李霞，高文法

1.濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院病案科，河南濮陽(yáng) 457001；2.濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院法律事務(wù)辦公室，河南濮陽(yáng) 457001

按病種分值付費(fèi)是醫(yī)保系統(tǒng)有效的醫(yī)?？傤~預(yù)算的一種方式，其通過(guò)評(píng)估病種平均消耗醫(yī)療成本后針對(duì)不同病種賦值不同醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)總額，并由醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)總結(jié)此類(lèi)病種患者住院過(guò)程的累計(jì)分值，并按照累計(jì)分值對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)算的一種方式[1]。在2003年江蘇省淮安市首次踐行按病種分值付費(fèi)以來(lái)，現(xiàn)已經(jīng)在我國(guó)絕大多數(shù)省、自治區(qū)、直轄市明確實(shí)施[2]。在進(jìn)行按病種分值付費(fèi)前，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與病種具體賦值、做好住院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的差額計(jì)算十分重要，其不但影響醫(yī)保患者住院期間醫(yī)保費(fèi)用的順利結(jié)算[3]，還可有效控制醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用，被認(rèn)為是確保醫(yī)保收支平衡盈余，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與管理能力的有效途徑[4]。為此該研究則主要針對(duì)該院實(shí)施按病種分值付費(fèi)的相關(guān)影響因素，分析2021年1月—2022年1月期間在該院住院的職工醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊?00例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有入組病例均通過(guò)數(shù)字隨機(jī)法選擇在該院住院的200例職工醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邽檠芯繉?duì)象，所有入組的醫(yī)保付費(fèi)方式均為按病種分值付費(fèi)，其中按病種分值標(biāo)準(zhǔn)以參保人員所在省、市人力資源和社會(huì)保障廳（局）制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。

1.2 方法

所有入組者均以住院病案首頁(yè)中的第一診斷ICD編碼細(xì)目與手術(shù)/操作ICD編碼細(xì)目為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合相應(yīng)病種分值表并匹配各患者所患疾病的病種的分值，其中疾病診斷嚴(yán)格按照ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)編碼明確，手術(shù)/操作則以ICD-9-CM-3國(guó)際手術(shù)/操作分類(lèi)編碼為基礎(chǔ)。以患者出院結(jié)算總費(fèi)用單據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，如結(jié)算醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)此病種均次醫(yī)療總費(fèi)用者歸為控費(fèi)外組，如結(jié)算醫(yī)療總費(fèi)用在此病種均次醫(yī)療總費(fèi)用以內(nèi)者為控費(fèi)內(nèi)組。

1.3 觀察指標(biāo)

針對(duì)入組者性別、年齡（60歲為標(biāo)準(zhǔn)）、是否存在藥物過(guò)敏史、入院途徑（門(mén)診/急診）、住院天數(shù)（院平均住院天數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)）、是否納入臨床路徑、是否接受手術(shù)治療、診斷疾病數(shù)量（3個(gè)為標(biāo)準(zhǔn)）以及是否需要搶救等情況進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，病種分值付費(fèi)結(jié)算的相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響按病種分值付費(fèi)結(jié)算的單因素分析

單因素分析提示年齡＞60歲，住院天數(shù)在院平均住院天數(shù)以外，未納入臨床路徑，未接受手術(shù)治療以及住院期間需要搶救治療等均為影響按病種分值付費(fèi)結(jié)算的相關(guān)危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 影響按病種分值付費(fèi)結(jié)算的單因素分析

2.2 影響按病種分值付費(fèi)結(jié)算的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲，住院天數(shù)在院平均住院天數(shù)以外，未納入臨床路徑，未接受手術(shù)治療以及住院期間需要搶救治療等均為影響按病種分值付費(fèi)結(jié)算的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 影響按病種分值付費(fèi)結(jié)算的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年隨著全民醫(yī)保的推廣，醫(yī)療保險(xiǎn)支付在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入比例顯著提高，作為深化醫(yī)療改革與醫(yī)保資金管理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理已成為當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)[5]。醫(yī)保支付制度對(duì)于醫(yī)療結(jié)構(gòu)起到十分重要的調(diào)節(jié)杠桿效應(yīng)，尤其是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其已經(jīng)成為衡量醫(yī)療服務(wù)的重要指標(biāo)，是影響醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員待遇的重要因素[6]。以往醫(yī)保支付方式多采取按項(xiàng)目、次均、總額、總額結(jié)合次均等方式進(jìn)行結(jié)算，可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸬娘@著不足[7]，實(shí)施按病種分值付費(fèi)則可有效緩解醫(yī)?；鸩蛔悻F(xiàn)狀，提高醫(yī)保參保人員待遇，減少醫(yī)療費(fèi)用，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[8]。

該院針對(duì)城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)病人實(shí)施按病種分值付費(fèi)以來(lái)，有效地提高了一線醫(yī)務(wù)人員與管理者對(duì)醫(yī)療成本的核算意識(shí)，促使醫(yī)生更為標(biāo)準(zhǔn)且合理地進(jìn)行診療，顯著減少甚至避免了過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生，被認(rèn)為是一種相對(duì)科學(xué)且標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)支付方式，長(zhǎng)此以往有利于醫(yī)療行為的規(guī)范[9]。同時(shí)其還能體現(xiàn)患者所患疾病病種的復(fù)雜性，及時(shí)調(diào)整醫(yī)?；鹬Ц侗壤M(jìn)一步促使國(guó)際ICD編碼的準(zhǔn)確運(yùn)用[10]，達(dá)到促使社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙贏局面，進(jìn)而促使各級(jí)醫(yī)院之間的患者分流，落實(shí)分級(jí)診療，減少低標(biāo)準(zhǔn)住院率[11]。但是實(shí)施針對(duì)醫(yī)?；颊邔?shí)施按病種分值付費(fèi)并非萬(wàn)能，其可能存在疾病治療不足風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)推諉病重病?；颊遊12]，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)生想方設(shè)法將患者診斷往較高分值類(lèi)別上靠，甚至出現(xiàn)分解住院現(xiàn)象，以及個(gè)別情況下為減少住院總費(fèi)用而要求患者門(mén)診檢查、購(gòu)藥等現(xiàn)象[13]。

為此該研究針對(duì)醫(yī)?；颊邔?shí)施按病種分值付費(fèi)的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲，住院天數(shù)在院平均住院天數(shù)以外，未納入臨床路徑，未接受手術(shù)治療以及住院期間需要搶救治療等均為影響按病種分值付費(fèi)結(jié)算的相關(guān)及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而住院天數(shù)方面，該研究發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)在院平均住院天數(shù)以外者，其病種分值結(jié)算水平以控費(fèi)外組居多，可能與隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用明顯增高，但真正體現(xiàn)針對(duì)主要疾病的診治尤其是手術(shù)治療的醫(yī)療費(fèi)用有限，多以護(hù)理、康復(fù)費(fèi)用居多等有關(guān)[14]。對(duì)于未納入臨床路徑者，其住院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算往往加大，且多超過(guò)按病種分值結(jié)算水平，納入控費(fèi)外組者居多，提示實(shí)施臨床路徑更利于控制醫(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M(fèi)用，同時(shí)還有利于規(guī)范醫(yī)療操作，降低日均住院時(shí)間，利于醫(yī)生選擇更為成熟的醫(yī)療技術(shù)救治患者，規(guī)范與明確各類(lèi)檢查項(xiàng)目、避免不合理醫(yī)療耗材的使用[15]。按病種分值結(jié)算方式下，接受手術(shù)者其付費(fèi)分值相對(duì)較高，且隨著手術(shù)難度的加大其付費(fèi)分值明顯升高，在診療規(guī)范與費(fèi)用合理前提下，手術(shù)難度越大其醫(yī)保結(jié)算支付分值越高，進(jìn)而更有效地體現(xiàn)出醫(yī)生技術(shù)的勞動(dòng)價(jià)值，有利于促使技術(shù)型、優(yōu)勞優(yōu)得的價(jià)值觀實(shí)現(xiàn)[16]。在年齡方面，該研究發(fā)現(xiàn)年齡＞60歲者其病種分值結(jié)算水平以控費(fèi)外組居多，可能與隨著患者年齡的增加，其所患基礎(chǔ)疾病增多，病情更為復(fù)雜，針對(duì)疾病尤其是病種分值結(jié)算范圍內(nèi)疾病的治療難度增大等有關(guān)。最后按病種分值付費(fèi)的影響因素中，在住院期間需要搶救治療者，其歸為控費(fèi)外組者的比例明顯高于控費(fèi)內(nèi)者，可能為此類(lèi)患者治療難度大[17]，患者多存在有兩個(gè)甚至多個(gè)疾病診斷，其所患者疾病復(fù)雜，單次住院需要同時(shí)治療多種嚴(yán)重疾病，進(jìn)而消耗更多的醫(yī)療資源，甚至導(dǎo)致結(jié)算差額的虧損[18]。

綜上所述，年齡＞60歲，住院天數(shù)在院平均住院天數(shù)以外，未納入臨床路徑，未接受手術(shù)治療且住院期間需要搶救治療者，其出現(xiàn)按病種分值付費(fèi)結(jié)算超標(biāo)的可能性較大。