鮑佳亮，趙研君

(宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471600)

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科一類比較常見的疾病，多是腦組織供血量不足所致的缺血與缺氧壞死，引起認(rèn)知功能障礙與失語(yǔ)等，有著較高的致殘和致死率。據(jù)有關(guān)資料顯示，每年國(guó)內(nèi)新出現(xiàn)的腦梗死患者在100/10 萬(wàn)人，且疾病治療后的復(fù)發(fā)率較高，會(huì)嚴(yán)重影響其身體健康和生活質(zhì)量。伴隨急性腦梗死有關(guān)研究積極開展，臨床發(fā)現(xiàn)盡早溶栓能疏通阻塞血管以恢復(fù)腦內(nèi)血流灌注，加快患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。尿激酶是第一代的溶栓藥物，除能將血栓內(nèi)纖溶酶激活，還能激活血液循環(huán)內(nèi)纖溶酶原，加快血栓溶解，使血液循環(huán)內(nèi)凝血因子降解，從而起到防止溶栓之后再次梗死的效果，然而該藥在溶栓期間易引起全身系統(tǒng)出血，安全性不佳，且部分患者使用該藥溶栓后神經(jīng)功能無(wú)顯著改善。阿替普酶是重組組織型纖溶酶原有關(guān)激活劑，靜滴該藥后能使血液內(nèi)纖維蛋白有關(guān)溶酶源轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，對(duì)血栓發(fā)揮良好的溶解作用，將阻塞血管疏通，使梗死位置的血液循環(huán)恢復(fù)到正常狀態(tài)，起到良好的治療效果，當(dāng)前已被應(yīng)用到急性心梗、急性腦梗死等心腦血管病的治療中。本文現(xiàn)對(duì)宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的急性腦梗死總共78 例中老年患者的臨床資料開展回顧性分析，探討阿替普酶和尿激酶初始溶栓對(duì)該類患者的療效，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年3 月至2021 年11 月本院收治共78 例急性腦梗死中老年患者的臨床資料，依據(jù)不同治療方式分成對(duì)照組、觀察組，各39 例。對(duì)照組男25 例，女14 例；年齡45 ～75 歲，均值為(60.98±5.24) 歲；發(fā)病到就診時(shí)間在0.5 ～4 h，均值為(2.98±0.54)h；梗死位置：基底節(jié)區(qū)12 例，小腦4 例，顳葉4 例，額葉5 例，枕葉7 例，多個(gè)部位7 例；22 例存在吸煙史，17例無(wú)吸煙史。觀察組男26 例，女13 例；年齡45 ～75 歲，均值為(60.95±5.32)歲；發(fā)病到就診時(shí)間在0.5 ～4.5 h，均值為(2.95±0.62)h；梗死位置：基底節(jié)區(qū)11 例，小腦5 例，顳葉3 例，額葉4 例，枕葉8 例，多個(gè)部位8 例；21 例存在吸煙史，18 例無(wú)吸煙史。兩組年齡、性別、梗死位置、發(fā)病到就診時(shí)間、吸煙史等資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，數(shù)據(jù)之間可比對(duì)分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，同時(shí)取得患者或家屬知情及同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》當(dāng)中有關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性起病，伴局灶性神經(jīng)功能缺損，單側(cè)肢體麻木和無(wú)力；單側(cè)面部存在麻木感，兩眼往一側(cè)凝視；伴口齒不清或者溝通障礙；單側(cè)視力模糊或眩暈，能存在頭痛和嘔吐癥狀；開展CT、MRI 等影像學(xué)檢查明確診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 年齡在45 ～75 歲；(3) 發(fā)病時(shí)間未超過(guò)4.5 h；(4) 無(wú)早期面積較大的腦梗；(5) 意識(shí)清楚，能配合治療；(6) 以往未發(fā)生過(guò)腦出血；(7) 近期未使用過(guò)激素藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 凝血功能存在障礙者；(2) 肝腎心等臟器存在嚴(yán)重疾病者；(3) 過(guò)敏體質(zhì)者；(4) 入組前3個(gè)月開展過(guò)其他的外科手術(shù)者；(5)無(wú)完整臨床資料者。

1.2 方法

兩組入院以后均維持在絕對(duì)臥床休息狀態(tài)，做好其24 h 生命體征監(jiān)測(cè)，并開展吸氧、營(yíng)養(yǎng)腦部神經(jīng)和降低顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)治療，結(jié)合患者的實(shí)際情況加以降糖、降脂和降壓等對(duì)癥治療。

對(duì)照組經(jīng)尿激酶開展初始溶栓，選擇注射用尿激酶( 廠家：武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：10 萬(wàn)U/ 瓶；國(guó)藥準(zhǔn)字：H42021792)150 萬(wàn)U 溶解到0.9%氯化鈉溶液總共100 mL 內(nèi)，控制在30 min 內(nèi)給患者靜滴完畢，每周開展1 次治療，1 周代表1 個(gè)療程，總共治療2 個(gè)療程，即2 周。

觀察組經(jīng)阿替普酶開展初始溶栓，選擇注射用阿替普酶( 廠家：德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司；規(guī)格：50 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字：S20160055)，結(jié)合0.9 mg/kg 劑量用藥，先在10 s 內(nèi)靜脈推注10%劑量藥物，若注射期間患者無(wú)異常能繼續(xù)將剩余90%藥物溶解到0.9%氯化鈉溶液100 mL 內(nèi)，控制在1 h 中靜滴完畢，每周開展1 次治療，1 周代表1 個(gè)療程，總共治療2 個(gè)療程，即2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

有效率：分別在兩組結(jié)束2 周治療評(píng)估兩組療效，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 得分和治療相比降低＞90%，病殘程度是0 級(jí)劃分到治愈；NIHSS 得分和治療相比降低46% ～90%，病殘程度是1 ～3 級(jí)劃分到顯效；NIHSS 得分和治療相比降低18% ～45%劃分到好轉(zhuǎn)；NIHSS 得分下降在18%以下或升高劃分到無(wú)效。統(tǒng)計(jì)兩組治愈、顯效及好轉(zhuǎn)比例即為有效率。

神經(jīng)功能：分別在治療前和結(jié)束2 周治療后對(duì)兩組的NIHSS 得分開展評(píng)估，得分范圍在0 ～42 分，得分越高，即神經(jīng)功能存在越嚴(yán)重?fù)p傷。

生活質(zhì)量：分別在治療前和結(jié)束2 周治療后對(duì)兩組的Barthel 指數(shù)(BI) 開展評(píng)分得分范圍在0 ～100 分，得分越高，即生活質(zhì)量越佳。

凝血功能：分別在治療前和結(jié)束2 周治療后抽取兩組空腹靜脈血液總共5 mL，通過(guò)3 000 r/min 速度開展10 min 離心處理后選取血清待測(cè)，后經(jīng)日本Sysmex CA510 全自動(dòng)式血凝分析設(shè)備對(duì)凝血酶時(shí) 間(TT)[ 基 線 水 平：11 ～113 s]、 凝 血 酶 原 時(shí)間(PT)[ 基線水平：12 ～14 s]、活化部分的凝血活酶時(shí)間(APTT)[ 基線水平：32 ～43 s] 及纖維蛋白原(FIB)[ 基線水平：2 ～4 g/L] 水平開展檢測(cè)。

并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間顱內(nèi)出血、消化道出血、蛛網(wǎng)膜下腔位置出血等并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組有效率比較

觀察組的有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組有效率比較[n(%)]

2.2 兩組神經(jīng)功能和生活質(zhì)量得分比較

治療前，兩組神經(jīng)功能和生活質(zhì)量得分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療后，兩組神經(jīng)功能得分均較低于治療前，生活質(zhì)量得分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且觀察組神經(jīng)功能得分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能和生活質(zhì)量得分比較(± s)單位：分

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

治療前，兩組TT、PT、APTT 水平均在基線水平以下，F(xiàn)IB 均在基線水平以上；兩組治療前的TT、PT、APTT、FIB 等凝血功能指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療后，兩組TT、PT、APTT 水平均高于治療前，F(xiàn)IB 水平均較低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且觀察組TT、PT、APTT 水平長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較(± s )

2.4 兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較

觀察組顱內(nèi)出血、消化道出血、蛛網(wǎng)膜下腔位置出血等并發(fā)癥出現(xiàn)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較[n(%)]

3 討 論

急性腦梗死是臨床一類急危重癥，在中老年人群中較為多見，患者多起病急，且病情進(jìn)展速度快，致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率均較高。臨床報(bào)道顯示，疾病出現(xiàn)主要原因是膽固醇在機(jī)體的動(dòng)脈內(nèi)膜深層沉積，使得對(duì)應(yīng)區(qū)域的脂肪性質(zhì)發(fā)生變化，生成較多的粥樣硬化斑塊，同時(shí)伴隨異常纖維組織增生，伴隨病情不斷發(fā)展能導(dǎo)致斑塊的內(nèi)膜組織破裂，從而引起潰瘍性病變，機(jī)體中血小板集聚，管腔閉塞狹窄，最終引起有關(guān)癥狀?；颊卟∽儏^(qū)域有缺血性損傷和腦細(xì)胞壞死，因此，需盡早開展溶栓治療，以加快其神經(jīng)功能恢復(fù)，改善其預(yù)后。

尿激酶和阿替普酶均能用于急性腦梗靜脈溶栓，其中尿激酶是臨床使用較多的一代溶栓藥物，使用后能對(duì)機(jī)體中的纖溶酶原發(fā)揮激活作用，促使無(wú)活性纖溶酶原轉(zhuǎn)變成活性纖溶酶，水解血栓中纖維蛋白，加快血栓的溶解速度，還能降低血液循環(huán)內(nèi)凝血因子和纖維蛋白原等物質(zhì)含量，防止溶栓治療再次出現(xiàn)血栓，不斷縮小梗死面積，將閉塞血管再通，提升血流的灌注量，使患者的神經(jīng)功能得以恢復(fù)。但部分患者在使用該類藥物溶栓后出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥，因此，用藥期間需醫(yī)師重視對(duì)患者的病情評(píng)估工作，同時(shí)合理設(shè)置用藥劑量。阿替普酶是新一代的溶栓藥物，能將機(jī)體中的纖溶酶原激活成纖溶酶，促進(jìn)血栓溶解，提升腦組織的血流灌注量，挽救缺血腦細(xì)胞，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。和其他的溶栓藥物比較，阿替普酶對(duì)血栓的選擇性較高、溶栓作用迅速同時(shí)并發(fā)癥較少。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且治療后的神經(jīng)功能得分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這和付閃閃等研究中所得結(jié)果相一致，這反映出和尿激酶溶栓相比，阿替普酶溶栓能提升對(duì)急性腦?；颊叩寞熜?，更好地改善其神經(jīng)功能和生活質(zhì)量?？紤]原因是發(fā)病早期后開展溶栓，能及時(shí)將血流再灌注恢復(fù)，減少血管狹窄和堵塞所致腦神經(jīng)受損。觀察組采取的阿替普酶對(duì)神經(jīng)功能修復(fù)作用更佳，能保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞線粒體功能，加快病灶位置神經(jīng)恢復(fù)和血管再生，因此，神經(jīng)功能損傷更輕。

TT、PT、APTT、FIB 屬于臨床常見的凝血指標(biāo)，當(dāng)TT、PT、APTT 縮短，F(xiàn)IB 升高時(shí)，提示凝血功能出現(xiàn)異常變化，血液可能出現(xiàn)高凝狀態(tài)。本文結(jié)果顯示，觀察組治療后的TT、PT、APTT 水平長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這反映出和尿激酶溶栓相比，阿替普酶溶栓能更好地改善患者凝血功能?？紤]原因是急性腦梗患者多出現(xiàn)凝血功能障礙，而阿替普酶作為一類效果理想的血栓溶解藥物，有助于賴氨酸殘基和纖維蛋白之間結(jié)合，促進(jìn)機(jī)體中和纖維蛋白之間的轉(zhuǎn)變成纖溶酶，增強(qiáng)纖溶酶原。和尿激酶相比，其促進(jìn)斑塊消失和降低凝血因子等作用更佳，對(duì)于纖溶酶原親和力更高，能通過(guò)降低側(cè)支循環(huán)阻力以改善微循環(huán)，使凝血功能不斷恢復(fù)到正常狀態(tài)，控制患者的病情進(jìn)展。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組顱內(nèi)出血、消化道出血、蛛網(wǎng)膜下腔位置出血等并發(fā)癥出現(xiàn)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這反映出和尿激酶溶栓相比，阿替普酶溶栓能減少出血等并發(fā)癥出現(xiàn)?？紤]原因是阿替普酶是采取基因工程技術(shù)最終制成的藥物，主要組成成分是糖蛋白，含有較多氨基酸，用藥期間經(jīng)賴氨酸殘基和纖維蛋白之間結(jié)合，將纖溶酶原選擇性激活，同時(shí)不會(huì)生成鏈激酶，溶解血栓期間能防止損傷到其他組織中的纖維蛋白，進(jìn)而有效減少二次出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，安全性佳。采取阿替普酶溶栓特異性強(qiáng)，能防止出血和梗死復(fù)發(fā)，半衰期在5 min 左右，臨床為延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)長(zhǎng)需大劑量使用藥物，部分患者能合并多類并發(fā)癥，因此，需醫(yī)師對(duì)患者的用藥劑量進(jìn)行合理控制。

綜上所述，和尿激酶初始溶栓相比，對(duì)急性腦梗死中老年患者采取阿替普酶初始溶栓療效更佳，能改善其神經(jīng)功能和凝血功能，提高其生活質(zhì)量，能減少出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，安全性佳。但此次研究中依舊有一定的不足之處存在，如選取的病例總數(shù)不多，病例均是源于同一家醫(yī)院，可能會(huì)使最終的研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，且未對(duì)患者開展遠(yuǎn)期隨訪統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效等，還需未來(lái)進(jìn)行大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，更進(jìn)一步證實(shí)以上結(jié)論。