周曉寧，徐爽，王丹

(1.河南省人民醫(yī)院 健康管理科，河南 鄭州 450000；2.鄭州中康醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 452370)

乳腺癌(BC) 是一種最常見女性腫瘤，發(fā)生率、死亡率較高，據(jù)我國癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2018 年我國新發(fā)BC 病例預估為27.24 萬例，而預估死亡人數(shù)約為70.7萬。新輔助化療為BC 術(shù)前標準治療方案，可有效縮小腫瘤，降低轉(zhuǎn)移、復發(fā)風險及臨床分期，但針對不同患者其療效存在明顯差異，因此需選擇科學評價體系，以評估新輔助化療效果。腋窩淋巴結(jié)(ALN) 轉(zhuǎn)移是臨床評估BC 患者病情的重要參考依據(jù)，同時也會影響治療方案的選擇，與患者預后密切相關(guān)，是僅次于原發(fā)腫瘤大小、臨床分期的預后評估指標。超聲造影(CEUS)對病灶內(nèi)微血流十分敏感，且可重復性強，能實時動態(tài)觀察病灶血流變化，故臨床應用廣泛。而細針穿刺定位活檢(FANB) 作為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有較高安全性、準確率、靈敏度，且能符合患者經(jīng)濟需求，目前已得到逐漸普及。但受圖像重疊、腫塊大小等因素影響，單一診斷易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，準度率較低?；诖吮狙芯窟x取河南省人民醫(yī)院收治的疑似BC 并發(fā)ALN 轉(zhuǎn)移患者87 例，旨在探討CEUS+FANB 對其診斷效能的影響，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2020 年12 月河南省人民醫(yī)院收治的疑似BC 并發(fā)ALN 轉(zhuǎn)移患者87 例進行研究?；颊呔鶠榕裕挲g28 ～47 歲，平均年齡(37.25±4.52)歲；乳腺腫塊直徑：＜2 cm 18 例，2 ～4 cm 48 例，＞4 cm 21 例；病理類型：52 例浸潤性導管癌，20 例導管內(nèi)乳頭狀癌，11 例小葉癌，4 例髓樣癌；病灶位置：37例右側(cè)，50 例左側(cè)；臨床分期：ⅡA期40 例，ⅢB期47 例；新輔助化療方案：37 例CEFi 方案，32 例TEC 方案，18 例ET 方案。

1.2 選取標準

納入標準：(1) 影像學、病理學診斷證實為BC，符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》標準；(2)均為單側(cè)BC，接受新輔助化療且完成所有化療周期；(3)均行CEUS、FANB 檢查，臨床分期ⅡA期、ⅢB期；(4)知情研究，簽署同意書。

排除標準：(1) 雙側(cè)BC、治療依從性差、穿刺禁忌證；(2)肝腎功能嚴重不全、凝血功能異常、過敏體質(zhì)、ALN 放化療史；(3) 妊娠期、哺乳期婦女；(4) 患有淋巴癌或合并其他惡性腫瘤者；(5) 存在CEUS 檢查禁忌者；(6) 行新輔助化療，超聲未能發(fā)現(xiàn)病灶者。

1.3 方法

1.3.1 CEUS 檢查方法

(1) 儀器：選擇彩色多普勒超聲診斷儀( 飛利浦，EPIQ7 型) 和L12 ～5 高頻線陣探頭進行掃描檢查，探頭頻率為5.0 ～12.0 MHz，患者均取仰臥位，協(xié)助其將雙臂上舉，充分暴露腋窩，常規(guī)超聲確定腫塊方位，觀察腫塊形態(tài)、范圍、內(nèi)部回聲及血流分布情況等；切換CEUS 模式，注入意大利Bracco SpA 公司的聲諾維造影劑六氟化硫SonoVue 共2.4 mL，注射時緩慢推注，回抽后確認無回血，防止穿刺進入血管，完成后輕輕按壓注射部位30 s，以防發(fā)生造影劑滲出情況；隨即再注入5 mL 氯化鈉注射液，查看腫塊灌注情況，時間＞3 min，至CEUS 增強圖像消失，觀察強化方式，并將獲取的圖像采用QontraXt 軟件進行分析，獲取造影強化時間、定量參數(shù)[對比劑到達時間(AT)、達峰時間(TTP)、峰值強度(PI)、高灌注區(qū)與低灌注區(qū)差值(SImax-SImin)] 等參數(shù)。(2) 診斷標準：造影圖像由河南省人民醫(yī)院2 名經(jīng)驗豐富影像學醫(yī)師分析，包括腫塊浸潤情況、增強強度、增強順序、造影劑分布、穿入血流，圖像呈均勻增強提示為陰性；圖像呈周邊和局部增強提示為陽性。若醫(yī)師診斷意見不一致，由上級醫(yī)師會診，確定超聲造影結(jié)果。

1.3.2 FANB 方法

(1) 患者均取仰臥位，指導其將雙臂上舉，充分暴露腋窩，必要時取適當側(cè)臥位，利用超聲對異常淋巴結(jié)進行定位，并觀察異常淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲，及周圍血流分布情況。選擇23 G 吸引活檢針( 嘉利有限公司)。常規(guī)消毒鋪巾，固定探頭位置，使淋巴結(jié)位于影像中心，輕壓皮膚以便將淋巴結(jié)固定，沿著掃描平面斜行進針，當針尖進入淋巴結(jié)后，退出針芯，來回抽動并旋轉(zhuǎn)不同方向及位置取材，盡量取出淋巴結(jié)邊緣細胞，避開中央可能壞死區(qū)，同樣方法取材2 次。取材后10 s進行涂片，體積分數(shù)95% 乙醇浸泡15 min 以上，送病理檢查，判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2) 診斷標準：河南省人民醫(yī)院經(jīng)驗豐富的2 名病理學醫(yī)師負責判定病理檢查結(jié)果，ALN 惡性、良性分別表示病理結(jié)果陽性、陰性。

1.4 聯(lián)合診斷標準

CEUS、FANB 任一結(jié)果陽性即判定聯(lián)合診斷為陽性；二者診斷結(jié)果均為陰性，則判定為陰性。

1.5 觀察指標

(1) 接受ALN 清掃術(shù)，以術(shù)后病理診斷為“金標準”，記錄CEUS、FANB 及二者聯(lián)合診斷結(jié)果。(2) 比較FANB、CEUS 聯(lián)合診斷與單一診斷靈敏度、準確度、特異度。準確度=(真陰性+真陽性)/總例數(shù)、特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)、靈敏度=真陽性/(假陰性+真陽性)。(3)ALN 陽性與陰性患者CEUS 強化方式。(4)ALN 陽性與陰性患者CEUS 造影強化時間、定量參數(shù)AT、TTP、PI、SImax-SImin。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示、χ檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布，以(～)表示，采用Kruskal-Wallis H 檢驗進行比較。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組診斷結(jié)果比較

87 例疑似BC 并發(fā)ALN 轉(zhuǎn)移患者經(jīng)ALN 清掃術(shù)后病理診斷證實ALN 轉(zhuǎn)移陽性患者80 例，ALN 轉(zhuǎn)移陰性患者7 例；FANB 檢出陽性62 例，陰性25 例，其中漏診18 例；CEUS 檢出陽性67 例，陰性20 例，其中誤診2 例，漏診15 例；CEUS+FANB 聯(lián)合診斷檢出陽性79 例，陰性8 例，其中誤診2 例，漏診3 例。見表1。

表1 兩組診斷結(jié)果比較

2.2 兩組及兩者聯(lián)合對腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能比較

CEUS 聯(lián)合FANB 診斷的特異度、陽性預測值、陰性預測值與單一CEUS 檢查及FANB 比較 ，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，但CEUS 聯(lián)合FANB 診斷的靈敏度、準確度顯著高于單一CEUS 檢查及FANB ，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組及兩者聯(lián)合對腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能比較[n(%)]

2.3 兩組患者CEUS 強化方式比較

ALN 陽性患者CEUS 強化模式以周圍型或混合型強化為主，占86.25%；ALN 陰性患者以中央均勻強化為主，占85.71%；ALN 陽性患者與陰性患者CEUS 強化方式比較，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者CEUS強化方式比較[n(%)]

2.4 兩組患者CEUS 造影強化時間、定量參數(shù)比較

ALN 陽性與陰性患者AT、TTP、PI 比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；ALN 陽性患者造影強化時間長于陰性患者，SImax-SImin 高于陰性患者(＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者CEUS 造影強化時間、定量參數(shù)比較

3 討 論

新輔助化療是一種由內(nèi)分泌及化學治療結(jié)合而成的綜合治療方案，通常于局部治療前、手術(shù)前實施。大量研究顯示，其可明顯減小病灶體積、降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，且可抑制或殺滅微小病灶，繼而可增強BC 手術(shù)效果。另外經(jīng)新輔助化療有可能使BC 患者符合保乳手術(shù)標準，故能增加保乳機會。然而不同個體化療藥物敏感性有明顯差異，新輔助化療中BC 患者病情可能出現(xiàn)進展，故化療期間選擇有效的評價手段判斷新輔助化療效果極為關(guān)鍵。

BC 腫瘤細胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移和新生血管關(guān)系密切，新輔助化療后乳腺殘留組織血流較慢，故通過評定血流灌注變化，可準確評估化療效果。常規(guī)超聲在組織低灌注低速血流中的敏感性較低，導致其無法清晰顯示淋巴結(jié)血供全貌及淋巴結(jié)內(nèi)微小血管血流情況。CEUS應用微泡造影劑，可實時評估機體微循環(huán)灌注，且可重復性強、價格低、安全性高，故臨床應用廣泛；另外其對BC 微小血流、低速信號病灶相對敏感，能客觀、準確反映腫瘤低速血管網(wǎng)血流改變，彌補傳統(tǒng)超聲不足，準確評估新輔助化療效果。但單獨應用CEUS 檢查時仍會出現(xiàn)假陰性、假陽性，導致誤診或漏診，推測是由于CEUS 檢查下乳腺癌病灶圖像增強模式可能會導致部分圖像重疊等原因有關(guān)。因此需聯(lián)合其他檢查進行共同診斷，以提高診斷價值。而FANB 操作簡單、損傷小，有學者指出: 超聲引導下對病灶結(jié)構(gòu)進行直觀觀察，可直接定位可疑病灶，故細針穿刺活檢準確率、檢出率較高。但大量臨床實踐顯示，F(xiàn)ANB 檢查過程中，若淋巴結(jié)腫塊較小，會降低穿刺活檢準確率，若淋巴結(jié)腫塊過大，內(nèi)部可能伴有出血、液化、壞死現(xiàn)象，故會影響穿刺活檢結(jié)果，導致診斷效能下降。本研究結(jié)果顯示，87 例疑似BC 并發(fā)ALN 轉(zhuǎn)移患者FNAB 檢出陽性62 例，CEUS 檢出陽性67 例，CEUS+FNAB 聯(lián)合診斷檢出陽性79 例，聯(lián)合診斷靈敏度96.25%、準確 度94.25% 高 于 單 一CEUS 檢 查81.25%、80.46% 及FANB 77.50%、79.31% ，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，可見CEUS+FANB 可提高BC 新輔助化療后ALN 性質(zhì)診斷準確度、靈敏度，可作為臨床診斷BC 新輔助化療后ALN 性質(zhì)的優(yōu)選方式，能為臨床制定或調(diào)整后續(xù)治療方案提供可靠依據(jù)。

此外，本研究結(jié)果顯示，ALN 陽性患者CEUS 強化模式以周圍型或混合型強化為主，陰性患者以中央均勻強化為主，兩者強化方式存在顯著差異，且ALN 陽性患者造影強化時間長于陰性患者，SImax-SImin 高于陰性患者 ，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，說明CEUS 檢查在ALN 高新輔助化療后ALN 性質(zhì)診斷中多依靠強化方式、造影強化時間、SImax-SImin 等參數(shù)進行有效鑒別，為臨床實際應用CEUS 檢查時提供重點觀察指標的相關(guān)依據(jù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，ALN 陽性與陰性患者AT、TTP、PI 無顯著差異，提示臨床可將AT、TTP、PI 作為次要指標分析。但本研究樣本量較少，今后應繼續(xù)收集病例做進一步分析，以獲取更為可靠的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，BC 患者接受CEUS+FANB 可提高新輔助化療后ALN 性質(zhì)診斷準確度、靈敏度，其中CEUS 檢查時應著重觀察強化方式、造影強化時間、SImax-SImin，以便為臨床改進治療方案提供依據(jù)，實施后續(xù)治療。