勞力

【摘要】 目的：探討子宮整形術(shù)在瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月-2018年6月佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院婦產(chǎn)科240例瘢痕子宮患者進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)研究，根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組120例。對(duì)照組采用瘢痕電切術(shù)，試驗(yàn)組采用子宮整形術(shù)。比較兩組患者治療前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)含量、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、醛固酮（ALD）、白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）、血清鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（SFlt-1）、增殖細(xì)胞核抗原-67（Ki-67）。比較兩組干預(yù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-hCG水平恢復(fù)時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間、住院時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組ACTH、Cor、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗(yàn)組ACTH、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，Cor高于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，試驗(yàn)組SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均低于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，試驗(yàn)組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-hCG水平恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后月經(jīng)減少、腹部疼痛和發(fā)熱發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：相比于使用瘢痕電切術(shù)進(jìn)行治療，瘢痕子宮再次妊娠患者二次剖宮產(chǎn)后應(yīng)用子宮整形術(shù)的治療效果更佳，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮 再次妊娠 剖宮產(chǎn) 子宮整形術(shù)

Application Effect of Hysteroplasty in Patients of Scar Uterus with Secondary Cesarean Section/LAO Li. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 119-123

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of hysteroplasty in patients of scar uterus with secondary cesarean section. Method： A total of 240 patients with scarred uterus in the Department of Gynecology and Obstetrics of Foshan Fosun Chancheng Hospital from January 2017 to June 2018 were selected for clinical control trial. According to different surgical methods， the patients were divided into control group and experimental group， 120 cases in each group. The control group was treated with scar electrosurgical resection， and the experimental group was treated with hysteroplasty. The levels of traumatic stress indexes， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， aldosterone （ALD）， interleukin-1β （IL-1 β）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， cortisol （Cor）， serum squamous cell carcinoma antigen （SCC-Ag）， soluble vascular endothelial growth factor receptor 1 （SFlt-1） and cell proliferation antigen-67 （Ki-67） were compared between the two groups before and after treatment. The menstrual recovery time and β-hCG level recovery time， postpartum lochia time， hospital stay and adverse reactions between the two groups were compared. Result： There were no significant differences in ACTH， Cor， ALD， IL-1β， TNF-α and IL-6 between the two groups before treatment （P>0.05）; after treatment， ACTH， ALD， IL-1β， TNF-α and IL-6 in the experimental group were lower than those in the control group， and Cor was higher than that in the control group （P<0.05）; after treatment， SCC-Ag， SFlt-1 and Ki-67 in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）; after treatment， the menstrual recovery time， β-hCG level recovery time in the experimental group were shorter than those in the control group （P<0.05）; the incidences of reduced menstruation， ?abdominal pain and fever in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with the treatment of scar electrosurgical resection， the effect of hysteroplasty in patients of scar uterus with secondary cesarean section is better， with high clinical value.

[Key words] Scar uterus Second pregnancy Cesarean section Hysteroplasty

First-author’s address： Foshan Fosun Chancheng Hospital， Guangdong Province， Foshan 528031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.030

瘢痕子宮是指因行剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮畸形矯形術(shù)、子宮角部切除術(shù)等手術(shù)時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜、子宮肌層造成損傷繼而留下瘢痕的子宮[1-2]，對(duì)于單胎產(chǎn)婦而言不會(huì)嚴(yán)重影響臟器生理功能，但若二次妊娠并仍選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，則可能因瘢痕處肌層部分或全部缺損、變薄而出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[3-4]，患者亦會(huì)因此而承受巨大的生產(chǎn)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。臨床上對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)患者多采用瘢痕電切術(shù)修整局部病灶，能一定程度改善局部瘢痕的愈合效果。但相關(guān)研究表明，在使用瘢痕電切術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，往往對(duì)子宮內(nèi)膜造成較大的損傷[5-6]，因此部分患者將出現(xiàn)嚴(yán)重不適感或并發(fā)癥，越來越多再次妊娠二次剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用子宮整形術(shù)進(jìn)行治療。子宮整形旨在使用最新瘢痕處理技術(shù)對(duì)陳舊傷口病灶進(jìn)行修整，以期獲得較好修復(fù)效果并減少不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該技術(shù)近年來被廣泛應(yīng)用于普外科傷口處理，用于瘢痕子宮修復(fù)的研究較為少見，深入分析該方法的有效性和適用性非常必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院婦產(chǎn)科240例瘢痕子宮（既往有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史）患者進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：20～40歲剖宮產(chǎn)且為瘢痕子宮的再次妊娠者;距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年;兩次均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾病者;凝血功能障礙者;患有子宮損傷史者;不宜進(jìn)行手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組120例。該研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍僦榍彝馊虢M研究及分組治療。

1.2 方法 兩組患者均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)過程，分娩術(shù)后對(duì)照組采用瘢痕電切術(shù)，試驗(yàn)組則采用子宮整形術(shù)。對(duì)照組：采用宮腔鏡觀察瘢痕組織的形態(tài)，使用環(huán)狀電極對(duì)瘢痕組織處進(jìn)行修整，直至平整，若術(shù)中存在不可控制的大出血，則需立即停止手術(shù)。取出宮腔鏡，對(duì)陰道子宮頸進(jìn)行消毒，窺器退出。試驗(yàn)組：明確瘢痕組織位置;建立氣腹，腹腔鏡探查，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮原剖宮產(chǎn)瘢痕;宮腔鏡下先沿子宮下界切除瘢痕組織，縮小凹陷度，隨后電凝創(chuàng)傷處的內(nèi)膜組織，行透光試驗(yàn)進(jìn)一步了解憩室的大小、邊界，腹腔鏡下標(biāo)記縫合的上下界，然后通用1-0可吸收線縫合創(chuàng)口;8字縫合縮短雙側(cè)圓韌帶，糾正子宮于前位;宮腔鏡進(jìn)一步檢查瘢痕組織縫閉情況，最后放置引流，常規(guī)關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 入院初采集患者基本情況（年齡、初次妊娠時(shí)間、兩次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔等），治療前和治療后（術(shù)后1 d）分別記錄促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、醛固酮（ALD）、白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）、血清鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（SFlt-1）、增殖細(xì)胞核抗原-67（Ki-67），治療后分別就患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平恢復(fù)時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間、住院時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間指分娩時(shí)到月經(jīng)完全恢復(fù)正常的時(shí)間;β-hCG水平恢復(fù)時(shí)間指術(shù)后至β-hCG水平恢復(fù)正常（0～3 mU/mL）的時(shí)間。不良反應(yīng)指標(biāo)中，月經(jīng)減少指每次經(jīng)量不超過5～10 mL，或月經(jīng)第2天干凈，或者出現(xiàn)點(diǎn)滴即凈;腹部疼痛主要是指整個(gè)腹腔有明顯疼痛感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率（%）描述，兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，兩組ACTH、Cor、ALD、IL-1β、TNF-α和IL-6比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗(yàn)組ACTH、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6均低于對(duì)照組，Cor高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，兩組治療后ACTH、Cor、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6均有增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67比較 治療前，兩組SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗(yàn)組SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前相比，兩組治療后SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均有降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-hCG水平恢復(fù)時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間及住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-hCG水平恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。兩組產(chǎn)后惡露時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后月經(jīng)減少、腹部疼痛和發(fā)熱發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

3 討論

瘢痕子宮常指因孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)創(chuàng)口組織愈合后所形成的子宮，當(dāng)孕婦再次妊娠時(shí)，瘢痕子宮會(huì)對(duì)子宮組織的彈性水平造成極大的影響，同時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致孕婦在二次分娩時(shí)極易因子宮收縮不均勻或收縮過度而造成子宮破裂出血，嚴(yán)重者還可危及母嬰生命[7-8]，目前，對(duì)于瘢痕子宮二次妊娠且無法順產(chǎn)孕婦，臨床上常建議行剖宮產(chǎn)術(shù)，但術(shù)后患者極易因瘢痕處肌層部分或全部缺損、變薄而出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，故而術(shù)后對(duì)子宮瘢痕處進(jìn)行修補(bǔ)十分必要[9-10]，臨床修補(bǔ)手段包括瘢痕電切術(shù)和子宮整形術(shù)等，其中瘢痕電切術(shù)由于對(duì)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備要求和使用條件較低，因而被廣泛使用[11]。但相關(guān)研究顯示，在行瘢痕電切術(shù)后，孕婦易出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥[12-13]，因此，該手術(shù)方法對(duì)瘢痕子宮的治療效果較為有限。

本研究顯示，術(shù)前兩組患者的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)和SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組患者的上述指標(biāo)則有明顯的差異性，說明對(duì)于瘢痕子宮的患者，無論采取何種手術(shù)方法，創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)和SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均會(huì)得到一定程度的改善。究其原因，創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)和SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均與子宮瘢痕組織處的愈合情況有關(guān)，術(shù)后孕婦子宮瘢痕處的瘢痕組織面積會(huì)在一定程度上出現(xiàn)減少，而且，相比于術(shù)前，瘢痕處的愈合情況要相對(duì)較好，故而術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)和SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變[13-14]，從研究結(jié)果上看，治療后試驗(yàn)組患者ACTH、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6、SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均低于對(duì)照組患者，Cor高于對(duì)照組患者（P<0.05）。分析原因?yàn)轳：圩訉m孕婦再行剖宮產(chǎn)后，手術(shù)創(chuàng)口會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，大腦皮層即會(huì)興奮，相關(guān)激素的合成和分泌速度則會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變[15]，其中，ACTH作為一種維持腎上腺正常形態(tài)和功能的重要激素，在損傷的狀態(tài)下，下丘腦-垂體-性腺軸即會(huì)激活，其在機(jī)體中的含量便會(huì)明顯增加，同時(shí)，其可反作用于腎上腺皮質(zhì)，引起Cor的合成、分泌受限[16-17]，而且在應(yīng)激狀態(tài)下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也會(huì)被激活，致使ALD分泌增加[18]，其次SCC-Ag和Ki-67主要與子宮內(nèi)膜細(xì)胞異常增殖有關(guān)，其含量的升高往往提示子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖異常，SFIt-1是一種生長因子，其含量升高提示子宮內(nèi)膜受創(chuàng)[19-20]。對(duì)照組采用瘢痕電切術(shù)進(jìn)行治療，其主要使用環(huán)狀電極對(duì)瘢痕組織處進(jìn)行修整，直至平整，在修整過程中，其在一定程度上會(huì)使正常組織受到損傷，而且會(huì)造成子宮內(nèi)膜損傷面積增大[21]，試驗(yàn)組采用子宮整形術(shù)進(jìn)行治療，其首先會(huì)在宮腔鏡的輔助下先沿子宮下界切除瘢痕組織，繼而凹陷度，然后通過電凝創(chuàng)傷處異常子宮內(nèi)膜，最后用可吸收線縫合創(chuàng)口[22]，相比而言，試驗(yàn)組孕婦的子宮內(nèi)膜損傷相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較短，應(yīng)激狀態(tài)的解除時(shí)間也相對(duì)較短，故而術(shù)后ACTH、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6、SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67相對(duì)較低，Cor相對(duì)較高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-hCG水平恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患者。可能與手術(shù)方法有關(guān)，分析原因?yàn)?，月?jīng)是指女性子宮內(nèi)膜每月會(huì)因周期性自主增厚、血管增生、腺體生長分泌以及子宮內(nèi)膜崩潰脫落而出現(xiàn)出血情況[23]，β-hCG是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白[24]，由上述所知，試驗(yàn)組孕婦術(shù)中對(duì)子宮的整體損傷相對(duì)較小，術(shù)后也恢復(fù)相對(duì)較好，故而月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和β-hCG水平恢復(fù)時(shí)間均相對(duì)較短。研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者術(shù)后嚴(yán)重疼痛和發(fā)熱的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組患者。

綜上所述，瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)中采用子宮整形術(shù)，可改善創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)和SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67指標(biāo)含量，減低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)效果，臨床效果更佳，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2022-01-07） （本文編輯：占匯娟）