張清超，查正江，周和平 (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 安慶市立醫(yī)院，安徽 安慶 246000)

顱腦損傷是急重癥疾病，在神經(jīng)外科較為常見，其病理變化復(fù)雜多樣，病情進(jìn)展快，若不能得到及時有效的治療，重型顱腦損傷患者有很高的死亡率，達(dá)30.0%～60.0%[1]。重型顱腦創(chuàng)傷(TBI)是指當(dāng)直接或間接暴力作用于患者頭部后出現(xiàn)6 h以上的昏迷或清醒后再次進(jìn)入昏迷[2]。目前傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)仍然是醫(yī)生救治重型顱腦損傷患者最常用的手術(shù)方式，雖能一定程度改善患者癥狀，但是遠(yuǎn)期治療預(yù)后差，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。有研究表明，運用階梯式減壓技術(shù)，可以最大程度地減輕腦組織缺血-再灌注損傷，使術(shù)中惡性腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生減少[4-6]。此次研究旨在分析控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的療效及其對并發(fā)癥和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生嚴(yán)重顱腦外傷；②符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均經(jīng)CT或MRI檢查確診，腦損傷表現(xiàn)為不同程度的腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、腦腫脹，急性硬膜下血腫，排除幕下?lián)p傷、單純硬膜外血腫和原發(fā)腦干傷；③有急診開顱指征，家屬簽字同意；④無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及復(fù)合傷，不影響預(yù)后評估。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)擇取2020年1月～2020年12月醫(yī)院收住的120例重型顱腦損傷患者納入研究，分別選出接受傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的60例為對照組，同期運用控制性階梯式減壓術(shù)救治的60例納入觀察組。

對照組(采取去大骨瓣快速減壓)中男39例，女21例，年齡 18～75 歲，平均(45.4±13.71)歲；受傷至入醫(yī)院時間為0.5～2.5 h，平均(1.53±0.65)h；在急診科行格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)3～8 分，平均(5.95±1.28)分；致傷原因：有28例車禍傷，23例為高處墜落，7例硬物擊打傷，2例其他。

觀察組(給予階梯減壓)男37例，女23例，年齡19～73歲，平均(45.3±12.86)歲；受傷至入院時間0.5～3.0 h；平均(1.56±0.72)h；GCS評分3～8分，平均(6.13±1.24)分；致傷原因：25例車禍傷，24例為高處墜落，8例硬物擊打傷，3例其他。兩組患者在性別、年齡、致傷病因、入院時間、昏迷程度上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。隨訪6個月。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，且每例均在術(shù)前簽手術(shù)知情同意書。

1.2手術(shù)方法：觀察組接受控制性階梯式減壓術(shù)：①全身麻醉消毒后快速置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭于較大側(cè)腦室前角，記錄初始顱內(nèi)壓值，釋放腦脊液達(dá)到初步降壓；②按照傳統(tǒng)去骨瓣減壓手術(shù)方式將部分頭皮切開，止血后迅速在腦挫裂傷或硬膜下血腫最厚部位在顱骨表面的投影處鉆孔，挑開硬腦膜放出血性液體，依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值使顱內(nèi)壓緩慢下降;③完全切開頭皮，銑刀擴大骨窗至12 cm×15 cm，骨窗緣止血后分次在不同位置切開硬膜，逐漸釋放血性腦脊液和血腫；④當(dāng)顱內(nèi)壓降低于20 mmHg后，完全剪開腦膜清除血腫。對于顱內(nèi)壓控制不佳者，可采取過度通氣、控制性降低血壓、靜脈滴注甘露醇、切除非功能區(qū)腦組織等方法，待顱內(nèi)壓降至20 mmHg以下后，減張縫合腦膜，缺損處予人工腦膜修補，放置引流管，關(guān)顱；如仍然出現(xiàn)惡性腦膨出，則迅速關(guān)顱。

對照組接受傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：取額顳頂部大問號形手術(shù)切口，完全切開頭皮，止血后迅速去除12 cm×15 cm大骨瓣，剪開硬膜，清除失活腦組織及血腫，徹底止血后減張縫合修補硬膜，放置引流管，關(guān)顱；對于剪開硬膜后腦腫脹嚴(yán)重者，采取同研究組中顱內(nèi)壓控制不佳者相同措施。術(shù)后處理兩組均一致。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)開始減壓時間：將麻醉完成至顱內(nèi)壓有效降低所耗時間作為開始減壓時間；②統(tǒng)計并發(fā)癥(包括急性腦膨出、遲發(fā)型血腫和大面積腦梗死)的發(fā)生情況；③隨訪半年，以格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)評估預(yù)后，5分：恢復(fù)良好，可以正常的生活，遺留輕度缺陷；4分：輕度殘疾，但可以獨立生活，并能在保護下工作；3分：重度殘疾，清醒，但日常生活需照料；2分：植物生存狀態(tài)，僅表現(xiàn)出最小反應(yīng)(如伴隨睡眠/清醒周期，眼睛可睜閉)；1分：死亡。預(yù)后良好：4～5分；預(yù)后不良：1～3分[8]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：實驗數(shù)據(jù)通過SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組開始減壓時間比較：觀察組顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入側(cè)腦室后顱內(nèi)壓即有效降低，開始減壓時間為(15.90±2.18)min，早于對照組的(36.38±4.96) min，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較[n(%),n=60]

2.3兩組預(yù)后情況比較：觀察組患者預(yù)后情況良好，良好率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組預(yù)后情況比較[n(%)，n=60]

3 討論

重型顱腦損傷患者受傷嚴(yán)重，病情兇險，變化快，致殘率和死亡率很高。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)的范圍大、視野好，可以將額極、顳極腦挫裂傷與血腫充分顯露，血腫清除率較高，目前仍是治療重型顱腦損傷患者最常用的手術(shù)方式[7]，通過清除血腫及嚴(yán)重挫傷的腦組織，去除大骨瓣使顱腔的容積變大、顱壓下降，從而挽救患者性命。但是，有研究表明[9]，重型腦損傷所致顱內(nèi)壓升高可形成壓力填塞效應(yīng)，從而有效抑制顱內(nèi)血腫的形成，而局部顱內(nèi)壓力快速降低會使腦灌注壓迅速增高，過度灌注使血管極度擴張，血液瘀滯，腦腫脹加重，腦組織疝出骨窗緣并被卡住，增加了急性腦膨出、繼發(fā)腦出血和大面積腦梗死的風(fēng)險。另外快速減壓可能會造成對側(cè)或同側(cè)遲發(fā)血腫，從而導(dǎo)致急性腦膨出[4]。故臨床醫(yī)生嘗試通過控制性階梯式減壓術(shù)來避免這些問題。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者療效更好，其主要手術(shù)指征首先具有幕上血腫的手術(shù)指征，同時具有以下情況：①重型顱腦損傷,GCS 3～8分；②顱腦CT或MRI檢查表現(xiàn)為不同程度的腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、腦腫脹明顯，急性硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)明顯移位，腦干受壓；③瞳孔變化，預(yù)計很快進(jìn)展為極重型顱腦損傷；④顱高壓危象者。注意事項：手術(shù)中應(yīng)盡快將顱內(nèi)壓探頭植入同側(cè)側(cè)腦室，緩慢釋放腦脊液，開顱前迅速在血腫最厚部位鉆孔，挑開硬膜后緩慢釋放血性液體，禁止將吸引器頭塞入小切口快速吸出血腫；擴大骨窗時盡可能咬除前、中顱窩底的額顴突及蝶骨嵴外1/3，使腦干減壓充分；應(yīng)逐步多點、分次剪開硬腦膜，顱內(nèi)壓降至20 mmHg后再完全剪開硬膜，利于階梯減壓；術(shù)中仍出現(xiàn)急性腦膨出應(yīng)迅速關(guān)顱，必要時切除額極、顳極腦組織，間斷或減張縫合硬膜，縫線下墊明膠海綿，以防腦組織切割傷。

控制性階梯式減壓術(shù)可使患者的顱壓在手術(shù)早期便獲得有效減低，明顯快于對照組;且控制性階梯式減壓術(shù)可降低急性腦膨出、遲發(fā)出血和大面積腦梗死的發(fā)生率；患者預(yù)后明顯好于對照組。究其原因，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在如下幾個方面:①早期植入顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭，引流出腦脊液，顱內(nèi)壓下降，改善因高顱壓造成的腦灌注不足；②初期在顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測下實施顱骨鉆孔，釋放部分顱內(nèi)容物，可盡早實現(xiàn)緩慢、持續(xù)的降低顱壓；③逐步減壓可有效防止因突然失去填塞效應(yīng)導(dǎo)致的腦灌注壓急劇增加，降低血管極度擴張風(fēng)險，從而減少急性腦膨出和繼發(fā)出血的發(fā)生[10]；④顱內(nèi)壓緩慢下降，腦灌注逐漸增加，有益于患者腦血管恢復(fù)其自主調(diào)節(jié)能力，使急性腦膨出的發(fā)生減少[11]；⑤硬腦膜為逐步多處、分次剪開，避免腦組織快速移位導(dǎo)致血管受牽拉斷裂和板障的出血，從而減少繼發(fā)性出血的發(fā)生；⑥有效防止腦缺血-再灌注損傷，降低血管通透性，緩解腦腫脹癥狀；⑦避免腦灌注急劇增加及腦組織快速移位，減少了血瘀、腦腫脹和血管過度牽拉變形的發(fā)生，從而降低了術(shù)后大面積腦梗死的發(fā)生率[12]。另外有實驗發(fā)現(xiàn)[13]，控制性階梯式減壓術(shù)可以使腦組織中凋亡因子Bax和Caspase-3的表達(dá)水平降低，降低腦損傷后的腦梗死發(fā)生率。

綜上所述，對比常規(guī)術(shù)式，控制性階梯式減壓術(shù)能在開顱前，先在側(cè)腦室中置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，引流腦脊液，使重型顱腦損傷的患者能在手術(shù)開始后盡早得到有效減壓，且通過控制顱內(nèi)壓水平，階梯式緩慢降低顱壓可以使急性腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生率降低，術(shù)后可監(jiān)測顱內(nèi)壓，指導(dǎo)臨床合理使用甘露醇等藥物，有益于患者的病情，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。