王興臣，王志勇 (.聊城市高唐縣中醫(yī)院骨科，山東 聊城 5800；.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診外科，山東濟(jì)南 500)

隨著我國生活條件的改善，肥胖人口逐漸增多，肥胖老年人的比例也逐年增加。股骨粗隆間骨折作為老年人的常見骨折，其中肥胖患者也逐漸增多。在治療中選用恰當(dāng)?shù)闹委煼椒梢詼p輕患者的病痛，同時降低失敗率和死亡率[1-2]。目前認(rèn)為股骨粗隆間骨折治療應(yīng)以手術(shù)早期復(fù)位固定作為主要原則，從而達(dá)到促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和提高日常生活質(zhì)量的目的[3-4]。PFNA作為治療老年股骨粗隆間骨折常用的髓內(nèi)固定方式得到了廣泛用，本研究對60例應(yīng)用PFNA內(nèi)固定的老年股骨粗隆間骨折肥胖患者在手術(shù)中所用體位對手術(shù)產(chǎn)生的后果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取我院收治的60例老年股骨粗隆間骨折肥胖患者，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定時分別應(yīng)用側(cè)臥位(側(cè)臥位組)和仰臥位(仰臥位組)各30例?；颊吣?5例，女35例，年齡65～86歲，其均值(76.75±2.1)歲。兩組患者皆為新鮮骨折(除外病理性骨折)，傷前患者都有內(nèi)科疾病，患者本人及監(jiān)護(hù)人皆同意手術(shù)并在手術(shù)同意書上簽字。兩組體重、年齡等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后都行抽血、心電圖等常規(guī)檢查，對患者進(jìn)行初步評估。對骨折部位行X光片及CT檢查，確定骨折類型，方便術(shù)中選擇內(nèi)固定物。術(shù)前查胸片排除肺部炎癥及肺部其他疾患，查腰椎正側(cè)為X光片，方便行椎管內(nèi)麻醉，如患者腰椎有明顯異常改為全身麻醉。原有疾病不穩(wěn)定、影響手術(shù)的患者請相關(guān)科室會診，協(xié)助診治，降低術(shù)中風(fēng)險。

1.3手術(shù)治療：選擇椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉。側(cè)臥位組：麻醉成功后，患者側(cè)臥于透視床上，在骨突部墊軟墊，患肢在上屈髖內(nèi)收、健肢在下伸直，消毒，鋪巾，復(fù)位骨折斷端，C型臂透視確定骨折對位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近側(cè)做手術(shù)切口；電刀切開筋膜，鈍性分離肌肉，電刀止血，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)緣鉆入導(dǎo)針，C型臂透視確定導(dǎo)針進(jìn)針位置，位置合適在導(dǎo)針導(dǎo)引下開孔，擴(kuò)大髓腔，插入主釘?shù)胶线m位置，在側(cè)方瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下插入導(dǎo)針，順導(dǎo)針擴(kuò)開股骨外側(cè)皮質(zhì)，將選好的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后用錘打入，鎖定加壓，拔導(dǎo)針，鎖定主釘遠(yuǎn)端螺釘，上尾帽，透視無異常后沖洗、止血、縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及抗凝處理，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢及健肢功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥，骨折處定拍片檢查，根據(jù)骨折處骨痂生長情況，患肢逐漸負(fù)重。仰臥位組：麻醉成功后，患者仰臥在骨科牽引床上，上身向健側(cè)偏斜，健側(cè)下肢屈髖外展位放置在支架上，傷肢伸直內(nèi)收內(nèi)旋位牽引，復(fù)位骨折斷端。術(shù)中處理同側(cè)臥位組，只是在螺旋刀片鎖定加壓前先松開牽引，術(shù)后處理同側(cè)臥位組。對兩組術(shù)中透視次數(shù)(進(jìn)入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束)、擺放體位時間、術(shù)中顯性出血量、手術(shù)時間(麻醉結(jié)束到縫合完皮膚)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、術(shù)后12個月時髖關(guān)節(jié)Harris評分進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組擺放體位時間、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中顯性出血量比較：側(cè)臥位組術(shù)中擺放體位時間、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間及術(shù)中顯性出血量均優(yōu)于仰臥位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中擺放體位時間、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中顯性出血量比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：仰臥位組并發(fā)腦梗死1例，側(cè)臥位組出現(xiàn)泌尿系感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率都是5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組骨折愈合時間比較：側(cè)臥位組骨折愈合時間(71.40±2.3)d，仰臥位組(71.50±2.51)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組患者術(shù)后12個月時髖關(guān)節(jié)Harris評分比較：側(cè)臥位組評分(87.4±2.3)分，仰臥位組評分(87.3±2.1)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折是一種常見的老年病，而隨著人口老齡化的加劇，患有這種疾病的患者數(shù)量也在不斷增加[5-8]。在治療這種疾病的過程中，應(yīng)該重點(diǎn)對患者的身體狀況進(jìn)行了解和控制，治療也應(yīng)該重點(diǎn)以恢復(fù)患者的正常行走能力以及提高生活品質(zhì)為主[6-7]。手術(shù)治療可使患者盡早下床活動，避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥[8-9],目前手術(shù)治療在患者無明顯手術(shù)禁忌證的前提下已成為首選。

PFNA是主要針對老年骨質(zhì)疏松患者的股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是由AO倡導(dǎo)的一種新型治療股骨粗隆間骨折的固定材料和手術(shù)技術(shù)[10-11]，是臨床較為常用的髓內(nèi)固定方式。PFNA保留了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)闹麽?，?枚螺旋刀片取代了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?枚螺釘固定，有生物力學(xué)和技術(shù)方面的優(yōu)勢[12-13]。PFNA作為一種髓內(nèi)固定，既保持了AO堅強(qiáng)固定的理念，可早期下地行走，又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，創(chuàng)傷較小，出血量少，因此PFNA在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[14-15]。

本研究患者術(shù)中采用了側(cè)臥位和仰臥位兩種體位，由于患者體態(tài)肥胖，且都以腹部、臀部、大腿肥胖為主，給手術(shù)帶來很多麻煩。患者仰臥位時需要操作骨牽引床，手術(shù)體位擺放用時較長，患者由于肥胖體位擺放更加困難?；颊咝g(shù)中需要對患肢進(jìn)行持續(xù)牽引，以維持骨折穩(wěn)定，會陰部的立柱成為受力點(diǎn)，術(shù)中需要墊軟墊保護(hù)，避免出現(xiàn)會陰損傷?；颊呓?cè)肢體需放于特定支架上，老年人骨質(zhì)疏松，血管硬化，健側(cè)肢體長時間放于支架上有造成骨折可能并增加下肢血栓發(fā)生機(jī)會。仰臥位時，因重力作用，患者腹部、臀部、大腿的軟組織明顯向兩側(cè)下垂，影響定位，容易使刀口偏離，術(shù)中需要用無菌膠布把軟組織拉向一側(cè)或者由助手術(shù)中持續(xù)牽拉固定，助手容易疲乏。由于患者肥胖，患者上身向健側(cè)偏斜困難，不能有效成角，加上患者軟組織的阻擋，術(shù)中插入定位導(dǎo)針時十分困難，PFNA的主釘粗大，插入主釘更為困難，需要術(shù)中加大切口，來減少軟組織帶來的困擾。刀口增大，出血相對增多。導(dǎo)針進(jìn)入困難，導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)不準(zhǔn)確，需要反復(fù)透視確定進(jìn)針點(diǎn)位置是否合適。仰臥位手術(shù)時術(shù)者與助手位于患者患肢一側(cè)，相對擁擠，不利于操作。這些都無形中增加了手術(shù)時間及術(shù)中出血機(jī)會，增加了術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險。

患者側(cè)臥位時，無操作牽引床這一過程，擺放體位較為簡單，只需在健側(cè)骨突部放置軟墊預(yù)防壓瘡即可。會陰部無立柱阻擋，術(shù)后不會出現(xiàn)會陰不適。患者的腹部、臀部、大腿的軟組織由于重力作用會直接下垂于下方，加之患者患肢處于屈髖內(nèi)收狀態(tài)，股骨粗隆部突出，刀口顯露清楚，便于術(shù)中各種操作。術(shù)者站在患者背側(cè)，兩手在腰部操作，頭自然下垂觀察術(shù)野，不易產(chǎn)生視覺和軀體疲勞[16-17]。助手站于患者腹側(cè)，位置寬松，視野清楚，有助于幫助術(shù)者顯露[18-20]?；颊吖晒谴致〔客怀觯瑹o軟組織干擾，術(shù)者及助手站位寬松、心情愉悅，在刀口較小情況下即可順利插入導(dǎo)針，而且成功率高，加之插主釘順利，明顯縮短了手術(shù)時間，從而減少術(shù)中顯性出血量，透視次數(shù)明顯減少，可以明顯降低手術(shù)風(fēng)險[21-22]。

本研究通過對PFNA內(nèi)固定股骨粗隆間骨折老年肥胖患者兩種體位術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，患者擺放體位時間、術(shù)中透視次數(shù)(進(jìn)入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束)、手術(shù)時間(從鋪完手術(shù)巾到縫合完皮膚)、術(shù)中顯性出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、術(shù)后12個月時髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這就證明股骨粗隆間骨折老年肥胖患者選擇PFNA內(nèi)固定時，雖然術(shù)后患者功能恢復(fù)無差異，但在手術(shù)過程中透視床側(cè)臥位比骨科牽引仰臥容易操作，能節(jié)省手術(shù)時間，有較大優(yōu)勢。