張曉燕，吳 斌 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科和新生兒科,福建 福州 350005)

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或手術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，也可理解為現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。國內(nèi)外研究均顯示，新生兒是高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)人群[3-4]，而且新生兒營養(yǎng)不良會影響新生兒的存活率、導(dǎo)致嬰兒期和兒童期體格發(fā)育遲緩、影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等不良后果[5]，因此為避免高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)所致的不良臨床結(jié)局，臨床醫(yī)師對新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查不容忽視，但國內(nèi)外尚未報(bào)道針對新生兒最佳營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。目前應(yīng)用于新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有STRONGkids及國內(nèi)李語薇等[6]構(gòu)建的多維度新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，但后者尚未得到臨床驗(yàn)證，因此本研究旨在通過2種不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，驗(yàn)證其有效性，尋找適合新生兒患兒使用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2019年5月～2020年12月本院新生兒科收治的新生兒162例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡≥34周；②出生后未接受過呼吸支持；③家長簽署知情同意書。本次研究經(jīng)過福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意(倫理號：閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)研[2019]172號)。

1.2研究方法:

1.2.1問卷調(diào)查方法:首先向患兒家長說明本研究目的和意義，取得患兒家長的知情同意后，對患兒家長進(jìn)行一對一一般資料問卷調(diào)查。血清白蛋白檢測于患兒入院后1周晨起喂奶前空腹抽血后，由本院檢驗(yàn)科統(tǒng)一完成。

1.2.2HULST等[7]構(gòu)建的STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具:該工具從主觀評價(jià)(1分)、疾病嚴(yán)重程度(2分)、營養(yǎng)的攝取和丟失(1分)、體重減輕/體重增長過緩(1分)四個方面進(jìn)行評價(jià)，得分計(jì)算方法為4個方面所得分值相加。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：總分4～5分為高風(fēng)險(xiǎn)；1～3分為中風(fēng)險(xiǎn)，0分為低風(fēng)險(xiǎn)，中-高風(fēng)險(xiǎn)被視為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3李語薇等[6]構(gòu)建的多維度新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具:該工具從出生情況、體重變化、營養(yǎng)攝入方式、疾病診斷四個方面進(jìn)行評價(jià)，得分計(jì)算方法為4個維度所得分值相加。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：總分≥8分為高風(fēng)險(xiǎn)；4～7分為中風(fēng)險(xiǎn)，<4分為低風(fēng)險(xiǎn)，0分為無風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1基本情況：2019年5月～2020年12月共162例新生兒納入研究，其中男98例，女64例；晚期早產(chǎn)兒(34周≤胎齡<37周)，39例，胎齡(35.36±0.95)周，出生體重(2.45±0.45)kg；足月兒(胎齡≥37周)123例，胎齡(39.30±1.09)周，出生體重(3.33±0.45)kg。疾病譜包括敗血癥21例、新生兒高膽紅素血癥34例、低血糖癥12例、低鈣血癥3例，其余因羊水渾濁、患兒母親有糖尿病等高危因素收住院觀察的高危新生兒。

2.2運(yùn)用不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法對早產(chǎn)組、足月組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果：出生后1周分別用新生兒多維度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法和STRONGkids進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果見表1。162例新生兒中，用多維度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法和STRONGkids法分別進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別是60.5%(98/162)、58.0%(94/162)，多維度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法陽性率高于STRONGkids法。運(yùn)用多維度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法、STRONGkids兩種方法分別對早產(chǎn)組、足月組進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，結(jié)果可見，早產(chǎn)組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分別是74.4%、76.9%；足月組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分別是56.1%、52.0%，早產(chǎn)組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高于足月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒運(yùn)用不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法篩查結(jié)果比較[n(%)]

2.3不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組客觀指標(biāo)血清白蛋白、熱卡攝入量比較：根據(jù)多維度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法和STONGkids法劃分的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組、無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，分別比較兩組客觀指標(biāo)血清白蛋白、熱卡攝入量，結(jié)果見表2。從表2可見，用兩種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法劃分的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組其客觀指標(biāo)血清白蛋白和熱卡攝入量，均顯著低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組血清白蛋白、熱卡攝入量比較

2.4不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法一致性：不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法在早產(chǎn)兒、足月兒及總體新生兒中檢測的一致性見表3。從表3兩種方法一致性檢驗(yàn)的k值和P值可見，兩種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法在早產(chǎn)組、足月組及總體新生兒中，一致性均較好(P<0.05)。

表3 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法一致性檢驗(yàn)

3 討論

研究證實(shí)，在生命周期中，新生兒期比其他任何時期更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[8]，其后果除了導(dǎo)致兒童期營養(yǎng)不良外[9]，對神經(jīng)認(rèn)知的影響會持續(xù)到19歲[10]。因此，為避免高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)所致的不良臨床結(jié)局，早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)新生兒，并及時給予營養(yǎng)干預(yù)，對改善其預(yù)后至關(guān)重要。

對新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，目前國內(nèi)外尚未得到臨床的統(tǒng)一認(rèn)可。Johnson等[11]制定了一種用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，用于出生后>2周的新生兒：高風(fēng)險(xiǎn)：28周以下早產(chǎn)兒、極低體重兒<1 000 g、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎或腸道畸形術(shù)后、有嚴(yán)重先天性腸道畸形；中風(fēng)險(xiǎn)：28～31+6周早產(chǎn)兒、存在宮內(nèi)生長遲緩且臍動脈舒張末期血流不全或反向(AREDFV)<35周、體重1 000～1 500 g、喂養(yǎng)困難；低風(fēng)險(xiǎn)：32～36+6周早產(chǎn)兒、存在宮內(nèi)生長遲緩且AREDFV>35周、足月兒；只要符合營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級中的任何一條即可歸入該營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級。該營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具側(cè)重按照胎齡分級，更適用于早期早產(chǎn)兒(指胎齡<34周)及極低/超低出生體重兒(分別指出生體重<1 500 g/1 000 g)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對晚期早產(chǎn)兒和足月兒并不適用。STRONGkids從主觀評價(jià)、疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)的攝取和丟失、體重減輕/體重增長過緩四個方面進(jìn)行評價(jià)，總分4～5分為高風(fēng)險(xiǎn)、1～3分為中風(fēng)險(xiǎn)、0分為低風(fēng)險(xiǎn)，中-高風(fēng)險(xiǎn)被視為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于兒科臨床工作[12]。李衡等[13]將STRONGkids應(yīng)用于新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，驗(yàn)證了其有效性。2017年李語薇等[6]通過德爾菲法和層次分析法構(gòu)建了新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，該工具從出生情況、體重變化、營養(yǎng)攝入方式、疾病診斷四個方面共31個指標(biāo)進(jìn)行評分，總分≥8分為高風(fēng)險(xiǎn)、～4分為中風(fēng)險(xiǎn)、<4分為低風(fēng)險(xiǎn)、0分為無風(fēng)險(xiǎn)，涉及的內(nèi)容具體而且全面，但尚未得到臨床驗(yàn)證。

國外研究與本研究也證實(shí)，新生兒宮外生長發(fā)育遲緩仍然普遍存在[3-4]。國內(nèi)白鉑亮等[14]利用多維度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對86例新生兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并驗(yàn)證了其有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率70.9%，其中早產(chǎn)兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(67.3%)高于足月兒(42.5%)；李衡等[13]使用STRONGkids對新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，結(jié)果顯示早產(chǎn)兒組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率75%，足月兒組46.2%，其結(jié)果均與本研究結(jié)果基本一致。本研究證實(shí)，根據(jù)兩種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法劃分的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，其客觀指標(biāo)血清白蛋白和熱卡攝入量，均顯著低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，說明兩種方法對新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)敏感性好，可以用于晚期早產(chǎn)兒和足月兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。本研究就兩種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的一致性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，無論是在總體新生兒，還是足月組、早產(chǎn)組中，多維度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法與STRONGkids的一致性良好，提示多維度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法適用于晚期早產(chǎn)兒和足月新生兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估。另外，受限于本研究對象為晚期早產(chǎn)兒和足月新生兒，不包括早期早產(chǎn)兒(胎齡<34周)，因此，多維度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法和STRONGkids能否用于早期早產(chǎn)兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，還有待進(jìn)一步研究。