蘇冠男，王凱利，董鐵立，楊現(xiàn)會，夏莉

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 外科部麻醉科，河南 鄭州 450014)

門診手術(shù)患者的麻醉常常要求使用短效、速效的麻醉藥物以使患者術(shù)后快速恢復(fù)、離院。丙泊酚常復(fù)合用于無痛人流的麻醉有良好的可控性和快速清醒等優(yōu)點(diǎn)。但因單獨(dú)應(yīng)用時存在鎮(zhèn)靜過深、蘇醒延遲等風(fēng)險，且嗆咳和體動發(fā)生率高，影響手術(shù)進(jìn)行。臨床中常復(fù)合阿片類藥物進(jìn)行麻醉，但阿片類藥物種類較多，尋求丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物的理想麻醉方案具有重要意義。目前人工流產(chǎn)術(shù)中多采用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉，其臨床效果較好且安全可靠，納布啡作為一種新型阿片受體激動拮抗藥，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為臨床重要的鎮(zhèn)痛藥物之一。目前，關(guān)于丙泊酚復(fù)合納布啡靜脈全身麻醉在婦科門診手術(shù)中的應(yīng)用報道較少，且尚未見將納布啡與常用阿片類藥物舒芬太尼進(jìn)行麻醉效果比較的文章，基于此，本研究對比了婦科人流手術(shù)中應(yīng)用納布啡與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚的麻醉效果，現(xiàn)將所得數(shù)據(jù)整理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2018 年11 月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行婦科無痛人流手術(shù)的90 例患者作為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) Ⅰ～Ⅱ級，年齡30 ～55 歲，妊娠時間在45 ～82 d，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18 ～25 kg/m，預(yù)計手術(shù)時間低于20 min。采用隨機(jī)數(shù)表法分為納布啡組(N 組) 和舒芬太尼組(S 組)，每組45 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 無人流禁忌證；(2) 自愿人流并簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 嚴(yán)重婦科疾病、子宮解剖異常、精神異常者；(2) 癌癥伴轉(zhuǎn)移、廣泛腹腔粘連；(3) 肥胖、過敏體質(zhì)、哮喘、心功能不全、長期服用阿片類藥患者；(4)合并心肝腎肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(5) 合并凝血功能異常者；(6) 手術(shù)時間＞20 min 者。

兩組患者年齡、妊娠時間、體重、妊娠史及人流史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 一般資料

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁食8 h、禁飲6 h，術(shù)前均不使用任何藥物。入室前開放靜脈通路，輸注速度為10 mL/(kg·h)，面罩吸氧，氧流量3 L/min，應(yīng)用多功能監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(SBP/DBP)、平均動脈壓(MAP) 及脈搏血氧飽和度(SpO)。用藥前10 min 靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。

N 組和S 組患者分別靜脈注射納布啡0.1 mg/kg( 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20130127) 及舒芬太尼0.1 μg/kg( 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054172)，靜脈注射時間均為1 min，給藥5 min 后均靜脈快速注射丙泊酚2.0 mg/kg( 西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990282)，待患者呼之不應(yīng)、睫毛反射消失后行人流手術(shù)，所有手術(shù)均由同一醫(yī)生進(jìn)行操作，保留自主呼吸，面罩吸氧(FiO=100%)，若術(shù)中患者出現(xiàn)體動反應(yīng)或?qū)ρ哉Z刺激有反應(yīng)時，即刻追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg；若效果欠佳，則再次追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg。若心率＜50 次/min 則給予靜脈注射阿托品0.5 mg，若SpO＜90% 則托起下頜或面罩加壓給氧。若MAP 下降超過術(shù)前30% 則靜脈注射多巴胺2 mg。術(shù)畢將患者送恢復(fù)室觀察，直至生命體征平穩(wěn)、意識清楚，在家屬陪同下離院。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 記錄兩組患者丙泊酚推注前5 min(T)、睫毛反射消失時(T)、手術(shù)開始時(T)、擴(kuò)宮頸時(T)、手術(shù)結(jié)束時(T)、麻醉蘇醒時(T) 血流動力學(xué)指標(biāo)MAP、HR 及SpO。(2) 觀察兩組丙泊酚用量、手術(shù)時間及麻醉蘇醒時間( 手術(shù)結(jié)束至患者能自主睜眼的時間)。(3)記錄兩組患者術(shù)中及麻醉恢復(fù)期的不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)中的不良反應(yīng)主要為嚴(yán)重體動反應(yīng)、惡心嘔吐、低血壓(MA＜60 mmHg)、竇性心動過緩(HR ＜50 次/min)、疼痛(VAS ＞5，VAS 評分用0 ～10 分代表不同程度的疼痛，0 分為無痛，1 ～3 分為輕微疼痛，不影響睡眠，4 ～6分為中度疼痛，會稍微影響睡眠，7 ～10 分為重度疼痛，難以入睡) 和呼吸抑制(SpO＜90% )。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)和SpO2 水平比較

與S 組比較，在T、T時點(diǎn)N 組MAP 和HR 顯著低于S 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，SpO顯著高于S 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)和SpO2 水平比較

2.2 兩組各階段丙泊酚用量、手術(shù)時間和蘇醒時間比較

N 組與S 組比較，N 組丙泊酚用量較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，兩組患者手術(shù)時間及蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組丙泊酚用量、手術(shù)時間和蘇醒時間比較

2.3 兩組不良發(fā)生率比較

與S 組相比，N 組術(shù)中嚴(yán)重體動反應(yīng)、惡心嘔吐及呼吸抑制發(fā)病率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，兩組術(shù)中低血壓，竇性心動過緩及疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表4。

表4 兩組不良發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

無痛人工流產(chǎn)術(shù)操作相對簡單，門診即可完成，術(shù)中牽拉、放取擴(kuò)陰器，擴(kuò)張宮頸與刮宮，對子宮內(nèi)壁常造成不良刺激，會給患者帶來強(qiáng)烈的不適感和疼痛感，使患者術(shù)中出現(xiàn)肢體扭動、臀部擺動，部分患者還會出現(xiàn)迷走神經(jīng)亢進(jìn)、心率減慢、血壓下降或血氧飽和度下降等并發(fā)癥，導(dǎo)致人流綜合征發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命，可直接影響手術(shù)進(jìn)程及治療效果。我國人工流產(chǎn)率始終處于較高水平，且重復(fù)流產(chǎn)率高達(dá)50%。為消除患者恐懼心理，減輕術(shù)中疼痛，減少人流術(shù)中引起的不良反應(yīng)，無痛人工流產(chǎn)術(shù)也已在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用。因此，需積極探尋一種理想的麻醉方案，在保證患者安全，滿足手術(shù)要求的前提下，最大限度地降低傷害性刺激的傳導(dǎo)，減少疼痛帶來的身心影響。

丙泊酚目前被廣泛應(yīng)用于無痛人流手術(shù)麻醉，具有起效快，作用時間短，恢復(fù)快等特點(diǎn)，但其不能抑制宮縮痛，鎮(zhèn)痛效果欠佳，單獨(dú)使用所需劑量過大，易造成呼吸抑制及血流動力學(xué)波動，影響手術(shù)順利進(jìn)行，往往需要配合相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物。目前已有不少輔助阿片類藥物用于降低丙泊酚麻醉相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥的研究。其中舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)阿片類藥物，與丙泊酚聯(lián)合可降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少血流動力學(xué)波動，降低丙泊酚用量，目前是臨床此類手術(shù)常用的麻醉方式。

納布啡是一種經(jīng)典的阿片受體激動拮抗劑，擁有κ受體完全激動及μ 受體部分拮抗劑作用，起效快，鎮(zhèn)痛強(qiáng)，作用持久，尤其對內(nèi)臟痛具有獨(dú)特的療效；呼吸抑制發(fā)生率低，過量不會導(dǎo)致呼吸停止和嚴(yán)重的呼吸抑制，循環(huán)波動小。目前主要用于各種中重度疼痛的治療，強(qiáng)度與嗎啡相似。相比于舒芬太尼，這種藥物呼吸抑制作用較弱，并且在藥物過量的情況下，患者也不會出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制、呼吸停止等情況成癮性較低，國外已廣泛應(yīng)用，而國內(nèi)其臨床用藥經(jīng)驗(yàn)相對不足。

為尋找門診人工流產(chǎn)術(shù)相對較好的麻醉方式，本研究對比觀察了納布啡與舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛人流手術(shù)的麻醉效果和安全性。本研究結(jié)果顯示兩種方案均可順利完成手術(shù)，N 組在手術(shù)開始及擴(kuò)張宮頸口時MAP 及HR 明顯低于S 組，丙泊酚用量明顯低于S 組，且術(shù)中嚴(yán)重的體動反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，說明相較于舒芬太尼，納布啡復(fù)合丙泊酚可減少無痛人流手術(shù)中傷害性刺激的傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，尤其對內(nèi)臟痛具有獨(dú)特的療效，表現(xiàn)為患者血壓及心率的波動小，體動反應(yīng)少，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，減輕手術(shù)對患者的不良影響。

另外與S 組相比，N 組術(shù)中病人呼吸抑制，惡心嘔吐發(fā)生率明顯下降，SpO在手術(shù)開始及擴(kuò)宮頸口時明顯升高，說明相較于舒芬太尼，納布啡呼吸抑制輕?？赡茉谟诩{布啡作為一種μ 受體拮抗劑，避免了μ 受體激動劑如舒芬太尼的呼吸抑制，惡心嘔吐作用，納布啡又作為κ 受體完全激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，呼吸抑制作用輕微，具有“封頂效應(yīng)”。即呼吸抑制作用不會隨劑量而進(jìn)一步增加，使用起來更安全。另外，N 組丙泊酚用量明顯低于S 組，丙泊酚本身具有呼吸抑制作用，且對呼吸循環(huán)抑制具有劑量依賴性，使用劑量增加，可導(dǎo)致血壓下降，呼吸抑制明顯，另一方面舒芬太尼可協(xié)調(diào)增強(qiáng)呼吸抑制作用。而納布啡作為一種激動拮抗雙效作用的鎮(zhèn)痛藥物，不僅可減少丙泊酚用量，且自身呼吸循環(huán)抑制作用弱，故相較于舒芬太尼組，納布啡組術(shù)中病人血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，無藥物依賴作用，術(shù)中體動，呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)明顯減少。

綜上所述，婦科門診無痛人流手術(shù)中，使用0.1 mg/kg納布啡復(fù)合0.2 mg/kg 丙泊酚麻醉效果確切，丙泊酚用量減少，患者出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)減輕，且術(shù)中血流動力學(xué)波動輕微具有較高的安全性。