趙彥軍，王連波

(內黃縣中醫(yī)院 普外科，河南 安陽 456300)

急性闌尾炎(AA) 是普外科常見消化道疾病，以惡性嘔吐、轉移性右下腹壓痛，多伴有腹瀉、高熱等，對患者身心健康造成嚴重影響。目前治療AA 以手術切除為主，可取得病變闌尾根治目的，但開腹手術創(chuàng)傷大，手術風險高，恢復較慢，且切口瘢痕較大影響患者滿意度。近年來隨著醫(yī)療水平提高，外科微創(chuàng)技術發(fā)展，腹腔鏡技術應用愈加廣泛，且以創(chuàng)傷小、預后效果好等優(yōu)勢，備受醫(yī)患青睞。相關研究顯示，腹腔鏡闌尾切除術(LA) 中對闌尾的操作方式不同，手術效果也存在差異?；诖?，本研究選取內黃縣中醫(yī)院收治的90 例AA 患者進行平行對照研究，旨在進一步分析腹壁吊線輔助TUSPLA 的臨床優(yōu)勢，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據手術方法不同將2019 年12 月至2021 年1 月于本院治療的90 例AA 患者分為試驗組、常規(guī)組，每組45 例。試驗組男22 例，女23 例；年齡18 ～49 歲，平均(25.49±3.25) 歲；體重指數(shù)(BMI)19 ～26 kg/m，平 均(22.57±1.35)kg/m； 病 程1 ～7 h， 平均(4.32±1.19)h；病理類型：壞疽型4 例，單純型22 例，化膿型19 例。常規(guī)組男25 例，女20 例；年齡19 ～50歲， 平 均(26.13±3.17) 歲；BMI 20 ～26 kg/m， 平均(23.07±1.23)kg/m；病程1 ～8 h，平均(4.61±1.35)h；病理類型：壞疽型5 例，單純型24 例，化膿型16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1) 患者均經腹部檢測CT，結合臨床癥狀，符合《診斷和管理關于嚴重的闌尾炎。歐洲內鏡外科學會共識；一致發(fā)展會議2015.》中AA 診斷標準；(2)符合手術指征；(3) 認知功能正常且無精神系統(tǒng)疾病者；(4) 心、肝、腎等臟器功能無障礙者；(5) 生命體征穩(wěn)定；(6) 無手術禁忌證；(7) 家屬簽署知情同意書。

排除標準：(1) 既往腹部手術史患者；(2) 生命體征不穩(wěn)定者；(3)確診為惡性腫瘤者；麻醉禁忌證患者；(4)血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；(5) 伴有腸套疊者；(6) 全身感染性疾??；(7) 術中轉開腹手術者。

1.3 方法

術前患者均完成血常規(guī)、凝血功能等相關檢測；由同等高年資醫(yī)師于無菌環(huán)境下實施操作。

常規(guī)組實施LA：患者取仰臥，實施全身麻醉，消毒鋪無菌巾；于臍下緣行切口，建立腹壓，置入腹腔鏡，探查腹腔鏡情況；分別于恥骨聯(lián)合上方、臍右側行5 mm、10 mm 切口，置入手術器械；上提闌尾系膜，以分段結扎法采用超聲刀切斷闌尾系膜，結扎闌尾根部，再次結扎切緣遠端，將闌尾切斷(距盲腸0.3 ～0.5 mm)；電凝殘端黏膜，于臍下緣切口取出切除闌尾；確認無活動出血，清理術區(qū)，關閉氣腹，逐層將切口縫合。

試驗組實施腹壁吊線輔助TUSPLA：患者取位、麻醉均同常規(guī)組；行1.5 cm 切口( 臍上緣)，建立氣 腹(12 mmHg)， 置 入1.0 cm Trocar 為 觀 察 孔，0.5 cm Trocar 為操作孔；以腹腔鏡探查闌尾與周圍組織粘連情況，改頭低腳高位，身體左傾；以套扎結套系闌尾并將結扎線放入腹腔；穿入帶針線經闌尾遠端，穿出腹壁，收緊結扎線懸吊闌尾；游離闌尾系膜至闌尾根部，將結扎闌尾根部的結扎線收緊，將闌尾切斷( 線上方0.5 cm)，電凝殘端，修整切斷闌尾斷面，確定無活動性出血，清理術區(qū)，清點操作儀器、紗布，關閉氣腹，逐層將切口縫合。兩組術后均接受抗感染處理。

1.4 觀察指標

(1)圍手術期指標：手術時間、胃腸功能恢復時間、臥床時間、住院時間、術中出血量。(2) 疼痛程度：采用視覺模擬量表(VAS) 評估術前及術后1 d、術后3 d患者疼痛程度，得分越低表示疼痛越輕。(3) 血管內皮功能：一氧化氮(NO)、內皮素(ET)。(4) 炎癥介質：白介素(IL-6、IL-8)、超敏C 反應蛋白(Hs-CRP)。(5)并發(fā)癥：腹腔膿腫、腸梗阻、瘢痕增生及切口感染等。

實驗室方法：采集患者術前及術后1 d、術后3 d 靜脈血4 mL，常溫靜止30 min( 凝固)，以半徑為8 cm，轉速為3 800 r/min 離心10 min 分離血清，-80℃冷藏待測，以分光光度法檢測NO 水平，試劑盒( 廣州萬孚公司)；以放射免疫法檢測ET，試劑盒(深圳子科公司)；以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測IL-6、IL-8、Hs-CRP 水平，試劑盒( 上海遠慕公司)。由本院同等高年資檢驗師按照試劑盒要求完成檢測。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間、術中出血量對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；試驗組胃腸功能恢復時間、臥床時間及住院時間較常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較(± s )

2.2 兩組各時間點VAS 評分比較

兩組術前VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；兩組術后1 d、術后3 d VAS 評分降低，且試驗組低于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計學意義(＜0.05)；同術后1 d 相比，術后3 d 兩組VAS 評分降低，差異無統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組各時間點VAS評分6比較(± s)單位：分

2.3 兩組各時間點血管內皮功能指標水平比較

兩組術前及術后1 d、術后3 d NO、ET 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；同術前對比，兩組術后1 d、術后3 d NO、ET 水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；同術后1 d 對比，兩組3 d NO、ET 水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組各時間點血管內皮功能指標水平比較(± s )

2.4 兩組各時間點炎癥介質水平比較

兩組術前、術后1 d 及術后3 d IL-6、IL-8、Hs-CRP 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；同術前對比，兩組術后1 d、術后3 d IL-6、IL-8、Hs-CRP 水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；同術后1 d 對比，術后3 d 兩組Hs-CRP、IL-6、IL-8 水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組各時間點炎癥介質水平比較(± s )

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率(8.89%) 與常規(guī)組(15.56%)對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

AA 多見于青少年，且發(fā)病機制較為復雜，多數(shù)學者認為與飲食習慣、感染、腸梗阻、結石等因素密切相關，其病情急，進展迅速，若未及時確診并實施有效治療，可導致休克、腹膜炎等急重癥發(fā)生，威脅患者生命安全。傳統(tǒng)開腹手術作為臨床治療AA 的經典治療方法，手術風險較高，可影響治療結局。

近年來隨著醫(yī)療技術發(fā)展，LA 也由四孔、三孔法發(fā)展至雙孔、單孔法，相較于傳統(tǒng)開腹術，手術風險更低，臨床應用廣泛。而TUSPLA 能減輕機體創(chuàng)傷，加以腹壁吊線輔助，避免器械相互干擾對臟器造成影響，有助于術后恢復。李凱研究也證實，腹壁吊線輔助TUSPLA 能降低手術風險，有助于改善治療結局。同與傳統(tǒng)三孔LA 相比，實施腹壁吊線輔助TUSPLA 具有以下優(yōu)勢：(1) 機體損傷較小，促進胃腸功能恢復，能加速切口愈合，能縮短下床及住院時間；(2)減少切口數(shù)量，避免組織過度分離，有助于緩解術后疼痛；(3) 切口集中于臍上緣褶皺處，瘢痕較為隱匿，美觀度好。本研究顯示，試驗組胃腸功能恢復時間、臥床時間及住院時間較常規(guī)組短，術后1 d、術后3 d VAS 評分較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，該結果提示腹壁吊線輔助TUSPLA 能優(yōu)化手術情況。有助于胃腸功能恢復，縮短恢復進程。

手術創(chuàng)傷、機體應激、感染均能刺激中性粒細胞、內皮細胞表達，促使血管內皮功能因子釋放，損傷血管內皮功能。NO、ET 作為血管內皮舒張和收縮調節(jié)因子，能調節(jié)機體內鹽、水穩(wěn)態(tài)，可興奮交感神經。相關研究顯示，NO、ET 作為反映血管內皮功能的敏感性指標，其水平與血管內皮功能呈正相關。手術創(chuàng)傷可誘導免疫應答激活，進而刺激Hs-CRP、IL-6、IL-8 等炎癥介質釋放，從而發(fā)揮多種生物學效應。因此，血液中IL-6、IL-8、Hs-CRP 水平能間接反映機體創(chuàng)傷程度、病情轉歸及預后恢復情況。為進一步探究腹壁吊線輔助TUSPLA 對機體炎癥反應及血管內皮功能的影響，本研究進行多時間點檢測，并與LA 對比，結果顯示，術后1 d 兩組IL-6、IL-8、Hs-CR 升高，NO、ET 水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，術后3 d 兩組IL-6、IL-8、Hs-CR 較術后1 d 降低，NO、ET 水平術后1 d 升高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，結果證實兩種術式均能誘發(fā)機體炎癥反應及對血管內皮功能造成損傷，且隨著病情轉歸逐漸恢復正常。但兩組間IL-6、IL-8、Hs-CR、NO、ET 水平間，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，可能與多種器械置于一孔實施手術，難度較大，且醫(yī)師操作不熟練有關。本研究還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，可見兩種手術方式均有較好的安全性。由于腹壁吊線輔助TUSPLA 操作難度較高，術中應注意：根據情況調整套管深度，避免操作器械沖突，組織粘連嚴重難分離患者增加操作孔，確保手術順利實施。

綜上所述，與LA 相比，腹壁吊線輔助TUSPLA 能優(yōu)化手術情況，有助于緩解術后疼痛，促進胃腸功能恢復，加速恢復進程，且隨著術式完善，醫(yī)師操作技術嫻熟，TUSPLA 適應范圍逐漸擴大，優(yōu)勢將進一步彰顯。