牟鳳英

山東省五蓮縣婦幼保健計劃生育服務中心預防保健科，山東五蓮 262300

隨著生活方式的不斷變化以及人們生活壓力的增加，高血壓的發(fā)病概率已呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢[1-2]，目前，高血壓成為我國居民中常見的多發(fā)疾病，研究報道指出，高血壓為心腦血管疾病的主要危險因素，會造成血管損傷，導致血管彈性下降，進而引發(fā)心腦血管病變，會在一定程度上威脅患者的生命安全。在社區(qū)人群中規(guī)范管理控制高血壓是防治人們心腦血管疾病的關(guān)鍵措施，我國自2009年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)啟動國家基本公共衛(wèi)生項目，其中就包括了高血壓慢性病患者健康管理，實施以來，高血壓及其并發(fā)癥得到了有效控制。該文對2021年五蓮縣13個社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓分級規(guī)范化管理的現(xiàn)狀進行分析探討，為進一步制訂高血壓防治措施提供有利的科學依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

五蓮縣共有13個社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓規(guī)范管理點，該次研究以2021年13個社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的35歲以上高血壓患者作為研究對象。資料來自社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高血壓隨訪記錄表個案登記記錄和五蓮縣衛(wèi)健委高血壓患者分類規(guī)范化管理的年報表。

1.2 高血壓診斷標準

高血壓診斷標準按照2010年修訂的《中國高血壓防治指南》標準執(zhí)行，成人的收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[3]可判定高血壓，患者已服用降壓藥物，測量時血壓正常，也判定高血壓。血壓測量時采用汞柱式血壓計，測量前患者休息5 min，測量右側(cè)肱動脈血壓，測量3次，取其平均值。

1.3 方法

①分級管理方式。年初測量轄區(qū)內(nèi)患者血壓并分級，將轄區(qū)內(nèi)患者按以下管理方式進行分級管理，一級管理：血壓≥180/110 mmHg或者伴有其他心腦腎及血管等多種并發(fā)癥的患者，應轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院并2周隨訪1次，了解治療情況及血壓控制情況，登記隨訪記錄。二級管理：血壓為160～179/100～109 mmHg或伴有單一并發(fā)癥的患者，增加藥物降壓或者調(diào)整降壓藥物劑量，2周隨訪，了解血壓控制療效，登記隨訪記錄。三級管理：血壓為140～159/90～99 mmHg的患者，調(diào)整藥物劑量，2周隨訪，登記隨訪血壓控制情況。四級管理：血壓≤140/90 mmHg的患者，3個月隨訪1次。對轄區(qū)內(nèi)分級管理的患者采取相應的健康教育措施，每年進行1次健康體檢，控制血壓，防止并發(fā)癥進一步加重，規(guī)范化管理級別可1年調(diào)整1次。

②高血壓患者隨訪登記。高血壓規(guī)范化分級管理方式的執(zhí)行者以社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約醫(yī)生及村衛(wèi)生室的醫(yī)務人員為主，其負責為轄區(qū)內(nèi)的居民建立健康檔案，對轄區(qū)內(nèi)35歲以上的高血壓患者，根據(jù)血壓進行分級規(guī)范化管理，定期采取門診預約，或者上門測量血壓并隨訪，將隨訪情況記錄在案，并對患者進行健康教育，包括危急情況下應及時就醫(yī)，用藥劑量劑次、用藥時間調(diào)整，生活方式指導如控制體質(zhì)量，體育鍛煉，膳食合理，限制食鹽攝入，戒煙限酒，調(diào)節(jié)心理平衡，保持良好的生活習慣等。

③規(guī)范化分級管理效果評價，高血壓控制標準：65歲以下老人血壓≤140/90 mmHg，65歲以上的老年人的血壓≤150/90 mmHg。將轄區(qū)內(nèi)高血壓患者1年內(nèi)血壓控制情況分成良好、一般、不良3種評價。良好是指全年有9個月以上時間血壓隨訪記錄在150/95 mmHg以下。一般是指全年有6個月以上9個月以下時間血壓隨訪記錄在150/95 mmHg以下。不良是指全年有9個月以上時間血壓隨訪記錄在150/95 mmHg以上。

1.4 觀察指標

年終對轄區(qū)內(nèi)高血壓患者的規(guī)范化管理率及高血壓控制質(zhì)量進行總結(jié)分析，按照規(guī)范要求（從年初到年終完成4次隨訪和1次健康體檢，血壓不達標的2周1次隨訪認為是規(guī)范管理）進行高血壓患者健康管理的為高血壓規(guī)范化管理人數(shù)。高血壓規(guī)范化管理率是按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)；高血壓控制率為血壓控制良好的人數(shù)占規(guī)范化管理人數(shù)的比值。統(tǒng)計觀察高血壓患者的失訪情況。

1.5 統(tǒng)計方法

將社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)計高血壓數(shù)據(jù)資料錄入Excel數(shù)據(jù)庫，根據(jù)高血壓規(guī)范化分級管理指標進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者規(guī)范管理情況分析

2021年五蓮縣共有13個社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓規(guī)范化管理點，年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)已經(jīng)管理的高血壓患者有19 075例，按照規(guī)范要求進行高血壓健康管理患者16 582例，高血壓規(guī)范管理率為86.93%。見表1。

表1 五蓮縣社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者管理情況分析

2.2 規(guī)范化管理患者高血壓控制情況分析

2021年五蓮縣13個社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓管理點規(guī)范化管理高血壓16 582例，其中一、二、三級、四級管理中血壓控制良好11 525例，血壓控制一般2 815例，血壓控制不良2 242例，血壓控制率為69.50%。見表2。

表2 五蓮縣社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者血壓控制情況分析

2.3 高血壓患者失訪情況分析

2021年五蓮縣13個社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓規(guī)范化管理點在管理過程中，失訪的高血壓患者有2 493例，失訪率13.07%。在失訪的患者中，由于外出原因失訪的占比最高，達32.22%,其次是心腦血管疾病死亡占比，占23.14%，遷出原因所占的比例最低，為8.42%。見表3。

表3 五蓮縣高血壓規(guī)范化分級管理患者失訪情況分析[n（%）]

3 討論

該文研究顯示五蓮縣社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院充分利用國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施對轄區(qū)內(nèi)高血壓慢病患者的規(guī)范化分級管理，動態(tài)監(jiān)測并記錄患者的血壓，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)師采取門診預約、定期上門隨訪檢測血壓等方式，并根據(jù)患者個體實際情況及時調(diào)整藥物種類、劑量并對其進行健康教育，為患者制訂個性化指導方案并規(guī)律復診，定期體檢，進一步控制患者血壓，促使其血壓達到控制標準，防止心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量[4-8]。結(jié)果顯示高血壓規(guī)范管理率86.93%，規(guī)范化分級管理后高血壓控制率為69.50%，達到國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范標準60%標準以上。由此可見，高血壓規(guī)范化分級管理控制措施有效，對高血壓分級管理模式行之有效，值得推廣。

該研究結(jié)果顯示，高血壓規(guī)范化分級管理中仍有2 493例失訪，失訪率13.07%，失訪率較高，其中由于外出失訪所占比例最高，為32.22%，其次是心腦血管疾病死亡，為23.14%，說明血壓控制不好仍是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素[9-10]。應對失訪，應該提前電話預約，提高患者定期復診率，根據(jù)患者個體情況，調(diào)整具體措施，控制患者血壓；對于拒診而失訪的患者，考慮與患者年齡、工作狀況、文化程度、付費方式、病種數(shù)量、是否與子女同住、對社區(qū)信任度因素有關(guān)，應該多次健康教育，告知高血壓及其并發(fā)癥知曉率、定期測血壓的必要性，提高服藥依從性；對于遷出的患者可以制作高血壓管理隨訪卡，標明用藥劑量、種類，復診時間，到遷入小區(qū)繼續(xù)納入管理；減少失訪率[11-12]。

綜上所述，目前在社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已將高血壓分級規(guī)范化管理納入常規(guī)考核工作，應該充分利用社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立的居民健康檔案，調(diào)動社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務人員工作積極主動性，開展多渠道參與高血壓分級規(guī)范化管理工作，家庭簽約醫(yī)生上門為居民醫(yī)療服務，建立信息共享，做好隨訪記錄登記；社區(qū)居民應參與高血壓病知識講座，定期組織醫(yī)務人員到社區(qū)、村莊對患者進行體檢，如測量血壓等，并進行疾病治療咨詢，組織居民適度體育鍛煉，督促居民規(guī)律服藥，參與高血壓自我管理。對于社區(qū)高血壓病患者而言，有效的管理策略是提升臨床效果、控制血壓的重要途徑。社會多種力量參與，多種管理形式結(jié)合，有利于高血壓分級規(guī)范化管理工作的可持續(xù)發(fā)展，促進居民身體健康，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。