趙玉玲，鐘素冰，伍忠禮，黃偉芹，鄧志連，傅劍梅

新興縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦，廣東云浮 527400

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種，以循征醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制訂的有嚴(yán)格順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程[1]。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年印發(fā)的《臨床路徑質(zhì)量指導(dǎo)原則（試行）》，明確了臨床路徑是規(guī)范臨床診療行為的重要舉措，且醫(yī)院等級(jí)評(píng)審也規(guī)定了推行臨床路徑。在此背景下，該院從2011年11月起開展臨床路徑管理工作，但由于處在推行的摸索起步階段，臨床路徑工作實(shí)施效果并不十分理想[2-3]。也有研究表明臨床路徑管理能有效降低平均住院日和控制醫(yī)療費(fèi)用，為了推進(jìn)臨床路徑管理工作順利進(jìn)行，該院于2020年1月引入質(zhì)量管理工具PDCA循環(huán)[4]。在臨床路徑管理中，引用PDCA循環(huán)，在持續(xù)改進(jìn)中執(zhí)行螺旋上升式循環(huán)步驟：計(jì)劃（plan），執(zhí)行（do），檢查（check），處理（action）?，F(xiàn)分析2020年1月—2021年8月應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行臨床路徑管理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2018年1月—2019年12月出院的臨床路徑管理患者作為對(duì)照組，2020年臨床路徑管理開始實(shí)施PDCA循環(huán)，2020年1月—2021年8月出院的臨床路徑管理患者作為觀察組。另外選取腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)（腹腔鏡）、翼狀胬肉、結(jié)腸息肉、社區(qū)性獲得性肺炎（非危重型）（兒科）、乳腺良性腫瘤、急性ST段抬高型心肌梗死5個(gè)病種。

1.2 方法

對(duì)照組采用粗放式管理方法。觀察組實(shí)施PDCA循環(huán)管理，內(nèi)容如下。

1.2.1 計(jì)劃（plan）（1）臨床路徑管理的現(xiàn)狀與問題：自2011年醫(yī)院開展臨床路徑工作以來，工作進(jìn)展相對(duì)較為緩慢，直到2019年，該院只有25.3%出院患者開展臨床路徑管理，部分科室開展臨床路徑管理依從性差，積極性不高，導(dǎo)致入徑率低。

（2）影響臨床路徑管理的主要原因：通過每月院級(jí)的質(zhì)控檢查及實(shí)地到臨床科室了解臨床路徑實(shí)際執(zhí)行情況，綜合科室在臨床路徑運(yùn)行過程中遇到的相關(guān)問題，對(duì)臨床路徑入徑占比低、入徑率不高等原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，從人員、信息、管理、病種4個(gè)層面分析：①人員?？浦魅尾恢匾?，對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)存在偏差，存在抵觸心理，認(rèn)為臨床路徑會(huì)限制臨床思維，診療思路比較固定死板，且認(rèn)為臨床路徑會(huì)影響科室效益，從而導(dǎo)致病種選擇不科學(xué)、不合理。路徑制訂者（路徑個(gè)案管理員）對(duì)病種選取有困難，覺得設(shè)計(jì)模板步驟繁瑣，增加臨床工作量，只選取個(gè)別純粹單病種的病例入徑。路徑管理員因輪科、進(jìn)修等原因，工作交接不到位，造成新的路徑個(gè)案管理員對(duì)路徑維護(hù)、管理一知半解[5]，路徑運(yùn)行不順暢，可操作性差。路徑執(zhí)行者（臨床醫(yī)師）不熟悉路徑管理流程，錯(cuò)誤入徑或遺漏入徑。尤其是新入職醫(yī)師或者輪科醫(yī)師對(duì)本科臨床路徑操作不熟悉。另外對(duì)患者溝通解釋不到位，部分患者對(duì)臨床路徑缺乏信任，拒絕臨床路徑管理。②信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)不完善，模板設(shè)計(jì)繁瑣，臨床路徑表單填寫的內(nèi)容與實(shí)際書寫病歷、病程記錄、開醫(yī)囑等內(nèi)容重復(fù)，且不能對(duì)接，需要手工錄入，增加臨床醫(yī)生工作量，直接降低他們的積極性，影響臨床路徑工作開展。③管理職能。部門管理人員對(duì)臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)不足，監(jiān)督檢查力度不夠，臨床路徑應(yīng)用缺乏有效監(jiān)管，導(dǎo)致實(shí)施步伐緩慢[6]，只重視獎(jiǎng)勵(lì)而缺乏處罰措施。對(duì)臨床醫(yī)生全員培訓(xùn)不到位。④病種。病種選擇不合理或路徑設(shè)計(jì)不合理、不科學(xué)，沒有靈活設(shè)計(jì)路徑流程，在路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)最常見的并發(fā)癥，若采用（原衛(wèi)生部）推行的臨床路徑正文和表單，則難以完成路徑流程，從而導(dǎo)致完成率難以提升。

（3）制訂計(jì)劃：針對(duì)以上發(fā)現(xiàn)的問題，為使該院的臨床路徑工作更規(guī)范化、科學(xué)化，更具可操作性，提高臨床路徑的入徑率、完成率，縮短平均住院日和控制平均住院費(fèi)用，制訂改進(jìn)計(jì)劃。根據(jù)各級(jí)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)文件精神，制訂該院臨床路徑實(shí)施方案。以國家衛(wèi)健委推行的臨床路徑病種為藍(lán)本，結(jié)合該院各個(gè)科室收治病種情況，針對(duì)不同專業(yè)及難度系數(shù)，制訂不同的指標(biāo)，醫(yī)院全部臨床科室（ICU除外）開展臨床路徑管理工作，開展的病種數(shù)在原來的基礎(chǔ)上不斷增加，目標(biāo)利用1年時(shí)間，醫(yī)院臨床路徑入徑占比達(dá)到35%以上。

1.2.2 執(zhí)行（do）①建立健全的組織體系：醫(yī)院成立臨床路徑組織管理機(jī)構(gòu)，下設(shè)有臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑實(shí)施小組，制訂各級(jí)管理小組職責(zé)?？浦魅螢楸究婆R床路徑管理第一責(zé)任人，個(gè)案管理員負(fù)責(zé)牽頭本科室臨床路徑文本的起草，組織科室人員討論通過確定路徑病種及表單設(shè)計(jì)，指導(dǎo)臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，每月收集資料，記錄、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，保持與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組聯(lián)系。管理委員會(huì)成員每月不定期對(duì)開展臨床路徑的科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，統(tǒng)計(jì)各科室入徑例數(shù)、入徑占比、入徑率、完成率，評(píng)價(jià)臨床路徑管理效果，反饋到臨床科室并督促整改。

②加強(qiáng)培訓(xùn)：針對(duì)不同職責(zé)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，臨床路徑在提高醫(yī)院醫(yī)療管理質(zhì)量方面具有重要意義[7]，增加臨床路徑管理的知識(shí)，因制訂合理的流程是基礎(chǔ)[8]，對(duì)個(gè)案管理員進(jìn)行路徑文本及路徑表單設(shè)計(jì)的培訓(xùn)，加強(qiáng)節(jié)點(diǎn)設(shè)計(jì)和路徑維護(hù)的培訓(xùn)；通過不定期地針對(duì)缺陷部分的集中授課，加深對(duì)路徑管理的把握。臨床科室保證對(duì)每位新的或輪科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，熟練掌握臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)和流程。

③增加病種：鼓勵(lì)所有臨床科室（ICU除外）都要開展臨床路徑管理，根據(jù)病案室統(tǒng)計(jì)出各個(gè)科室前10位出院病種，對(duì)照衛(wèi)國家衛(wèi)健委發(fā)布的臨床路徑病種，打破固定刻板思維，把以前只將純粹的單病種納入路徑，改變?yōu)榧词购喜⒂凶畛Ｒ姷牟l(fā)癥、合并癥，只要不影響主要診斷及路徑的實(shí)施，均可進(jìn)入路徑管理，以提高路徑覆蓋面。注重管理與臨床實(shí)際工作的融合[9]，以國家衛(wèi)健委推行的臨床路徑為藍(lán)本，結(jié)合實(shí)際工作，制訂表單時(shí)應(yīng)以患者為本[10],對(duì)臨床路徑正文和表單部分作出了創(chuàng)新，對(duì)最常見并發(fā)癥、合并癥的疾病，或者一個(gè)疾病不同手術(shù)方式，設(shè)計(jì)多條分支路徑，增強(qiáng)路徑管理流程的可操作性，大大提高了入徑率及完成率。嚴(yán)格執(zhí)行退徑程序，重視臨床路徑變異的監(jiān)測(cè)，制訂變異退徑標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)施路徑過程中，出現(xiàn)偏離路徑標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，如果仍可以繼續(xù)原路徑的實(shí)施，則無需退徑，并非所有發(fā)生變異的患者都不能完成路徑。只有在診療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，改變?cè)瓉碇饕\斷、治療方式或需要轉(zhuǎn)科及超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、住院天數(shù)等應(yīng)及時(shí)退出路徑，并記錄變異情況，分析變異原因。

④加快信息平臺(tái)建設(shè)：完善信息系統(tǒng)，購進(jìn)臨床路徑管理、統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，逐步將臨床路徑系統(tǒng)嵌入到HIS系統(tǒng)，完成臨床路徑信息與HIS系統(tǒng)信息對(duì)接，逐步完善路徑變異信息預(yù)警系統(tǒng)，降低醫(yī)務(wù)人員工作量，加強(qiáng)依從性，提高路徑實(shí)施效率。利用信息系統(tǒng)，因地制宜，能夠更全面推進(jìn)臨床路徑管理[11]。

⑤加強(qiáng)監(jiān)督管理：臨床路徑管理委員會(huì)成員通過反復(fù)討論、督查，制定可操作性、科學(xué)化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。每月抽查科室路徑病例的30%以上病例數(shù)，參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從臨床路徑運(yùn)行質(zhì)量、變異情況等方面檢查，關(guān)注關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)分析，并將結(jié)果反饋到科室，要求科室針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見并執(zhí)行，定期對(duì)共性問題給予點(diǎn)評(píng)，深入剖析突出問題，并將問題轉(zhuǎn)入到下一個(gè)管理循環(huán)，周而復(fù)始，使臨床路徑開展得更加規(guī)范。對(duì)變異因素較為突出的病種，及時(shí)與科室責(zé)任人、個(gè)案管理員溝通、討論分析變異原因。若出現(xiàn)較大偏差時(shí)，則考慮修改路徑文本及流程，提升路徑設(shè)計(jì)的可操作性、科學(xué)性，推動(dòng)臨床路徑管理工作全面開展并使其發(fā)展得更有深度。同時(shí)，開展路徑的科室定期對(duì)同類路徑管理患者的治療效果、住院費(fèi)用、住院天數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)持續(xù)改進(jìn)，使臨床路徑運(yùn)行更加科學(xué)、實(shí)用、有效。

⑥制訂獎(jiǎng)罰機(jī)制：為使臨床路徑實(shí)施在良性循環(huán)中全面順利開展，提高臨床醫(yī)務(wù)人員的積極性，臨床路徑管理委員會(huì)每月統(tǒng)計(jì)各科的入徑例數(shù)、入徑占比、入徑率、完成率，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式是給予合格的路徑病例，按例數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)，另外再獎(jiǎng)勵(lì)個(gè)案管理員，并評(píng)選優(yōu)秀科室及個(gè)案管理員，與年終評(píng)優(yōu)掛鉤。對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室，給予扣除相應(yīng)的績(jī)效。通過獎(jiǎng)罰機(jī)制的軟硬兼施，調(diào)動(dòng)科主任、路徑管理參與者的積極性。

1.2.3 檢查（check）監(jiān)測(cè)分析后用PDCA循環(huán)前后臨床路徑入徑率、完成率；PDCA循環(huán)前后路徑管理患者平均住院費(fèi)用、平均住院日的變化。

1.2.4 處理（Action）通過PDCA循環(huán)應(yīng)用到臨床路徑管理工作后，完善了臨床路徑管理系統(tǒng)化、規(guī)范化流程，細(xì)化了臨床路徑講評(píng)價(jià)指標(biāo)，以科學(xué)的考核機(jī)制引導(dǎo)臨床科室開展臨床路徑[12]，臨床路徑管理使醫(yī)療活動(dòng)更加透明，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理醫(yī)療檢查，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理精細(xì)化和專業(yè)化[13]，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，要合理對(duì)待路徑執(zhí)行過程中的出現(xiàn)變異情況并處理，減少變異率，提高路徑完成率。繼續(xù)定期分析變異，發(fā)現(xiàn)新問題，進(jìn)入下一輪的PDCA循環(huán)管理中，推動(dòng)提高醫(yī)院臨床路徑管理水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，該院實(shí)施臨床路徑管理的科室有21個(gè)，陸續(xù)制定并上線路徑病種數(shù)199個(gè)，入徑占比、入徑率、完成率都穩(wěn)步上升。直到2021年臨床路徑病例占出院總?cè)藬?shù)的35.86%，入徑率達(dá)83.76%，完成率達(dá)91.08%，見表1；觀察組的平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，見表2。

表1 PDCA循環(huán)應(yīng)用前后臨床路徑入徑率、完成率[n（%）]

表2 PDCA循環(huán)應(yīng)用前后部分病種平均住院費(fèi)用、平均住院日（±s）

表2 PDCA循環(huán)應(yīng)用前后部分病種平均住院費(fèi)用、平均住院日（±s）

疾病名稱腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)（腹腔鏡）翼狀胬肉結(jié)腸息肉社區(qū)性獲得性肺炎（非危重型）（兒科）乳腺良性腫瘤急性ST段抬高型心肌梗死例數(shù)（n）平均住院費(fèi)用（元）對(duì)照組觀察組觀察組對(duì)照組t值P值136 124 110 479 106 43 190 102 142 655 155 133 15 072.1±1 555.3 3 232.4±179.2 6 023.5±298.6 3 975.5±154.7 10 695.9±1 895.3 48 945.9±5 982.9 13 932.2±1 236.6 2 911.2±168.3 5 371.5±237.8 3 509.0±141.6 8 464.5±1 286.7 40 350.5±5 673.8 7.363 13.780 19.296 52.688 11.332 8.520＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05觀察組4.3±0.6 1.9±0.5 4.0±0.4 6.5±0.7 4.5±0.2 7.0±1.1平均住院日（d）3.7±0.5 1.4±0.4 3.5±0.2 5.4±0.8 4.1±0.2 5.9±1.1對(duì)照組 t值 P值9.821 8.174 12.960 24.090 15.870 5.700＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

臨床路徑是公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容之一，是國家推行提高醫(yī)療質(zhì)量的重要管理工具，提高醫(yī)療資源利用效率，控制平均住院費(fèi)用，而PDCA循環(huán)是一個(gè)推動(dòng)臨床路徑管理的有效方法。該院通過應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，路徑入徑率、完成率得到提升，平均住院日、平均住院費(fèi)用下降，但是仍存在著問題，有待改善，如有些醫(yī)生隨意增加路徑外醫(yī)囑，從而增加路徑外醫(yī)囑費(fèi)用，未嚴(yán)格執(zhí)行用藥規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，路徑變異率提高，在制訂設(shè)計(jì)路徑表單時(shí)，應(yīng)聯(lián)合藥劑科參與，征集意見并規(guī)范用藥，減少開具與本路徑無關(guān)的藥物、檢查[14]，降低路徑變異率，從而優(yōu)化醫(yī)療資源。此外，仍有部分病種平均住院日降低不明顯，雖然入徑占比有所提升，但遠(yuǎn)未達(dá)到國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院50%出院患者要按照臨床路徑管理的要求，還需要積極主動(dòng)學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的管理經(jīng)驗(yàn)[15]，在實(shí)踐中不斷達(dá)到精細(xì)化管理目標(biāo)。