王智偉

(河南省禹州市第二人民醫(yī)院 麻醉科,河南 許昌 461670)

結腸癌在臨床中屬于常見消化道惡性腫瘤，其病灶部位多在直腸與結腸交界部位，在臨床中叫做結直腸癌。多發(fā)于中老年人群，主要與患者不良飲食、遺傳等因素相關，該疾病病死率相較高，隨著疾病不斷進展，可累及多個臟器，同時對相關組織造成損傷，臨床癥狀主要有患者消化不良、腹脹、黏液便等，致死率明顯升高。臨床對該疾病的檢測主要通過血常規(guī)、大便常規(guī)檢測完成，因該疾病有較高的轉移風險，若不及時治療，可嚴重危及患者生命安全。臨床治療主要以手術為主，通過結腸癌根治術具有較好的治療效果，但因患者年齡偏高，機體機能逐漸衰退，對藥物分解能力降低，因此手術前需正確選擇麻醉方式，對改善預后至關重要。本文對河南省禹州市第二人民醫(yī)院收治的98 例老年結腸癌根治術患者分組探究硬膜外復合靜脈全麻的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院從2016 年6 月至2020 年6 月收治的98例結腸癌根治術患者為研究對象，根據隨機數(shù)字分組方法分為對照組與觀察組，各49 例。對照組男25 例，女24 例；年齡68 ～73 歲，平均(70.15±1.21)歲；病程1 ～3年，平均(2.54±0.02) 年。觀察組男26 例，女23 例；年齡67 ～74 歲，平均(70.20±1.13)歲；病程1 ～3 年，平均(2.01±0.01) 年。兩組患者基礎資料，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。

納入標準：(1) 符合《結直腸癌診療規(guī)范(2015 年版)》中結腸癌有關診斷標準；(2) 均出現(xiàn)腹部疼痛、腹瀉、便秘等癥狀；(3)年齡均＞60 歲；(4)均經病理學、結腸鏡檢測確診為結腸癌疾?。?5) 早期單發(fā)病灶結腸癌；(6)病歷資料均完善；(7)均自愿簽署知情同意書。

排除標準：(1) 長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物患者；(2)神經功能障礙疾病患者；(3) 患有精神分裂癥患者；(4)伴有內分泌系統(tǒng)疾?。?5) 患有其他惡性腫瘤疾病患者；(6) 免疫系統(tǒng)疾病患者；(7) 合并肺部感染、肺部手術史；(8) 中途退出患者。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方法

對照組給予靜脈全身麻醉，靜脈注射咪唑安定，0.2 mg/kg；維庫溴銨( 廠家：成都天臺山制藥有限公司生產，國藥準字H20063411，規(guī)格：4 mg) 治療，0.15 mg/kg；瑞芬太尼( 生產企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030197，1 μg/kg)，全麻誘導，氣管插管，術中以靜脈泵注維庫溴銨0.1 μg/kg·min；瑞芬太尼0.1 μg/kg·min，3% 七氟醚持續(xù)吸入進行麻醉維持。呼吸頻率維持在14 次/min。術后根據患者血壓、心率調節(jié)七氟醚濃度，手術結束前10 min 停止泵入麻醉。

首先對觀察組患者進行硬膜外穿刺，期間患者取左側臥位，上腹與下腹部手術穿刺間隙分別為T、T，將硬膜外導管置入頭側部位，注射2% 利多卡因3 ～5 mL，并對平面進行測定，其中藥物注射后與平面測定時間間隔為5 min，并繼續(xù)注射1% 利多卡因；患者在全身麻醉前，需對平面有效控制，其控制水平不應高于T，定時進行硬膜外追加1% 利多卡因6 ～8 mL，每次追加的間隔時間為40 ～50 min。全靜脈靶控輸注技術可做到全麻誘導與維持，氣管插管，控制丙泊酚與瑞芬太尼血漿靶濃度，分別為2.5 ～3.5 μg/mL、3 ～5 ng/mL，同時有患者肌肉松弛狀況判斷使用羅庫溴銨藥物劑量。術后，停止安全藥物泵入，患者度過麻醉期后恢復自主呼吸，給予新斯的明拮抗；氣管導管拔除前需確保患者機體各項指標平穩(wěn)，如血氧飽和度應＞92%，潮氣量與呼吸頻率穩(wěn)定。若患者在手術期間出現(xiàn)血壓降低，可通過靜脈給予麻黃堿5 ～10 mg，并對麻醉深度合理調整，對容量有效補充，根據具體情況可重復給藥；若患者手術期間出現(xiàn)血壓升高，可給予烏拉地爾10 ～25 mg，同時對麻醉深度有效調整。若患者手術期間出現(xiàn)心率降低( ＜50 次/ 分)，可靜脈給予阿托品0.25 mg，根據具體情況可重復給藥；若患者手術期間出現(xiàn)心率升高(＞100 次/ 分)，可靜脈給予艾司洛爾10 mg，根據患者具體情況可重復給藥。手術前半小時對患者通過靜脈通道給予舒芬太尼0.1 μg/kg，以此避免麻醉后產生劇烈疼痛。

1.2.2 術中補液

患者在手術期間輸注的液體主要以琥珀酰明膠與乳酸鈉林格液為主，在對兩組患者麻醉前均進行了補液，分別給予300 ～500 mL；根據手術情況及循環(huán)情況對液體補充速度適當調節(jié)，在此期間需保持一定尿量1 mL/(kg·h)。

1.2.3 氣腹壓力與輔助切口

在手術中需對氣腹壓進行設定，其參數(shù)值為12 mmHg，在臍下右側旁正中是切口位置，該切口是右半結腸輔助切口；臍下左側旁正中是左半結腸切口位置，其切口長度在4 ～5 cm。

1.3 觀察指標

(1) 分析兩組最大通氣量/ 一秒用力呼氣量比值(MVV/FEV1)、最大通氣量- 每分鐘通氣量(MVVVE)/FEV1 指標。(2) 分析兩組手術時間、術中出血量、平均動脈壓、平均心率。(3) 分析兩組腹痛、便秘、骶骨疼痛臨床癥狀發(fā)生率。(4) 對患者在麻醉前后30 min 抽取5 mL 空腹靜脈血，離心后取上清液進行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法對腫瘤壞死因子(TNF-α)、C 反應蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT) 指標實時測定、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FBG)、凝血酶原時間(PT)。(5) 采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE) 評估患者神經功能，于評估當天發(fā)放調查表，患者獨立完成，評估內容主要有注意力、定向力、計算力、語言復數(shù)與理解能力等項目，總分值為30 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組肺功能指標比較

麻醉前兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；麻醉后，觀察組與對照組肺功能均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；觀察組肺功能指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能指標比較(± s )

2.2 兩組手術指標比較

麻醉后，兩組手術時間、術中出血量、平均動脈壓等指標對比發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標比較(± s )

2.3 兩組臨床癥狀發(fā)生率比較

麻醉后，觀察組臨床癥狀發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床癥狀發(fā)生率比較(± s)單位：分

2.4 兩組炎癥反應水平比較

麻醉前兩組炎癥反應水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；麻醉后，觀察組與對照組炎癥反應水平均高于麻醉前，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；觀察組炎癥反應水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥反應水平比較(± s )

2.5 兩組凝血功能指標比較

麻醉前，兩組凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；麻醉后，觀察組與對照組PT、APTT、TT 指標均高于麻醉前，F(xiàn)BG 指標低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；觀察組PT、APTT、TT 指標高于對照組，且FBG 指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組凝血功能指標比較(± s)

2.6 兩組MMSE 量表評分比較

麻醉前兩組MMSE 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；麻醉后，觀察組與對照組MMSE 量表評分均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；觀察組MMSE 量表評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表6。

表6 兩組MMSE量表評分比較(± s)單位：分

3 討 論

在對老年結腸癌根治術患者行腹腔鏡手術期間，需進行人工二氧化碳氣腹，易改變血液流變學。人體正常腹腔靜脈壓為5 mmHg，若患者機體腹內壓低于正常值，可對生理狀況產生輕微影響；若腹內壓處于升高狀態(tài)，可增加腹腔內臟器壓力，中心靜脈通過血液回流，使回心血流量增加，且導致心臟前負荷增加，致使血壓持續(xù)上升。隨著腹內壓升至20 mmHg 時，可減少下腔靜脈與臟器血流，使血壓減低。隨著腹內壓升高，平均氣道壓也隨之升高，降低左室每搏輸出量。周圍血管阻力還會受到二氧化碳氣腹的影響，在氣腹建立期間，可升高腹內壓，使腹腔大血管與臟器壓力增加，促使增強外周血管阻力。神經內分泌也會對周圍血管阻力產生影響，因氣腹期間可使血管加壓素升高，與此同時外周血管阻力也出現(xiàn)升高。

隨著老年患者血管彈性降低，血管壁硬化，且機體應激反應易刺激α 腎上腺素能受體活性，致使血壓升高。由此可見在進行氣腹時，心臟負荷增加，促使下腔靜脈回流，同時使心肌氧耗量增加。研究表明，手術期間，患者血壓升高時極易誘發(fā)心血管疾病風險，影響預后。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對患者給予全麻，僅可抑制下丘腦至大腦皮層投射系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)，很難使交感神經地級中樞傳導阻斷，導致去甲腎上腺素分泌量增加。 腹腔鏡手術是治療該疾病的首選術式，較傳統(tǒng)手術方式具有較高的安全性，且對患者機體創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，療效顯著。但是，由于手術是一種應激源，對機體依然有一定的創(chuàng)傷，極易使血液粘稠度增高，增加術后深靜脈血栓風險。因此，對患者手術期間需給予有效的麻醉方式，因多數(shù)患者對麻醉藥物敏感性增高，同時對藥物分解能力減退，嚴重者出現(xiàn)認知功能障礙，對患者生活質量造成嚴重影響，因此需在手術期間根據患者疾病情況與手術情況選擇有效的麻醉方式。

硬膜外復合靜脈全麻較傳統(tǒng)全麻相比，可有效減輕對中樞神經系統(tǒng)造成的影響，對交感神經節(jié)前纖維產生阻滯作用，改善心肌代謝。此種麻醉方式采用了多種短效麻醉藥物，較靜脈全麻相比優(yōu)勢明顯，如代謝快、起效快、易控制等，同時可有效減少并發(fā)癥，術后對肺功能的影響較小，是臨床常用的麻醉方式。本研究結果顯示：麻醉后，且手術指標所用時間較對照組更少，且臨床癥狀發(fā)生率顯著低于對照組，表明硬膜外復合靜脈全麻對肺功能影響較小，減少手術時間及出血量，縮短肛門排氣時間、進食時間，加快機體恢復。提示復合麻醉不會增加患者麻醉風險，并且復合麻醉可縮短患者的機體恢復時間。同時，對患者肺功能影響較小，表明此種麻醉方式可對肺功能有效保護，有利于改善預后。究其原因，可能是復合麻醉可減少藥物用量，縮短蘇醒時間，有利于患者自主呼吸，減少對肺功能的影響。由于TNF-α、PCT、CRP 指標與炎癥反應密切相關，機體在發(fā)生炎癥反應時，以上三種指標值均有不同程度的改變。其中，TNF-α 指標可觸發(fā)炎癥反應，可在炎癥反映早期出現(xiàn)變化，進入急性期后極易增加相蛋白CRP 分泌量。PCT 指標是一種糖蛋白，其分泌主要是有胰腺、肝臟及肺等器官完成分泌。在正常機體中，該指標含量相對較低，隨著機體出現(xiàn)早期炎癥反應，同時其他炎癥因子的相互作用，極易導致該指標水平升高?；颊卟捎檬中g治療期間，因建立氣腹與相關操作，可使炎癥因子釋放，促使外源性凝血機制被激活，以此可增加血小板聚集量，在此期間血液產生高凝狀態(tài)，導致術后出血風險降低。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組炎癥反應指標更低，提示硬膜外麻醉可顯著緩解術后炎癥反映。PT、APTT、TT、FBG是機體中重要的凝血時間指標，手術期間患者血液極易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加血液凝固力，使PT、APTT、TT 縮短。FBG 指標是一種纖維蛋白原，可聚集血小板，導致血液黏滯度增加，可凸顯出凝血功能。本研究結果顯示，觀察組PT、APTT、TT 指標高于對照組，且FBG 指標低于對照組，表明硬膜外麻醉對改善凝血功能發(fā)揮重要作用。MMSE 量表可對患者認知功能有較好的評估，是一種普適性量表，可避免情緒與神志異常干擾，具有較高的可信度，同時在評估期間操作相對簡單，臨床實用性高，能夠確保研究結果的可靠性和準確性。研究結果還顯示，麻醉后，觀察組MMSE 量表評分高于對照組，提示本研究麻醉方式，可能是因對患者采取硬膜外麻醉可對脊神經根產生較好的阻滯作用，以此使有害刺激信號的傳遞得到控制，對腦部組織有較好的保護作用，可對患者認知功能的影響降至最低。

綜上所述，硬膜外復合全身麻醉對老年結腸癌根治術患者的麻醉效果好，可保護患者肺功能，減少手術出血量，縮短手術時間，加快機體康復，臨床應用效果顯著。