田羿，孫維帥，柳俊杰，張琪，鄭金坡，郭思柔

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060

健全醫(yī)保支付機(jī)制是黨和國(guó)家的重要決策部署，國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)積極推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，制訂了2019—2021 3年試點(diǎn)規(guī)劃，確定了30個(gè)試點(diǎn)城市，發(fā)布實(shí)施了國(guó)家醫(yī)保版疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（CHS-DRG）分組方案，目前已更新至1.1版。2021年11月制訂了DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，目的是建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管用高效的支付管理和激勵(lì)約束機(jī)制[1]。醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來(lái)越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡快適應(yīng)改革，規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本、保證醫(yī)療質(zhì)量。該研究以某醫(yī)院DRG付費(fèi)運(yùn)行情況為例，探討DRG付費(fèi)方式下特殊病例的形成原因并提出相應(yīng)的管理策略，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地開(kāi)展DRG付費(fèi)管理工作提供借鑒，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分利用DRG這一支付工具提高醫(yī)院管理效率和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

1 腫瘤相關(guān)特殊病例情況

1.1 CHS-DRG付費(fèi)政策介紹

CHS-DRG付費(fèi)是一種按照病例組合分類對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算的方案，主要根據(jù)疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式和年齡等因素將患者分入若干診斷組，根據(jù)歷史住院費(fèi)用數(shù)據(jù)確定每個(gè)組的付費(fèi)權(quán)重。醫(yī)保基金按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再按照實(shí)際費(fèi)用支付，醫(yī)?；鹬Ц督痤~等于DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)減患者自負(fù)金額。

某市現(xiàn)行CHS-DRG分組方案包含646組，但DRG分組規(guī)則并不能涵蓋所有情況，未能涵蓋的病例無(wú)法分入任何組，即使能夠入組的病例也存在實(shí)際住院費(fèi)用嚴(yán)重偏離DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的情況，這些特殊情況病例稱為特殊病例。特殊病例包括未入組病例、高倍病例、低倍病例、特病單議病例和個(gè)人負(fù)擔(dān)高于支付標(biāo)準(zhǔn)病例，除個(gè)人負(fù)擔(dān)高于支付標(biāo)準(zhǔn)病例外的其他特殊病例不再按照DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，而是根據(jù)其審核后的規(guī)范診療費(fèi)用核定付費(fèi)權(quán)重。

1.2 各類特殊病例定義

①未入組病例即按照現(xiàn)行分組方案未能進(jìn)入DRG組的病例，分組器按照分組規(guī)范對(duì)病例分組后的未入組病例，包括不能入到特定主要診斷大類（MDC）和能夠入到MDC但無(wú)法入到細(xì)分DRG組兩種情況。

②高倍病例指實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出DRG組平均費(fèi)用3倍，或?qū)嶋H住院天數(shù)超出DRG組平均住院天數(shù)2倍的入組病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)為費(fèi)用極高病例，但費(fèi)用極高病例數(shù)不得超過(guò)5%。

③低倍病例指實(shí)際發(fā)生費(fèi)用未達(dá)到DRG組平均費(fèi)用50%，或?qū)嶋H住院天數(shù)未達(dá)到DRG組平均住院天數(shù)50%的入組病例，對(duì)于已經(jīng)完成規(guī)范化治療的外科組費(fèi)用極低病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)確認(rèn)完成臨床路徑申請(qǐng)仍然按照DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

④特病單議指對(duì)于急診入院的危急癥搶救患者，或涉及對(duì)費(fèi)用影響明顯的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)用的住院病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)?zhí)夭巫h，但特病單議病例數(shù)不得超過(guò)3%。

⑤個(gè)人負(fù)擔(dān)高于支付標(biāo)準(zhǔn)病例指患者按照項(xiàng)目付費(fèi)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算后個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)金額超過(guò)該病例所入DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅無(wú)法收到醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用反而要將患者已經(jīng)支付費(fèi)用中超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)部分返還給醫(yī)?；稹?/p>

1.3 特殊病例數(shù)量

2021年11—12月合計(jì)出院9 763人次參與DRG付費(fèi)，其中各類特殊病例數(shù)量及占比見(jiàn)表1，特殊病例合計(jì)占總病例數(shù)的26.30%。

表1 特殊病例例數(shù)及占比

2 特殊病例形成原因分析

2.1 未入組原因分析

2.1.1 目前分組方案未涵蓋目前分組方案未涵蓋疾病治療類型，無(wú)手術(shù)操作的其主要診斷不在該MDC內(nèi)科DRG組的內(nèi)涵中，包括腫瘤同位素治療、立體定向放射外科等共70例。

2.1.2 分組隔離機(jī)制有手術(shù)操作且主要診斷能夠入到MDC，但主要手術(shù)操作不在手術(shù)及操作DRG組的內(nèi)涵中，同時(shí)因MDC內(nèi)科組之前設(shè)有隔離機(jī)制，即有手術(shù)及操作的病例無(wú)法進(jìn)入內(nèi)科組，因此無(wú)法入到特定DRG組，稱為歧義病例，共165例。

形成歧義病例的原因：①目前分組方案未涵蓋疾病治療類型。②病案首頁(yè)填報(bào)要求與DRG分組方案要求不一致，如病案首頁(yè)填報(bào)要求首次入院患者以所確診疾病作為主要診斷，而并非與所采取的手術(shù)操作對(duì)應(yīng)。例如患者首次入院確診乳腺癌，行惡性腫瘤手術(shù)前化學(xué)治療后出院，病案首頁(yè)以乳腺癌作為主要診斷，惡性腫瘤手術(shù)前化學(xué)治療為次要診斷，靜脈注射化療藥物作為主要手術(shù)操作，無(wú)法入組。如果以惡性腫瘤手術(shù)前化學(xué)治療作為主要診斷，靜脈注射化療藥物作為主要手術(shù)操作，則可以正常入組惡性腫瘤化學(xué)治療組。

2.1.3 診斷和手術(shù)操作非醫(yī)保版標(biāo)準(zhǔn)編碼部分病案系統(tǒng)所用臨床版編碼在國(guó)家醫(yī)保版標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)中無(wú)對(duì)應(yīng)編碼，造成醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷或主要手術(shù)操作缺失由其他診斷和手術(shù)操作替補(bǔ)作為主要診斷或手術(shù)操作，導(dǎo)致無(wú)法入組，共5例。

2.2 高倍病例

481例高倍病例中費(fèi)用超3倍的有280例，住院天數(shù)超2倍的為201例，其中20例因?qū)嶋H費(fèi)用未超平均費(fèi)用未申請(qǐng)高倍病例。造成高倍病例的具體原因，見(jiàn)表2。

表2 高倍病例原因類型及占比

形成高倍病例的主要原因?yàn)槁?lián)合治療，包括手術(shù)聯(lián)合放、化療，多個(gè)部位同時(shí)手術(shù)，化療聯(lián)合靶向、免疫治療等情況。隨著國(guó)家醫(yī)保談判的不斷推進(jìn)，高價(jià)抗腫瘤藥品不斷納入醫(yī)保目錄，越來(lái)越多的患者能夠使用國(guó)家談判藥品，但同時(shí)造成住院費(fèi)用不斷增長(zhǎng)[2-4]。機(jī)器人輔助手術(shù)等新技術(shù)、高值耗材等也是造成高倍病例的重要原因。除此之外還有診斷和手術(shù)操作非醫(yī)保版編碼或填報(bào)錯(cuò)誤導(dǎo)致入組錯(cuò)誤、等待檢查結(jié)果等原因。

2.3 低倍病例

外科低倍病例包含有手術(shù)和治療性操作的DRG組病例，1 087例外科低倍病例中有907例為化療、靶向或免疫治療，原因：①化療、靶向和免疫等治療因治療方案不同、用藥不同，費(fèi)用變異較大，部分病例因用藥價(jià)格較低而費(fèi)用低于平均費(fèi)用50%。②該院化療患者周轉(zhuǎn)較快，多數(shù)患者住院天數(shù)為1 d，低于平均住院天數(shù)50%。其余手術(shù)患者形成低倍病例的原因是該院開(kāi)展預(yù)住院模式，大幅縮短了住院天數(shù)。

2.4 特病單議病例

機(jī)器人輔助手術(shù)、射波刀治療和PET-CT檢查等新技術(shù)新項(xiàng)目已納入管理目錄，相關(guān)病例因?yàn)殚_(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目導(dǎo)致費(fèi)用較高的可以申請(qǐng)為特病單議病例。除此之外，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室等情況的危急重癥病例也可以申請(qǐng)為特病單議病例。

2.5 個(gè)人負(fù)擔(dān)高于支付標(biāo)準(zhǔn)病例

造成個(gè)人負(fù)擔(dān)高于支付標(biāo)準(zhǔn)的主要原因是自費(fèi)藥品、自費(fèi)耗材等自費(fèi)項(xiàng)目使用較多或價(jià)格較高，大部分抗腫瘤藥品均有嚴(yán)格的醫(yī)保適應(yīng)證要求，不符合適應(yīng)證需自費(fèi)使用[5]。另外，點(diǎn)值較低時(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)較低，相應(yīng)的個(gè)人負(fù)擔(dān)高于支付標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)量會(huì)大幅增加。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)策略

3.1 做好信息系統(tǒng)改造和持續(xù)優(yōu)化

醫(yī)保結(jié)算清單是DRG分組的基礎(chǔ)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保基金支付的憑證，確保醫(yī)保結(jié)算清單信息完整準(zhǔn)確才能使病例正確入組，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得相應(yīng)的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。新版醫(yī)保結(jié)算清單共包含193項(xiàng)信息，軟件系統(tǒng)需要保證所有信息填報(bào)完整、準(zhǔn)確，并根據(jù)結(jié)算清單填報(bào)規(guī)范進(jìn)行質(zhì)控后上傳醫(yī)保系統(tǒng)，避免信息提取和傳輸錯(cuò)誤。建議做好醫(yī)保結(jié)算清單提取審核模塊與病案系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等其他相關(guān)系統(tǒng)模塊之間的信息交互功能，確保醫(yī)保結(jié)算清單信息保持同步更新。

3.2 入組分析，合理入組

入組錯(cuò)誤造成病例實(shí)際住院費(fèi)用同所入DRG組權(quán)重差異較大，是形成高倍病例、低倍病例的重要原因[6-7]。醫(yī)院一方面應(yīng)結(jié)合病案編碼規(guī)范和DRG分組規(guī)范做好臨床醫(yī)師的病案編碼培訓(xùn)工作，醫(yī)師是最熟悉患者病情和治療經(jīng)過(guò)的，但是相對(duì)缺乏病案編碼知識(shí)，需要通過(guò)培訓(xùn)、軟件輔助等多種方式輔導(dǎo)臨床醫(yī)師編對(duì)碼[8-12]。另一方面，需要熟悉病案編碼和DRG分組規(guī)范的人員進(jìn)行病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單的審核，確保病例能入組，并且入正確的組[8-9]。

3.3 開(kāi)展臨床路徑

廣泛開(kāi)展臨床路徑可以通過(guò)制訂一套標(biāo)準(zhǔn)化臨床可操作的治療模式，強(qiáng)化入組病例診療流程的管理，繼而完成對(duì)完整住院費(fèi)用的合理管控[10]。為更好地開(kāi)展DRG支付方式改革和落地執(zhí)行臨床路徑管理，還需要結(jié)合DRG分組方案、審核規(guī)范和特殊病例管理等設(shè)計(jì)臨床路徑管理體系，可對(duì)應(yīng)各DRG細(xì)分組制訂臨床路徑方案，設(shè)置住院各階段相應(yīng)的標(biāo)桿住院天數(shù)，手術(shù)、治療、檢查、檢驗(yàn)、藥品、耗材、麻醉、護(hù)理等各類別標(biāo)桿費(fèi)用參考值。通過(guò)實(shí)施臨床路徑，不僅可以有效減少高倍病例、低倍病例等費(fèi)用或住院天數(shù)變異較大的情況，而且可以使醫(yī)療收費(fèi)更加規(guī)范合理，DRG支付模式下醫(yī)院獲得更合理的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償，從而獲得更高質(zhì)量的發(fā)展[13-18]。

3.4 控制自費(fèi)率

控制自費(fèi)率可在保障醫(yī)療質(zhì)量和效率的前提下，一方面通過(guò)積極引導(dǎo)臨床醫(yī)技科室減少使用自費(fèi)項(xiàng)目、使用醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目代替醫(yī)保目錄外項(xiàng)目和避免超醫(yī)保支付范圍使用，另一方面可以將自費(fèi)率納入相關(guān)考核體系，提高全院對(duì)自費(fèi)率的重視程度[13]。控制自費(fèi)項(xiàng)目使用不僅可以有效降低住院費(fèi)用，而且能夠降低自費(fèi)率，從而減少出現(xiàn)個(gè)人負(fù)擔(dān)高于支付標(biāo)準(zhǔn)的情況，減少患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付模式下取得更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。