牟素花

(安陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 安陽 455100)

急性大面積腦梗死在急診科是一種常見心腦血管疾病，其病因為頸內(nèi)動脈或是大腦中動脈主干粥樣硬化及血栓形成，導致動脈大面積閉塞，進而形成急性大面積腦梗死；該類缺血性腦卒中，具有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率，多發(fā)于中老年人。由于該疾病存在發(fā)病急、進展快及病情嚴重等特點，一旦病發(fā)，患者若未得到及時有效救治，會嚴重危害其生命安全。急性大面積腦梗死發(fā)生后，可導致腦細胞損傷、壞死，導致腦水腫，進一步壓迫神經(jīng)，可引發(fā)腦組織進一步損傷，需盡早實施脫水、利尿治療。呋塞米是脫水、利尿治療的常用藥物，為治療水腫性疾病首選藥物，可有效糾正腦梗死發(fā)病后引起的腦水腫，減輕腦組織損傷，但該藥物無法有效保護和改善患者腦神經(jīng)功能，需進一步優(yōu)化改進治療方案，聯(lián)合其他治療方法，進一步提升治療效果。局部亞低溫是一種降低顱腦溫度的低溫療法，可有效減少腦細胞缺氧耐受能力，拯救瀕死腦細胞，改善腦神經(jīng)功能，減輕腦缺血損害，并具有較好的耐受性和安全性。近年來，該療法在急性腦梗死治療中應用較多，因此受到了國內(nèi)外相關(guān)學者們的關(guān)注。本研究選擇2018 年9 月至2020 年9 月安陽市人民醫(yī)院收治93 例患急性大面積腦梗死患者的臨床資料分析，旨在探明局部亞低溫聯(lián)合呋塞米治療急性大面積腦梗死的臨床效果、神經(jīng)功能及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到醫(yī)學倫理會同意，選擇安陽市人民醫(yī)院2018 年9 月至2020 年9 月收治93 例患急性大面積腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為兩組。對照組46 例，其中男25 例，女21 例；年齡46 ～80 歲，平均年齡(65.43±9.25) 歲；發(fā)病時間6 ～48 h，平均為(19.33±3.07)h。研究組47 例，其中男27 例，女20 例；年齡47 ～79 歲，平均年齡(64.76±9.11) 歲；發(fā)病時間6 ～48 h，平均為(19.13±3.17)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)顱腦影像學檢查，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》急性大面積腦梗死診斷標準；頭顱CT、MRI 等影像學檢查資料完善；患者年齡均為45 ～80 歲，發(fā)病至入院時間為6 ～48 h；屬于首次發(fā)病者；入院時存在嘔吐、頭痛、失語及不同程度意識障礙等臨床表現(xiàn)；首發(fā)的腦梗死患者；入院前無用藥史；患者或家屬均簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

排除標準：發(fā)病時間未明確；合并心力衰竭、多臟器功能衰竭或肝腎功能障礙；凝血功能或血小板功能障礙；心理精神疾病者；治療依從性較差者；嚴重貧血者或營養(yǎng)不良者；發(fā)病前存在認知、運動能力等神經(jīng)功能障礙者等。

1.3 方法

兩組均給予吸痰、降壓、調(diào)脂、血壓監(jiān)測、營養(yǎng)支持和病情監(jiān)測等基礎(chǔ)治療。

對照組給予呋塞米( 天津金輝藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020527 2 mL∶20 mg*10 支) 治療，靜脈推注，20 mg/ 次，每6 h 注射1 次，治療7 d 后則調(diào)整成每8 h注射1 次，并根據(jù)患者病情實際情況逐漸減量，需持續(xù)治療14 d。

研究組在呋塞米治療基礎(chǔ)上加用局部亞低溫治療，使用雙控顱腦降溫儀器(SDL-V 型)，頭盔內(nèi)部放置導冷枕，將襯套戴入患者的頭部，然后指導其頭部放入頭盔內(nèi)，確保頭盔與低溫治療儀在同一個水平線，冰帽溫度-2 ～4℃，而病灶患側(cè)的鼓膜溫度為33 ～35℃，連續(xù)亞低溫治療48 ～72 h，然后使用緩慢升溫的方式進行，復溫速度每1 ～2 d 需恢復1℃，而每小時不可超過0.1℃，連續(xù)干預5 ～7 d。

1.4 觀察指標和評定標準

1.4.1 神經(jīng)功能缺損及臨床療效評估

根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組神經(jīng)功能缺損情況. 評分范圍為0 ～42 分，分數(shù)越高，神經(jīng)受損越嚴重，分數(shù)越低神經(jīng)功能缺損情況越輕，根據(jù)治療前后NIHSS 變化，評估患者臨床療效顯效:較治療前，50% ≤神經(jīng)功能缺損評分減少≤89%；有效，較治療前，18% ≤神經(jīng)功能缺損評分減少≤49%；無效，死亡者，較治療前，神經(jīng)功能缺損評分增加或減少≤17 者%，治療有效率=( 總例數(shù)- 無效例數(shù))/ 總例數(shù)×100.0%。

1.4.2 日常生活能力評估

通過Barthel 指數(shù)表0 ～100 分，對兩組生活能力評估，分值愈高則生活能力愈好；統(tǒng)計兩組患者治療前后評分變化。

1.4.3 神經(jīng)功能恢復狀態(tài)評估

采用改良Rankin 評分量表(mRS 評分) 評估患者神經(jīng)功能恢復狀態(tài)，評分為0 ～6 分，0 ～1 分為完全無癥狀，評分越高則殘障越嚴重，6 分為死亡，評分與患者神經(jīng)功能恢復狀態(tài)及預后呈負相關(guān)性，統(tǒng)計兩組患者入院時、出院時mRS 評分，并對患者隨訪6 個月，觀察其治療后3 個月和6 個月評分變化。

1.4.4 不良反應監(jiān)測

對比兩組患者安全性( 不良反應發(fā)生) 情況，監(jiān)測患者是否出現(xiàn)低鉀、低鈉及休克等不良反應；血清鈉、血清鉀檢測：抽取患者靜脈血液5 mL，通過全自動分析儀檢測患者血鈉/鉀水平，低血鈉標準為：＜135 mmol/L；低血鉀標準為：＜3.5 mmol/L；休克診斷標準：意識障礙、脈搏細速每分鐘超過100 次或無法觸之、收縮壓＜10.7千帕和脈壓差＜2.7 千帕。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床效果比較

研究組治療有效率(95.74%)高于對照組(82.60%)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后NlHSS 評分和Barthel 評分比較

NIHSS 評分監(jiān)測顯示，兩組治療前評分顯著低于治療后(＜0.01)；Barthel 評分評分監(jiān)測顯示，兩組治療前評分顯著低于治療后(＜0.01)。研究組患者治療后NIHSS 分比對照組低(＜0.01)；研究組患者治療后Barthel 分比對照組高(＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后NlHSS評分和Barthel評分比較(± s)單位：分

2.3 兩組治療前后神經(jīng)功能狀態(tài)mRS 評分比較

研究組和對照組患者出院時、治療后3 個月、治療后6 個月神經(jīng)功能狀態(tài)mRS 評分均顯著低于入院時(＜0.05)；研究組患者出院時、治療后3 個月、治療后6 個月神經(jīng)功能狀態(tài)mRS 評分均顯著低于對照組(＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能狀態(tài)mRS評分比較(±s)

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較

研究組低鉀(8.70%)、低鈉(8.70%)及休克(2.17%)等不良反應發(fā)生率均低于對照組(2.12%、2.12%、0.00%)，但是差異無統(tǒng)計學意義；研究組不良反應發(fā)生率(4.25%) 比對照組(19.57%) 低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

目前，臨床治療急性大面積腦梗死方法較多，如藥物治療和手術(shù)治療，但多數(shù)患者年齡較大，接受手術(shù)治療風險高，因此多以藥物治療為主?；颊咝枇⒓磳嵤┙祲?、利尿、脫水等治療，抵抗急性大面積腦梗死后引發(fā)的嚴重腦水腫，避免引發(fā)繼發(fā)性損傷；此外，應根據(jù)患者臨床癥狀給予吸痰、調(diào)脂、血壓監(jiān)測、營養(yǎng)支持等治療，改善患者臨床癥狀，積極控制患者病情。但是，急性大面積腦梗死患者病情危重，神經(jīng)損傷較為嚴重，相關(guān)文獻研究表示，臨床僅靠藥物治療效果不佳，需與其他治療方法聯(lián)合使用。為探討局部亞低溫聯(lián)合呋塞米治療急性大面積腦梗死臨床效果、神經(jīng)功能及安全性研究，本研究選擇收治的急性大面積腦梗死患者93 例臨床資料予以分析。

本研究結(jié)果顯示：研究組患者NIHSS 評分低于對照組，可知呋塞米治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合局部亞低溫治療，可有效改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，有效改善了其臨床癥狀，有助于患者預后改善，對于急性大面積腦梗死治療效果更佳。同時，本次研究對急性大面積腦梗死治療效果進一步監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，研究組治療有效率率93.61% 顯著高于對照組82.60%，結(jié)果與戴崇亮等研究結(jié)果相符。表明局部亞低溫與呋塞米聯(lián)合治療急性大面積腦梗死，不僅可改善患者生活質(zhì)量及神經(jīng)功能，而且還可提高治療效果，治療效果更為顯著。分析原因為：呋塞米在臨床上是一種常用高效的利尿藥，主要作用腎小管髓襻升支粗段中，可對Na、Cl及K的吸收進行有效抑制，可阻礙腎小管對于氯化鈉重吸收，能夠促使水鈉排泄，從而發(fā)揮其利尿作用。此外，該藥物不僅能阻礙Na進入到腦組織，使腦脊液的生成率降低，還能有效降低顱內(nèi)壓，進而改善患者腦水腫等癥狀。有相關(guān)研究顯示，患者一旦大量使用呋塞米，易出現(xiàn)低鈉、腹瀉、低鉀等一系列不良反應，會嚴重降低治療效果，因此，臨床需根據(jù)患者病情實際情況適量調(diào)整藥物治療。

近些年，臨床在急性大面積腦梗死中逐漸使用局部亞低溫治療，該治療屬于腦保護方式，病灶側(cè)鼓膜的溫度以33 ～35℃最為合適，其主要機制為亞低溫，通過亞低溫可使腦代謝率明顯減緩，有助于延緩三磷酸腺苷耗竭，減少腦組織的酸性產(chǎn)物堆積，使組織的酸中毒現(xiàn)象得到調(diào)節(jié)，同時，局部亞低溫能使患者的顱內(nèi)壓降低，使腦水腫現(xiàn)象改善，可有效減輕局部炎癥反應和應激氧化反應，減輕腦水腫，保護瀕死的神經(jīng)細胞，促進其功能恢復，進而改善神經(jīng)功能，并促進神經(jīng)功能修復，對于患者預后改善較為有利。急性大面積腦梗死患者的神經(jīng)功能受損，可導致患者出現(xiàn)運動功能障礙、認知功能障礙、感覺能力降低等神經(jīng)功能障礙，同時神經(jīng)功能損傷可導致情感障礙，引發(fā)患者出現(xiàn)重性精神病患，而局部亞低溫治療可有效改善患者神經(jīng)功能缺損，有利于患者生活質(zhì)量的改善。

本次研究對比分析了急性大面積腦梗死的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)研究組Barthel 評分高于對照組(＜0.05)，可知聯(lián)合局部亞低溫治療可有效提升急性大面積腦梗死生活質(zhì)量，預后改善效果，較單純呋塞米治療者更佳。局部亞低溫治療是一種物理性治療措施，其不良反應相對較少，安全性較高，但是其聯(lián)合呋塞米治療的安全性有待明確。此研究結(jié)果表明，研究組低鉀(8.70%)、低鈉(8.70%) 及休克(2.17%) 等不良反應發(fā)生率均低于對照組(2.12%、2.12%、0.00%)，但是差異無統(tǒng)計學意義；進而證實患者使用局部亞低溫治療后，不良反應反應未明顯增加，與單純呋塞米治療相比，不但未增加不良反應，反而降低了各類不良反應風險，該聯(lián)合方案不良反應較少，具臨床安全性。急性大面積腦梗死后可引發(fā)嚴重的腦水腫，若不及時采取控制行為可導致腦組織進一步損傷，擴大梗死面積，因而需盡快實施降壓治療，以改善腦水腫。

腦梗死要慎用降壓藥，其主要原因為，過度使用降壓藥、血壓降幅度過大，可加重腦缺血，呋塞米是一種利尿劑，降壓和改善腦水腫效果較好，但是腎功能異常者，需禁用；呋塞米聯(lián)合局部亞低溫治療，通過雙控顱腦降溫儀器及導冷枕，降低患者的頭部問題，確保神經(jīng)細胞溫度降低，可進一步保護患者神經(jīng)細胞，即可降低顱內(nèi)壓，又可為患者神經(jīng)細胞創(chuàng)造恢復的機會，兩者協(xié)同作用可為神經(jīng)功能保護與改善創(chuàng)造良好的條件，臨床應用價值較高，值得借鑒。

本次研究對兩組患者預后神經(jīng)功能狀態(tài)隨訪監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，研究組和對照組患者出院時、治療后3 個月、治療后6 個月神經(jīng)功能狀態(tài)mRS 評分均顯著低于入院時(＜0.05)；研究組患者出院時、治療后3 個月、治療后6 個月神經(jīng)功能狀態(tài)mRS 評分均顯著低于對照組(＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義，可知局部亞低溫和呋塞米聯(lián)合治療，可有效改善患者神經(jīng)功能，減輕患者神經(jīng)功能障礙，有效提升了患者神經(jīng)功能康復水平，與單純呋塞米治療者相比，患者預后神經(jīng)功能狀態(tài)更佳，有效降低了不良預后及致殘風險，臨床應用效果良好。

本次研究樣本量相對較小，且存在外部環(huán)境和樣本例數(shù)等多種因素影響，兩組臨床依從性需待臨床研究與補充，并需進一步完善長期的追蹤調(diào)查，進一步明確局部亞低溫和呋塞米聯(lián)合治療的遠期臨床療效，為該類患者預后診療與評估提供可靠的參考資料。

綜上所述，臨床將局部亞低溫和呋塞米應用于急性大面積腦梗死患者，可有效改善患者生活能力及神經(jīng)功能，不良反應發(fā)生率低，安全性較高，能進一步提升治療效果，改善患者預后神經(jīng)功能狀態(tài)，臨床應用價值較高，值得借鑒。