邢倩倩，王云霞，王愛華，何勉，杜天慧，胡紅新，蘇靜

聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院質(zhì)管科，山東聊城 252000

2010年版《山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范》中指出病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范原則，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的病情變化按照時(shí)限要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫。及時(shí)書寫病歷是醫(yī)師對(duì)患者病情變化及時(shí)評(píng)估、診斷、治療與處理等醫(yī)療行為最直觀的反映，是病歷質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。臨床醫(yī)師及時(shí)書寫病歷，既可以保障治療行為按時(shí)完成，又可以避免醫(yī)療隱患帶來的糾紛，創(chuàng)造良好醫(yī)療環(huán)境。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方式，因能夠集中反映質(zhì)量管理過程中的規(guī)律，而作為一種高效的科學(xué)管理模式，被廣泛認(rèn)可。將PDCA循環(huán)融入質(zhì)量管理能夠發(fā)現(xiàn)問題真正的原因，針對(duì)原因做對(duì)策并嚴(yán)格執(zhí)行，在過程中循序漸進(jìn)地加強(qiáng)督導(dǎo)，最終制訂標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)[2]。

2013年該院開始實(shí)施電子病歷系統(tǒng)監(jiān)控住院病歷完成情況，電子平臺(tái)可以保存修改痕跡（修改人和修改時(shí)間），保證病歷資料的原始性。于2020年3—11月在該婦幼保健院開始嚴(yán)控病歷書寫及時(shí)性的背景下，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理與三級(jí)質(zhì)控相結(jié)合的模式，調(diào)用質(zhì)控科等人員對(duì)全院的住院病歷進(jìn)行檢查反饋，將病歷書寫及時(shí)率由50%提升至90%，取得很好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照是否運(yùn)用PDCA循環(huán)管理分為對(duì)照組與觀察組，每組1 200份病歷，觀察組為實(shí)施PDCA循環(huán)管理與三級(jí)質(zhì)控模式結(jié)合的新管理模式質(zhì)控下的病歷，對(duì)照組為二級(jí)質(zhì)控下的病歷，比較兩組首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)討論記錄、術(shù)前小結(jié)、會(huì)診記錄、出院記錄等病歷的書寫及時(shí)率。

1.2 方法

于2019年6月—2020年2月實(shí)施二級(jí)質(zhì)控模式，該模式是院科兩級(jí)質(zhì)控，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，科主任是第一責(zé)任人。于2020年3—11月實(shí)施PDCA管理與三級(jí)質(zhì)控模式，該模式是院、科、個(gè)人質(zhì)控，增加了個(gè)人質(zhì)控環(huán)節(jié)，是醫(yī)院全員的人人自我質(zhì)控，涵蓋范圍廣，利于發(fā)現(xiàn)問題，整改徹底。具體內(nèi)容如下。

PDCA包 括計(jì)劃（plan）、實(shí)施或執(zhí)行（do）、檢查（check）、總結(jié)或處理（action），這4個(gè)階段緊密銜接、環(huán)環(huán)相扣，不斷循環(huán)上升。PDCA循環(huán)有以下步驟：①發(fā)現(xiàn)問題、成立改進(jìn)小組；②分析現(xiàn)狀，完成原始數(shù)據(jù)的調(diào)查，找到質(zhì)量問題根本原因；③設(shè)定改善目標(biāo)值；④質(zhì)量管理工具（魚骨圖）剖析質(zhì)量問題產(chǎn)生的各種因素；⑤按照“二八原則”從各種原因中找到影響質(zhì)量的主要因素；⑥針對(duì)主要原因，制訂具有可實(shí)施性的計(jì)劃和方案；⑦按照計(jì)劃和方案貫徹執(zhí)行；⑧檢查效果，質(zhì)控科負(fù)責(zé)督導(dǎo)，檢查評(píng)估效果；⑨把制定的措施標(biāo)準(zhǔn)化；⑩未整改遺留問題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，總結(jié)分析過程當(dāng)中出現(xiàn)的問題。①～⑥是計(jì)劃階段，⑦是實(shí)施階段，⑧是檢查階段，⑨～⑩是總結(jié)階段。

1.2.1 計(jì)劃階段（1）成立改進(jìn)小組。由質(zhì)控科主任任組長，臨床科室主任任副組長，質(zhì)控科干事和臨床科室質(zhì)控員為成員，改進(jìn)小組代表院級(jí)，臨床科室組織培訓(xùn)代表科級(jí)，臨床醫(yī)師是被督導(dǎo)對(duì)象，形成三級(jí)質(zhì)控體系。現(xiàn)狀調(diào)查：2020年2月份質(zhì)控全院運(yùn)行病歷1 200份，完成原始數(shù)據(jù)調(diào)查，分類分析主要問題，包括首次病程記錄未在入院后8 h內(nèi)完成、日常病程記錄未在當(dāng)日完成、手術(shù)討論記錄未在術(shù)前72 h內(nèi)寫完、術(shù)前小結(jié)未在術(shù)前24 h完成、普通會(huì)診未在會(huì)診后24 h內(nèi)完成記錄、急會(huì)診未即刻內(nèi)完成、出院記錄未在24 h內(nèi)完成、提前建立模板等。（2）各臨床科室簽署目標(biāo)責(zé)任書：設(shè)定考核指標(biāo)為病歷書寫及時(shí)率≥95%。（3）原因分析（魚骨圖1）：①醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，存在應(yīng)付現(xiàn)象，為寫病歷而寫病歷，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)。②補(bǔ)記病歷現(xiàn)象多見，當(dāng)時(shí)完不成而回顧性補(bǔ)記容易遺漏重要病情，不能詳實(shí)反映病情變化，這是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任。③科主任管理意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)科室醫(yī)師的病歷書寫管控不嚴(yán)格，導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高、缺陷較多，遲遲完不成，尤其是對(duì)年輕醫(yī)師的培訓(xùn)不到位，影響病歷歸檔。④醫(yī)療安全意識(shí)弱，對(duì)可能引起的糾紛隱患未重視，增加不良事件發(fā)生率。⑤科室制度不健全，無規(guī)范醫(yī)生書寫病歷的制度，醫(yī)務(wù)人員得不到約束，病歷書寫出現(xiàn)肆意妄為的現(xiàn)象。⑥質(zhì)控力度不夠，科室內(nèi)病歷質(zhì)控員和院級(jí)質(zhì)控員不能協(xié)助科主任改善科室內(nèi)的病歷書寫狀況，職位只是擺設(shè)，起不到任何作用。每個(gè)月的質(zhì)控會(huì)議中病歷自查部分存在應(yīng)付現(xiàn)象，不能發(fā)現(xiàn)問題或問題無內(nèi)涵。⑦整改落實(shí)不到位，查出問題后不能有效持續(xù)整改，缺陷依然存在。（4）制訂整改計(jì)劃：針對(duì)以上原因制訂可實(shí)施的計(jì)劃和措施，病歷質(zhì)控要求全員參與，實(shí)施三級(jí)質(zhì)控，每級(jí)都有明確的職責(zé)和目標(biāo)，由質(zhì)控科制訂獎(jiǎng)懲制度、納入績效考核，各科室組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)師提升自身病歷書寫能力，持續(xù)改進(jìn)病歷及時(shí)性。

圖1 質(zhì)控病歷及時(shí)性原因分析（魚骨圖）

1.2.2 實(shí)施階段（1）由科主任代表對(duì)全院科室主任和質(zhì)控員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，各臨床科室內(nèi)部再以質(zhì)量與安全會(huì)議或科周會(huì)的形式培訓(xùn)各科室臨床醫(yī)師和護(hù)士，使病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)普及到全院。特別注重對(duì)新入院醫(yī)師的培訓(xùn)，由帶教老師專門模式化培訓(xùn)學(xué)生，采取以病案為基礎(chǔ)的培訓(xùn)模式“面向病歷質(zhì)控、注重基礎(chǔ)”，聯(lián)合病案室模仿某院的基礎(chǔ)教學(xué)法（CBS），以基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)為前提，以精講常見病案和糾紛病案為核心，打破傳統(tǒng)會(huì)議崗前培訓(xùn)模式[3]。（2）下臨床科室調(diào)研病歷運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問題后匯總分析，必要時(shí)請(qǐng)其他職能科室協(xié)助解決難題。（3）制訂住院病歷書寫及時(shí)性檢查標(biāo)準(zhǔn)，并建立病房科主任工作微信群，將檢查標(biāo)準(zhǔn)發(fā)至群內(nèi)，由科主任組織學(xué)習(xí)。（4）質(zhì)控科干事每月匯總?cè)鹤≡翰v書寫及時(shí)性，并在質(zhì)量安全簡報(bào)及病房科主任微信群內(nèi)通報(bào)，實(shí)施獎(jiǎng)罰制度。需要其他科室配合的措施：①醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)培訓(xùn)十八項(xiàng)核心制度，規(guī)范醫(yī)師的診療規(guī)范，提升個(gè)人病歷書寫能力；②增加科室內(nèi)臨床醫(yī)師人數(shù)，提高醫(yī)患比例，減輕工作人員壓力；③醫(yī)患辦定期組織醫(yī)患糾紛實(shí)例警示教育和相關(guān)法律知識(shí)的培訓(xùn)，如侵權(quán)責(zé)任法等，增強(qiáng)醫(yī)師的法律意識(shí)；④信息科招標(biāo)新的電子病歷系統(tǒng)，改善舊的HIS系統(tǒng)，加強(qiáng)智能信息化建設(shè)。

從2020年3月份計(jì)劃開始實(shí)施PDCA循環(huán)至11月份，抽查2月份運(yùn)行病歷1 200份（對(duì)照組）和11月份運(yùn)行行病歷1 200份（觀察組）。對(duì)照組和觀察組均包括產(chǎn)科、婦科、兒科、外科、乳腺科、內(nèi)科等主要科室的病歷。利用電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)質(zhì)控，查看每份病歷醫(yī)師創(chuàng)建病歷的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)記錄不及時(shí)的問題后記錄下來，匯總整理分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后上報(bào)。

1.2.3 檢查階段病歷及時(shí)性檢查主要是每日抽查每個(gè)科室一定數(shù)量病歷，先格式后內(nèi)涵，逐步過渡到格式與內(nèi)涵質(zhì)量雙控[4]，全面提高病歷及時(shí)性。病歷及時(shí)性的監(jiān)管主要是環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控，具體內(nèi)容如下：①通過電子病歷系統(tǒng)隨機(jī)抽取、實(shí)施監(jiān)控每一份病歷的完成時(shí)限，將病歷及時(shí)性問題反饋給醫(yī)生，醫(yī)生收到后整改，質(zhì)控科再評(píng)價(jià)，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核[5]，按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量控制，科學(xué)合理地實(shí)施監(jiān)控[6-7]；②質(zhì)控科每個(gè)月匯總分析所有發(fā)現(xiàn)的問題，作為一個(gè)專項(xiàng)進(jìn)行通報(bào)，警示提醒作用督促醫(yī)生完善病歷，并要求臨床醫(yī)生做出整改計(jì)劃；③發(fā)現(xiàn)問題后與科主任溝通，科主任在科室內(nèi)制訂獎(jiǎng)懲措施，責(zé)任到人；④質(zhì)控科制訂質(zhì)量與安全會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)記錄本模板，將病歷及時(shí)性的質(zhì)控納入其中，由質(zhì)控科人員參加臨床科室每個(gè)月的質(zhì)量與安全會(huì)議，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.2.4 總結(jié)階段總結(jié)階段是對(duì)PDCA循環(huán)的反饋和總結(jié)，此過程不僅發(fā)現(xiàn)不足、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通過逐項(xiàng)討論分析、對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，把遺留問題和成功的措施加入下一個(gè)循環(huán)中。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用PDCA循環(huán)管理與三級(jí)質(zhì)控相結(jié)合的新模式后，日常病程記錄不及時(shí)率從39.5%下降到9.17%，出院記錄的未及時(shí)率從8.83%降到1.67%，手術(shù)討論記錄未及時(shí)率從6.75%降到0.33%，會(huì)診記錄未及時(shí)率從1.10%降到0.00%，術(shù)前小結(jié)的未及時(shí)率從0.83%降到0.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。首次病程記錄未及時(shí)率雖然從0.50%降到0.33%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 采用PDCA循環(huán)管理前后病歷及時(shí)性比較[n（%）]

3 討論

3.1 病歷及時(shí)的重要性

病歷及時(shí)完成是醫(yī)院病案管理中的一項(xiàng)基本工作，反映醫(yī)院管理中核心要點(diǎn)的實(shí)施情況，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量安全、有效，病歷資料被患者家屬和醫(yī)療保險(xiǎn)等機(jī)構(gòu)復(fù)印使用，以及用于質(zhì)量目標(biāo)責(zé)任值上報(bào)等方面。醫(yī)院管理者也可以根據(jù)病歷及時(shí)率等設(shè)定考核指標(biāo)，定量化地評(píng)估臨床科主任的管理績效[8]。研究發(fā)現(xiàn)病歷及時(shí)性完成較差的主要5個(gè)方面是病程記錄補(bǔ)記、出院記錄補(bǔ)記、手術(shù)討論記錄補(bǔ)記、會(huì)診記錄補(bǔ)記、術(shù)前小結(jié)補(bǔ)記，質(zhì)控科針對(duì)這5個(gè)方面制訂全方位的計(jì)劃和措施，將病歷的補(bǔ)記問題缺陷降到最低，病歷書寫及時(shí)率達(dá)到90%以上。

在此前該院實(shí)施院級(jí)和科室的二級(jí)質(zhì)控模式，督導(dǎo)過程經(jīng)常有頭無尾，沒有重點(diǎn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題不能落實(shí)整改，問題擱置久了，對(duì)臨床科室的管理無效。現(xiàn)在將PDCA循環(huán)模式應(yīng)用到質(zhì)量管理工作中，在每一次的計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理總結(jié)中，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真書寫病歷的意識(shí)，形成規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。醫(yī)院職能部門嚴(yán)格按照流程制訂整改方案和目標(biāo)，不斷形成良性循環(huán)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[9]。PDCA循環(huán)模式和現(xiàn)代化三級(jí)質(zhì)控體系相結(jié)合，打破傳統(tǒng)模式壁壘和工作障礙，推動(dòng)多部門有效協(xié)同，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全薄弱環(huán)節(jié)與關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開目標(biāo)性改進(jìn)，用數(shù)據(jù)體現(xiàn)工作效率和水平的提高。該院希望通過這種新模式改善病歷書寫不及時(shí)的問題，制訂一套適用于該院的質(zhì)控方法和標(biāo)準(zhǔn)，全面提高病歷質(zhì)量，減少糾紛隱患。

3.2 PDCA循環(huán)管理用于提高醫(yī)生工作的自覺性

該院是一個(gè)三級(jí)乙等婦幼保健院，有臨床醫(yī)生350名，涉及臨床科室30多個(gè)，年住院患者3萬人次左右，病歷書寫工作量大，尤其是在重點(diǎn)時(shí)段值班人數(shù)缺乏的情況下，不能按時(shí)完成病歷書寫的情況時(shí)有發(fā)生。以前職能部門采取的方法是發(fā)現(xiàn)問題在會(huì)上通報(bào)，這樣做有頭無尾，作用微乎其微。現(xiàn)在初次嘗試PDCA循環(huán)管理病歷書寫質(zhì)量，比如成立院級(jí)質(zhì)控小組，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，電子平臺(tái)上質(zhì)控病歷，發(fā)現(xiàn)問題直接反饋給醫(yī)生整改，再評(píng)價(jià)形成閉環(huán)管理，同時(shí)聯(lián)合其他職能部門，如醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患辦、信息科等系統(tǒng)化管理，制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，讓臨床醫(yī)師執(zhí)行，制訂獎(jiǎng)懲措施推進(jìn)執(zhí)行力度等，通過這些使得臨床醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到按時(shí)完成病歷的必要性，重視病歷書寫。

3.3 PDCA循環(huán)管理方法和信息化建設(shè)

盡管目前對(duì)PDCA循環(huán)的認(rèn)識(shí)有一定局限性，但實(shí)踐證明應(yīng)用PDCA循環(huán)管理對(duì)病歷及時(shí)性提高有切實(shí)可行的作用，尤其是規(guī)范醫(yī)生的職業(yè)行為，做到真正的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄，從整體上提高醫(yī)療水平。

轉(zhuǎn)變管理方式是實(shí)踐的關(guān)鍵，該院將CBS培訓(xùn)模式融入PDCA循環(huán)管理中，讓學(xué)員盡快進(jìn)入臨床醫(yī)師的角色，對(duì)典型案例進(jìn)行分析，主動(dòng)思考發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)員之間相互溝通交流，提高學(xué)習(xí)效率。多種管理方法應(yīng)用于電子病歷管理均取得不錯(cuò)效果，如廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院根據(jù)ISO質(zhì)量管理要求實(shí)施新的質(zhì)控模式，提高工作效率[10]；品管圈管理可以提高電子病歷書寫及時(shí)率[11-12]；IT技術(shù)對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控內(nèi)容包括時(shí)限類監(jiān)控等，部分實(shí)現(xiàn)病歷的實(shí)時(shí)、全程監(jiān)控[13]；RCA分析法把病歷質(zhì)控重點(diǎn)從“事后管理”轉(zhuǎn)移至“事前管理”“事中管理”，改變只針對(duì)單一事件治標(biāo)不治本的現(xiàn)象[14-15]；陳曉燕[16]思維導(dǎo)圖培訓(xùn)模式改善運(yùn)行病歷書寫和質(zhì)控質(zhì)量，使環(huán)節(jié)質(zhì)控重要性超越終末質(zhì)控；潘芳云[17]利用結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)管理電子病歷。

隨著公立醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，依托信息化平臺(tái)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化PDCA循環(huán)體系成為重中之重，質(zhì)控與信息相結(jié)合顛覆傳統(tǒng)的紙質(zhì)化質(zhì)控模式和流程。信息化建設(shè)能提高醫(yī)生對(duì)病歷信息的操作，改善醫(yī)患矛盾。該院聯(lián)合多個(gè)職能部門，包括信息科、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患辦等，進(jìn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)，多部門明確職責(zé)、制訂計(jì)劃、有分工、方案和處理措施。有醫(yī)院強(qiáng)大的信息系統(tǒng)作為基礎(chǔ)，醫(yī)院管理部門才能有效監(jiān)管醫(yī)生，掌握真實(shí)數(shù)據(jù)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

3.4 三級(jí)質(zhì)控體系的構(gòu)建

在三級(jí)婦幼評(píng)審的背景下，醫(yī)院重組質(zhì)控結(jié)構(gòu)，形成院級(jí)、科級(jí)、個(gè)人的三級(jí)大質(zhì)控模式，直接由院長接管，質(zhì)控科室涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、創(chuàng)甲、健康教育、后勤等部門。每月開展院級(jí)聯(lián)合督導(dǎo)，督導(dǎo)范圍包括病房、門診、醫(yī)技、保健、總務(wù)科室，步驟如下：①各職能科室做督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)；②錄制視頻放置于大醫(yī)精誠上，全院醫(yī)護(hù)人員可以學(xué)習(xí)；③各職能科室和院級(jí)質(zhì)控員共同參與督導(dǎo)臨床科室；④收集督導(dǎo)問題反饋、打分，發(fā)督導(dǎo)單給臨床科室，整改后職能科室下個(gè)月進(jìn)行回顧并效果評(píng)價(jià)，形成閉環(huán)管理，在年末質(zhì)控科會(huì)將這一年院級(jí)聯(lián)合督導(dǎo)各科室的評(píng)分作為評(píng)選先進(jìn)科室的一個(gè)指標(biāo)。

傳統(tǒng)質(zhì)控模式下職能科室發(fā)現(xiàn)問題與臨床實(shí)際不相符，督導(dǎo)檢查紙質(zhì)化，占用大量人力資源，有頭無尾的現(xiàn)象，病案室終末質(zhì)控困難[18]。該院實(shí)施三級(jí)質(zhì)控體系與病歷管理相結(jié)合的新模式，進(jìn)一步彌補(bǔ)醫(yī)院管理諸多缺陷，建立專業(yè)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，明確病歷管理中存在缺陷，制訂合理的獎(jiǎng)懲制度，引起各臨床科室的重視，提高醫(yī)院病案管理水平，是一種理想病案管理模式，為病案的質(zhì)控模式發(fā)展指明方向，由終末質(zhì)控轉(zhuǎn)向過程質(zhì)控[19]。

3.5 發(fā)展前景

盡管取得初步成效，得到院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可和支持，但仍有進(jìn)一步改進(jìn)的空間，如智能電子病歷的開發(fā)與設(shè)計(jì)、如何將質(zhì)控和電子病歷相結(jié)合及如何納入績效等[20]，這些將是我們繼續(xù)研究的方向。