焦岳龍，余飛

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院門診辦公室，上海 200072

近年來，地震、洪水、SARS 等重大突發(fā)事件相繼發(fā)生，尤其是2003 年抗擊SARS 后，相關部門開啟了重大突發(fā)事件應急管理體系建設，制訂了各級各類突發(fā)公共事件應急預案[1]。醫(yī)療機構為了提升對于突發(fā)事件的處置和應急救援能力，相應制訂了各類應急處理預案。一旦發(fā)生突發(fā)應急事件，醫(yī)療機構需要施行統(tǒng)一管控時采取應急管理模式，這是對突發(fā)事件的預防、應對、協(xié)調、善后、評估等一系列管理控制活動的概括[2]。對于實施應急管理的醫(yī)院會根據(jù)情況進行相應病區(qū)、樓宇或院區(qū)進行管控，這將對普通患者的診療服務的延續(xù)性產(chǎn)生巨大影響。

隨著科學技術的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式取得了長足的進步，醫(yī)療機構在面對突發(fā)應急狀況時的應對措施和方案也有了很大進展。因此根據(jù)不同的應急處置實施情況，醫(yī)療機構依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式進行醫(yī)療服務的替代和延續(xù)，形成應急處置預案并不斷改進提升，能夠有條不紊地解決突發(fā)事件，保障民眾的生命健康安全。

1 應急管理互聯(lián)網(wǎng)診療的組織架構和職能

1.1 制訂應急預案，提升應急事件發(fā)生時的處置能力

根據(jù)公立醫(yī)院現(xiàn)代化建設發(fā)展的要求和具體部署，醫(yī)療機構內部對于各種應急處置事件會進行制訂相應的應急管理預案，強化各種措施提升應急處置的綜合能力，建立統(tǒng)一應急指揮系統(tǒng)，集中領導、高效運轉、統(tǒng)一調度是有效應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要保障[3]。應急預案的制訂內容包括了組織架構、預案啟動、相應、報告和處置流程，醫(yī)療機構通過不斷地完善和演練切實提升預案、方案的實用性和可操作性。

1.2 充分發(fā)揮院領導核心作用，依托各職能部門打造領導小組

一旦發(fā)生突發(fā)應急狀況時，落實由院領導及醫(yī)療分管院長為主的應急管理領導小組，由各個相應的職能部門負責人作為組員發(fā)揮和落實應急管理職責，通過組織、協(xié)調、宣傳和應急處置，從而在整體上能夠確保醫(yī)療服務的延續(xù)，并根據(jù)不同情況下的應急類型和分類進行互聯(lián)網(wǎng)應急診療線上醫(yī)療服務（圖1）。

圖1 基于互聯(lián)網(wǎng)的應急診療管理體系

1.3 落實基層應急處理體系，充分發(fā)揮各部門的協(xié)同統(tǒng)一機制

①基層黨組織：作為應急處置的核心，以基層黨組織發(fā)揮黨建引領作用，使組織功能健全、機制完善，樹立應急管理的標準，同時發(fā)揮基層黨組織黨建作用強化組織動員、綜合調度等能力，充分協(xié)調各相關部門的職責，使應急管理預案予以落實?；鶎狱h組織應當借鑒吸收既有應急管理“橋角色”經(jīng)驗，發(fā)揮其自組織彈性優(yōu)勢，以其“橋角色”為引，倡導多元主體參與到突發(fā)事件信息匯聚溝通、應急行動協(xié)同、經(jīng)驗共享學習機制等行動當中[5]。

②臨床科室：臨床各學科建立應急處置專業(yè)梯隊，通過制訂應急管理方案。在落實互聯(lián)網(wǎng)應急診療方案時，安排除日?；ヂ?lián)網(wǎng)線上服務排班人員外的線上服務應急梯隊，每日確保線上復診及咨詢的及時性，提供持續(xù)的醫(yī)療服務。確保在應急管理期間，線上醫(yī)療服務按照門診時間同步開放并予以落實。

③職能部門：在落實應急管理中，職能部門按照各自職責進行統(tǒng)一部署，針對預案運行的落實，主要包括門急診辦、醫(yī)務處、信息處、宣傳處等線上服務主要行政管理部門和黨辦、工會等黨務部門，充分發(fā)揮“黨政工團”的協(xié)同作用[6]。門急診辦作為醫(yī)院門診醫(yī)療管理的主要部門，起到落實互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，提升線上服務使用的主要作用，日常發(fā)揮組織協(xié)調功能，和醫(yī)務處共同負責各臨床部門醫(yī)生的互聯(lián)網(wǎng)門診資質和權限辦理，安排排班并進行及時溝通，統(tǒng)籌安排醫(yī)院的醫(yī)療資源；信息處及醫(yī)療機構相應線上服務運營公司進行技術支持，保證能夠通過通信手段精確通知到無法來現(xiàn)場的預約患者，同時開通線下預約轉為線上服務的通道，確?；颊哚t(yī)療服務延續(xù)不中斷；宣傳處則需要把握對外宣傳和告知的口徑，確保公布信息的準確，并依托官方途徑通知預約患者進行互聯(lián)網(wǎng)診療服務；工會等部門則應關心和了解相應內部人員的生活、心理動態(tài)，滿足具體的生活需求等。

2 臨床各學科建立互聯(lián)網(wǎng)線上服務體系

醫(yī)療機構各臨床學科依托互聯(lián)網(wǎng)平臺發(fā)展線上醫(yī)療體系，通過梯隊建設、人員培訓和應急預案編制演練等舉措，綜合互聯(lián)網(wǎng)線上服務能力。

2.1 建設專科互聯(lián)網(wǎng)線上服務團隊

隨著通信技術的不斷發(fā)展，患者對于醫(yī)療資訊和醫(yī)療知識的獲取途徑更加多樣化，疾病的診療模式也逐步從軀體治療發(fā)展到健康管理，對于患者的疾病、尤其是慢病需要從預防、治療、控制等全方位進行管理。各?？瓶梢酝ㄟ^建設線上服務團隊，做好對于診療患者的隨訪和延續(xù)診療服務。可以要求各科室在一定條件下形成線上服務團隊，各?？漆t(yī)生經(jīng)過培訓后，開通線上服務的權限，根據(jù)日常排班的形式提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務。

2.2 建立各科室的線上應急排班

除日常開診的互聯(lián)網(wǎng)服務提供慢病管理之外，各?？圃谠搱F隊基礎上建立線上服務應急梯隊，根據(jù)實際情況擬定多種人員組合方案，保證第一時間應對緊急任務，并實時為人員調派提供基礎數(shù)據(jù)[7]，以應對突發(fā)應急管理中的線上服務工作。一旦醫(yī)療機構進入應急狀況，如何服務無法來院診治的大量患者，提供延續(xù)性的醫(yī)療服務是各?？菩枰芯康恼n題。各科室可以根據(jù)每日線下就診平均的人次數(shù)進行測算，建設相應的線上服務應急團隊，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線診療、在線咨詢等路徑與患者取得聯(lián)系，針對預約患者及復診患者做好診療服務和專業(yè)指導。

2.3 加強日常培訓和演練

醫(yī)療診治服務不僅是醫(yī)療技術的服務，相當程度上還包括了醫(yī)患雙方對于病情的溝通。線上診療不同于線下，醫(yī)患溝通可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺將相關醫(yī)療溝通內容以文字、視頻及語音等形式儲存，患者可以進行反復查看，這對于出診醫(yī)生的文字表達能力、溝通能力提出了更高的要求。各科室線上服務團隊在上線服務前，應統(tǒng)一進行組織，針對線上服務中出現(xiàn)的常見服務類問題和線上接診的技巧進行培訓，明確在線診療服務的邊界，目的是既要讓醫(yī)生學會怎么用，也要讓醫(yī)生學會如何合規(guī)合法的正確使用。同時各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一安排下制訂應急處置預案，并進行相關的應急處置演練。通過治理協(xié)作化管理，做好技術、人員、物資的全面保障，以確保應急處置工作快速、有效落實[8]，保障線上診療不間斷[9]。

3 根據(jù)應急管理不同狀態(tài)的分類開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務

根據(jù)應急事件的不同分類和具體情況，醫(yī)療機構將對部分科室、樓宇或院區(qū)進行管控時，應制訂不同的應急響應預案和互聯(lián)網(wǎng)應急診療服務模式，具體如下。

然后根據(jù)公式(2)廢氣量M和許可排放濃度c計算得出許可排放量E；根據(jù)公式(3)裝機容量CAP和年運行5000 h計算得出理論發(fā)電量D。最后根據(jù)許可排放量E和理論發(fā)電量D計算出理論排放績效GPS。300、750和1000 MW機組的SO2理論排放績效均為0.11 g/kWh，NOx理論排放績效均為0.16 g/kWh；300 MW以上機組煙塵理論排放績效均為0.016 g/kWh，300 MW以下機組兩個階段的煙塵理論排放績效分別為0.032 g/kWh和0.016 g/kWh,詳見圖9和圖10。

3.1 對部分病區(qū)實施應急管控

當突發(fā)事件發(fā)生，需要對當單個病區(qū)或部分病區(qū)實施應急管控時，從總體上來分析醫(yī)院的日常診療服務和運作未受到巨大影響，除部分科室外醫(yī)院能夠保證整體醫(yī)療服務不間斷。因此為確保醫(yī)院總體醫(yī)療服務的延續(xù)性，對于門急診醫(yī)療服務不應改變固有模式。僅需針對應急管理中的病區(qū)所對應學科進行調整，根據(jù)學科醫(yī)務人員梯隊情況，在確保線下普通醫(yī)療服務不間斷的前提下以線上診療服務模式予以補充。

3.2 除門診外的部分樓宇實施應急管控

當院區(qū)內部分樓宇進行實施應急管控后，醫(yī)療服務的中斷將影響樓宇內的所有科室，涉及面廣于單個病區(qū)，同時當部分醫(yī)技檢查科室也在同一管控的樓宇中時，也會影響其他正?；颊叩脑\療服務。因此在預案實施具體過程中也要根據(jù)相關科室的人員情況，在能夠保證線下服務的前提下增加線上服務醫(yī)療的選項，當部門科室確因人員問題無法開展線下服務時，則需要考慮完全使用線上診療替代的服務模式。

3.3 對門診樓實施應急管控

當門診樓進行應急管控后，所有科室日常接診會受巨大影響，此時具有分院的醫(yī)療機構應發(fā)揮分院和本院信息系統(tǒng)相通的優(yōu)勢，統(tǒng)籌規(guī)劃各院區(qū)間的空間和場地，妥善安排預約患者的就診事宜，保證患者的就診服務延續(xù)不中斷。

若醫(yī)療機構受到場地等因素的限制，在沒有分院設置的情況下，利用同院區(qū)內其他場所進行門診醫(yī)療服務的可能性較低，可對所有科室使用互聯(lián)網(wǎng)應急醫(yī)療服務進行替代。通過科室的日常線上排班和應急排班作為互相補充，依托宣傳信息平臺做好預約復診患者的告知工作，開放線上預約咨詢通道，解決患者的常規(guī)醫(yī)療服務。

3.4 當整個院區(qū)實施應急管控

當整個院區(qū)實施應急管控的情況下，基本的醫(yī)療服務將完全受到限制，除急救等必須來院救治的患者外，其他慢病患者可根據(jù)情況至其他醫(yī)療機構進行相應診療。進行應急管控中醫(yī)療機構可將醫(yī)療服務完全轉至互聯(lián)網(wǎng)線上進行，以確?；镜穆【€上隨訪和咨詢工作，針對預約的慢病患者進行線上咨詢、指導和開具線上處方等基本醫(yī)療服務。

4 互聯(lián)網(wǎng)應急診療服務方案的實施步驟

4.1 通過官方渠道做好患者告知

醫(yī)院通過統(tǒng)一官方途徑以短信、電話或公眾號消息推送等方式通知預約患者，告知醫(yī)院的相關應急服務的信息，并根據(jù)情況做好預約取消、告知線上醫(yī)療咨詢途徑、推送復診服務的鏈接等工作?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院后臺根據(jù)具體需求開放互聯(lián)網(wǎng)應急診療相應學科的線上排班及相應號源，開放給患者進行線上就診掛號。

4.2 線上就診的掛號及診療

患者在收到院方通知和相應線上服務指南后，在預約就診當日通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院根據(jù)科室排班進行掛號就診，各科室根據(jù)應急就診排班予以接診服務。根據(jù)就診患者的實際情況，針對已開通醫(yī)保脫卡支付功能的患者，可以直接通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上復診進行掛號，而無法進行線上支付的患者則可通過線上咨詢平臺進行咨詢。

4.3 線上診療的處方及支付

在通過互聯(lián)網(wǎng)診療完成線上就診醫(yī)療后，醫(yī)生根據(jù)患者的互聯(lián)網(wǎng)掛號信息在線開具檢驗、檢查和藥品等處方，患者可以通過在線支付完成診療。而無法進行脫卡支付的患者，可由接診醫(yī)生根據(jù)患者的信息將處方預先開具，患者可在門診開放時間至醫(yī)院進行刷卡結算。

4.4 線上診療的藥品配送

患者除了需要在醫(yī)院應急情況解除后到醫(yī)院現(xiàn)場進行的檢查、檢驗項目外，藥品是可以在該期間通過醫(yī)院藥品配送予以滿足解決的內容。當患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行支付處方后，藥品信息通過電子處方形式由醫(yī)療機構傳輸至藥品零售機構[10]，由第三方醫(yī)藥公司根據(jù)原有配送路徑進行“送藥到家”服務，而需要來院支付的患者或部分特殊需要來院自取藥品的患者，在門診沒有被進行應急管控的情況下均可選擇來院進行取藥，從而確?；颊吣軌蚰玫剿幤?。對于確有急需使用藥品需求的患者，通過線上診療確定處方后，可臨時由醫(yī)藥公司進行處方信息傳遞并配送，待解除應急狀況后與院方進行清點結算。

5 討論

5.1 依托黨組織發(fā)揮應急處置的核心領導作用

基層黨組織在突發(fā)事件中能夠充分發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用，黨建陣地不僅處于支撐全局的重要地位，更能在關鍵時刻發(fā)揮領導有力、指導有方、協(xié)調聯(lián)動、凝聚一心的核心作用。在接受上級黨組織統(tǒng)一安排的同時，還需要根據(jù)基層實際情況，因地制宜地制訂計劃，為民眾采取有效行動提供必要的信息和資源[11]。除了在突發(fā)事件中實施應急處置，基層黨組織更需要兼顧服務民眾基本職責，對象包括患者、家屬、民眾以及黨組織內工作人員的各種群體，充分發(fā)揮其核心領導作用。

黨組織領導作用具體應在以下幾點予以加強建設：①公立醫(yī)院各級黨組織必須高度重視應急體系的構建，做好應急預案的科學設置；②將黨組織中不同人群的力量予以匯集，根據(jù)不同的職責和職能進行劃分，打造統(tǒng)一的一體化指揮平臺，提高應急響應和處置能力；③在應急處置中需要研究和做好所服務民眾的幫扶，保證妥善處置并確保作為公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務上的延續(xù)。

5.2 公立醫(yī)院通過建設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺確保服務不間斷

公立醫(yī)院在建設并發(fā)揮輻射區(qū)域醫(yī)療作用的過程中，通過不斷地提升醫(yī)療服務質量和改善服務流程，對區(qū)域內的患者進行醫(yī)療活動，滿足民眾需求。無論是根據(jù)服務患者角度還是作為公立醫(yī)院確保民眾基本醫(yī)療服務權益的角度，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務的整體性和連貫性上不應受到影響，并通過自身信息化建設滿足患者的需求，起到補充線下醫(yī)療、優(yōu)化資源配置、推動分級診療的作用[12]。當公立醫(yī)院不得已進入應急管控時，對于各種常見病患者的影響可能還不會特別大，可以通過其他醫(yī)療機構就診予以解決。但針對一些特殊的疾病，例如腫瘤、透析等大病患者而言，長期在一家醫(yī)院進行隨訪治療，一旦醫(yī)院出現(xiàn)應急狀況影響巨大，因此互聯(lián)網(wǎng)線上診療服務模式在相當程度上是對于線下服務的補充，在應急處理情況下可以作為備選方案進行思考。

智慧化醫(yī)療和醫(yī)院的信息化建設發(fā)展至今，醫(yī)療機構通過信息手段不斷提高醫(yī)院治理水平，形成線上線下一體化的現(xiàn)代醫(yī)院管理服務模式，旨在為患者提供更高質量的醫(yī)療服務[13]。公立醫(yī)院通過線上服務功能的不斷拓展和完善，依托信息技術的發(fā)展將線上的服務作為線下服務的延伸，在面臨突發(fā)事件時能起到部分替代功能，確?；踞t(yī)療服務不間斷，構建民眾與醫(yī)院、醫(yī)生對接的平臺，從而能夠減輕因突發(fā)應急狀況所造成民眾的困惑和迷茫情緒。

5.3 公立醫(yī)院及其醫(yī)務人員應加強學習主動轉型以適應發(fā)展變化

隨著信息時代的發(fā)展，為適應社會轉型發(fā)展的需要，公立醫(yī)院管理者在條件合適的情況下更應鼓勵發(fā)展多樣化、適宜地開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務。不同于某些醫(yī)生個人線上服務平臺，以公立醫(yī)院為建設主體的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，更體現(xiàn)了醫(yī)療機構、相應學科的服務延展能力，通過不同的形式、內容做好相應患者的服務。

公立醫(yī)療機構作為醫(yī)療服務供給方開展線上診療服務并積極予以推廣，可以滿足患者的不同需求。與之相對應的，隨著互聯(lián)網(wǎng)信息的傳播，患者能夠通過越來越多的渠道接觸和了解專業(yè)的醫(yī)學知識，同時也逐步產(chǎn)生對于線上診療服務的興趣和需求，微信、短視頻等新的媒體形式加速了相關內容的傳播，這樣更要求醫(yī)務工作者更加主動學習、適應并轉型以應對信息時代所帶來的沖擊。

醫(yī)務人員通過參與線上診療模式，理解和掌握線上服務的診療規(guī)范、溝通技巧等，能夠提前了解到患者對于疾病診療的關注重點，將部分簡單病、常見病的隨診在線上予以完成，使得在線下有足夠的精力和時間做好疑難疾病的檢查、診治和溝通。在線下診療后的互聯(lián)網(wǎng)服務更能夠拉進與患者間的距離，便于醫(yī)生實時掌握所診療患者的病情發(fā)展，有利于疾病的診治。這種溝通模式的改變，將不斷改變以往的醫(yī)患關系，對于醫(yī)務工作者提出了更高的要求，其更應主動變化以適應發(fā)展變化。

5.4 互聯(lián)網(wǎng)應急診療方案的實施需要多部門協(xié)調落實

實施互聯(lián)網(wǎng)應急管理診療的方案的制訂涉及多部門，醫(yī)院在應對突發(fā)事件時進行相應應急管控時，不僅要負責醫(yī)學上的救治，更要做好危機事件的識別、控制和善后工作[14]。當實施管控后，相關科室人員需要根據(jù)相應預案進行區(qū)域內人員的管理，協(xié)助后勤部門做好人員清點和安置，還需要做好相關科室內部的患者、人員管理。因此以全院作為實施框架制訂應急管理方案時，互聯(lián)網(wǎng)應急診療服務的替代方案不應只作為一個獨立的應急處置方案，每個基層組織在演練和實施中應同時予以梳理流程和明確職責。

該方案的設計、實施和落實需要參與部門間高效的協(xié)調能力和持續(xù)溝通改進，在日常的預案演練中尤其需要加強落實，包括門急診、各臨床?？?、信息等各部門間通過不斷梳理問題，發(fā)掘在實施中所遇到的問題并不斷完善，確保在真正實施中能夠避免各種問題的發(fā)生。

5.5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的開展需要合法合規(guī)

根據(jù)國家和各省市對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務模式的管理規(guī)定，開展所有線上診療服務應確保合法、合規(guī)，國家《醫(yī)師法》《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》等文件對于線上服務患者的范圍、科室設置目錄、藥品開具等均有具體規(guī)定，因此在互聯(lián)網(wǎng)應急診治方案的制訂和實施中，應確保所進行的醫(yī)療服務行為的合法合規(guī)。

自從“魏則西事件”發(fā)生后，民眾對于線上各類醫(yī)療信息的推廣的規(guī)范性要求更高，因此公立醫(yī)院在推進互聯(lián)網(wǎng)診療服務發(fā)展的過程中，首先嚴格把關醫(yī)療相關準入制度，客觀審核其真實性、有效性，包括醫(yī)生和醫(yī)療機構的資質審查[15]，并嚴格依照規(guī)范醫(yī)療行為、合理制度的要求執(zhí)行，在制訂和實施應急管理預案時也應將安全、規(guī)范作為首選納入考量。在面對突發(fā)應急事件時應在確保診療安全合法的前提下，根據(jù)醫(yī)療機構實際情況制訂相應方案。對于確實沒有應對舉措和能力和醫(yī)療機構應發(fā)揮分級診療功能和區(qū)域協(xié)同的定位，對于患者做好充分告知和安撫，并在上級統(tǒng)一安排下進行人員分流，確保民眾的生命健康安全不受侵犯。