的關(guān)注。

本研究對該院行手術(shù)治療的21 560例患者進行篩選，其中有121例發(fā)生IAPU，發(fā)生率為0.56%；從嚴重程度方面分析，Ⅰ期壓力性損傷者占86.78%，該期壓力性損傷多呈現(xiàn)為可逆性改變，于術(shù)后做好減壓防護措施能取得良好的效果；最多見的受損部位為顏面部，骶尾部、髂前上棘、足跟、內(nèi)外踝次之，其中顏面部損傷者中由神經(jīng)外科、骨科手術(shù)采用的俯臥位、側(cè)臥位造成的居多。分析原因，盡管目前手術(shù)室針對此類壓力性損傷形成高?？剖业幕颊邥捎门菽罅稀㈩^部凝膠墊等防護用具，但是受該部位皮膚菲薄的影響，簡單地運用防護工具效果并不理想；仰臥位也是常見的手術(shù)體位，且術(shù)后患者大多需臥床一段時間，這就在一定程度上增加了手術(shù)患者骶尾部出現(xiàn)壓力性損傷的危險。曾有報道表明，術(shù)后72 h內(nèi)骶尾部皮膚壓力性損傷的發(fā)生率達85.00%〔8〕。

3.2 外科手術(shù)患者IAPU形成危險因素

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、術(shù)前活動能力、術(shù)前感知能力、麻醉方式、手術(shù)體位、體溫變化、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量與外科手術(shù)患者IAPU形成有關(guān)；多因素Logistics回歸結(jié)果顯示，IAPU的危險因素包括年齡、BMI、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量。分析原因：①年齡：Logistic多元回歸分析OR值為1.355，表明年齡≥60歲是IAPU形成的重要風險因素。郭光華和謝閃亮〔9〕、宋輝等〔10〕通過研究發(fā)現(xiàn)，60歲老年患者IAPU的發(fā)生率是不滿60歲的6倍。伴隨著年齡的增長，老年患者在血管硬化程度、血流灌注、皮膚組織彈性等方面都會出現(xiàn)不同程度的改變，肌肉組織彈性減弱、再生能力降低，使得局部組織血供不足，更易出現(xiàn)缺血缺氧，進一步造成皮膚壓力性損傷。②BMI：BMI能夠體現(xiàn)患者處于平臥位時候所承受的重力，身體受壓情況又往往與體重成正比，當BMI超過24 kg/m2，體重超重時，局部皮膚組織受壓超過負荷，脂肪組織并不足以保護，最終導致壓力性損傷；當BMI值越低，患者體重過輕、出現(xiàn)全身營養(yǎng)障礙時，患者可能伴隨較嚴重的疾病狀態(tài)，受壓時無足夠的皮下組織保護，皮膚血管在受到擠壓后不利于正常血液循環(huán)，阻礙皮膚細胞正常代謝，造成IAPU。③麻醉方式：本研究結(jié)果表明，全身麻醉在各種麻醉方式中誘發(fā)IAPU的可能性最高，可能與全麻影響血流動力學、組織耗氧量有關(guān)。麻醉會在一定程度上限制患者感覺運動功能，患者出現(xiàn)心率、血壓波動等血流動力學改變及局部感覺、運動功能的障礙。此外，全麻時患者無法自主移動，長時間維持同一體位帶來的不適與疼痛也難以感知，受壓部位皮膚處于發(fā)生IAPU的高風險狀態(tài)。也有研究提到，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉更易引發(fā)IAPU〔11〕。④手術(shù)體位、手術(shù)耗時：Schultz系統(tǒng)綜述分析，手術(shù)耗時對IAPU影響的文獻，8篇中有5篇表明手術(shù)耗時與IAPU的形成密切相關(guān)〔12〕。為了手術(shù)的順利進行、保證術(shù)野的充分暴露，部分手術(shù)類型的患者需采取各種被迫體位，患者身體各區(qū)域都會受到壓力、剪切力，術(shù)中多不允許變換體位；此外，手術(shù)體位擺放不合理極有可能影響手術(shù)進程，增加手術(shù)耗時，導致受壓部位組織持續(xù)缺血、低灌注時間延長，也易導致IAPU。有研究報道〔13〕，手術(shù)耗時超過4 h壓力性損傷的發(fā)生率約21.20%，耗時每增加0.5 h，發(fā)生率將上升33.00%。張詩怡等〔14〕的調(diào)查結(jié)果顯示，手術(shù)耗時在6 h以上是IAPU形成的獨立危險因素。因此，為了盡可能地減少或避免IAPU的發(fā)生，擺放時應注意維持患者的正常生理功能位，防止因體位不當損傷肌肉、骨骼、軟組織。⑤術(shù)中出血量：術(shù)中出血量>400 ml與IAPU形成具有直接關(guān)系?？赡苁且驗槌鲅吭蕉?，局部組織的血液供應得不到滿足，同時受壓處會因血液的再灌注而出現(xiàn)超氧負離子，引起受壓處皮膚的損傷。

3.3 外科手術(shù)患者IAPU形成預防護理措施

針對以上引起外科手術(shù)患者IAPU形成的危險因素，制定有針對性的護理對策，具體如下：(1)加強培訓，規(guī)范管理：手術(shù)室應成立專項管理小組，掌握IAPU的預防、評估、規(guī)范化處理流程；組織手術(shù)室護士與手術(shù)相關(guān)科室護士培訓關(guān)于PI的防護新理念，術(shù)前、術(shù)中盡早識別高危因素，妥善處理。有學裴瑾等〔15〕研究指出，為食管癌根治術(shù)患者提供圍術(shù)期三階段的預防方案，即于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做好手術(shù)受壓皮膚的評估與護理。因此，在這3個時間點要求各責任護士準確交接，術(shù)畢手術(shù)室護士、手術(shù)醫(yī)生與病房護士仔細檢查身體各部位，若出現(xiàn)潮紅、破損等皮膚改變，需及時處理，逐層匯報并做好皮膚回訪。(2)術(shù)前訪視：對于IAPU形成的高?；颊撸绺啐g者、手術(shù)時間長者、消瘦患者，手術(shù)室護士應在術(shù)前1 d進行訪視，為患者介紹手術(shù)將采取的體位、手術(shù)環(huán)境，同時了解患者的身體狀況，觀察其耳廓、肩胛、枕部、肩胛部、足部、骶尾部的皮膚情況，進行壓力性損傷危險評估，與科室IAPU管理小組成員協(xié)同做好預防措施。(3)手術(shù)室護理：①體位護理：患者在進入手術(shù)室后，護士應遵循擺放指南中內(nèi)容協(xié)助其正確擺好手術(shù)體位，擺放時注意保持生理功能位，借助輔助用具避免肌肉、骨骼、軟組織的損傷，同時，防止因未安全固定出現(xiàn)的意外滑動與移動。②受壓部位護理：若手術(shù)時間超過4 h，可在受壓部位涂抹濕潤燒傷膏，巡回護士在不影響手術(shù)前提下，適當為患者按摩受壓處周圍部位，合理調(diào)整體位墊，促進受壓部位周圍血液循環(huán)。若患者采用俯臥位，前額、下頜、眼部應采用面部設(shè)備進行保護；麻醉醫(yī)師應定時檢查患者面部，加強監(jiān)測。若患者采用仰臥位，根據(jù)手術(shù)要求可于頭部置軟枕、于骶尾部置軟墊或水膠敷料，從而降低骶尾部壓力性損傷的發(fā)生。若患者BMI較正常值低，則可運用變溫毯、凝膠減壓墊、賽潤膚等預防IAPU。③術(shù)中配合：由于手術(shù)時間超過4 h是IAPU形成的危險因素，因此，要求手術(shù)室護士熟練掌握手術(shù)步驟，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生默契配合，最大限度縮短手術(shù)耗時，減少局部組織受壓時間，④術(shù)中巡視：術(shù)中要求巡回護士觀察患者出血量、血壓變化、皮膚狀況、體位墊移動情況，在不影響手術(shù)進程的情況下定時放松肢體約束帶，一般2 h/次，注意手術(shù)巾的平整；根據(jù)患者自身身體狀況，選擇是否對輸入液體、沖洗液進行恒溫加熱處理，以免出現(xiàn)低體溫。

外科手術(shù)患者術(shù)中常見壓力性損傷的形成，若未及時發(fā)現(xiàn)并做出對癥處理，可能不利于患者術(shù)后恢復與生活質(zhì)量的提高。因此，在今后手術(shù)室臨床工作中，對年齡≥60歲、BMI、全麻手術(shù)、手術(shù)耗時>4 h、手術(shù)體位、出血量>400 ml的患者應加強警惕，應用全面、有針對性的圍術(shù)期護理盡可能避免外科手術(shù)中誘發(fā)壓力性損傷的危險因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突