曾觀銀 王彤 吳宗磊 程楚云

中央性前置胎盤是指胎盤位置低于胎先露部,胎盤附著于子宮下段且完全覆蓋宮頸內(nèi)口,是引發(fā)妊娠晚期陰道出血的常見原因,臨床一般在出血多或胎兒成熟時選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠,但剖宮產(chǎn)容易導(dǎo)致大出血,威脅患者生命安全［1-3］。止血帶捆綁聯(lián)合傳統(tǒng)縫合術(shù)通過止血帶壓迫中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者子宮動脈,阻斷血流,再選擇“8”字縫合術(shù)進行縫合止血,但“8”字縫合術(shù)只能縫合出血位置的2/3 血管,對子宮下段止血效果欠佳,尤其對子宮下段薄弱者無法有效減少出血量［4］。李宗林等［5］研究顯示：止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)在兇險性前置胎盤術(shù)中的止血效果較好。作者在此基礎(chǔ)上,于2018 年1 月～2020 年12 月對31 例中央性前置胎盤的患者術(shù)中應(yīng)用止血帶捆綁聯(lián)合下子宮下段多方位螺旋式縫合止血取得了滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者與家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),將本院2018 年1 月～2020 年12 月收治的60 例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者按照計算機分組法分為對照組(29 例)和觀察組(31 例)。對照組年齡24～35歲,平均年齡(28.41±3.55)歲；孕周32～37周,平均孕周(34.58±1.95)周；初產(chǎn)婦10例,經(jīng)產(chǎn)婦19例。觀察組年齡25～36 歲,平均年齡(29.41±2.56)歲；孕周33～38周,平均孕周(35.58±2.07)周；初產(chǎn)婦9例,經(jīng)產(chǎn)婦22 例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中央性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②無妊娠期高血壓；③行剖宮產(chǎn)；④單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器官疾??；②糖尿病；③凝血功能障礙；④盆腔其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者給予止血帶捆綁聯(lián)合傳統(tǒng)縫合術(shù)治療。切開子宮取出胎兒后,將子宮托出腹腔外,用溫濕紗布包裹保護子宮,用止血帶從后往前環(huán)繞子宮,捆綁于子宮下段。將卵巢和輸卵管傘部放于止血帶外,往下推,束緊后用卵圓鉗鉗夾固定。選擇皮鉗鉗夾切口,子宮肌層注射縮宮素注射液(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020862,規(guī)格：1 ml∶10 U)10 U,剝離胎盤組織,用“8”字縫合法縫出血部位,解開止血帶,觀察縫合創(chuàng)面出血情況,必要時補充止血方案。

1.2.2 觀察組 患者給予止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)治療。止血帶捆綁和觀察組方法一致,徹底清除胎盤組織,觀察胎盤剝離面出血情況,將子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)出血區(qū)域劃分為前后左右四個區(qū)域,從宮頸內(nèi)口水平出血最嚴(yán)重的區(qū)域開始縫合,選擇1/0可吸收線,自下而上縫合,縫合上緣在活動出血點上方1 cm,根據(jù)出血情況決定是否需要縫合其他三個區(qū)域,解開止血帶,觀察宮腔以及宮頸出血情況,必要時需要對其子宮內(nèi)側(cè)或表面進行補丁式縫合進行加固或補充止血方案。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間和出血情況、血流動力學(xué)指標(biāo)(血壓、脈搏)、Hb 水平、術(shù)后并發(fā)癥(腹腔感染、發(fā)熱、子宮切口血腫)發(fā)生情況。①出血情況：觀察術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 出血量。②血流動力學(xué)和Hb水平：選擇生命體征監(jiān)護儀(VS-600)檢測術(shù)前、術(shù)后2 h 的SBP、DBP 以及脈搏水平；于術(shù)前和術(shù)后2 d采集患者空腹外周靜脈血,選擇全自動生化分析儀(東芝TBA120)檢測Hb 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和出血情況比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 出血量均少于對照組,手術(shù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間和出血情況比較()

表1 兩組手術(shù)時間和出血情況比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組血流動力學(xué)和Hb 水平比較 兩組術(shù)前SBP、DBP、脈搏、Hb 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后2 h SBP、DBP、脈搏及術(shù)后2 d Hb 水平均低于本組術(shù)前,但觀察組術(shù)后2 h SBP、DBP、脈搏及術(shù)后2d Hb 水平均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)和Hb 水平比較()

表2 兩組血流動力學(xué)和Hb 水平比較()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05；與對照組同期比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%,低于對照組的27.59%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

中央性前置胎盤患者通常以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,但術(shù)中會面臨子宮下段胎盤剝離面出血嚴(yán)重,如不及時止血還會造成失血性休克,對患者生命安全構(gòu)成威脅［7-9］。止血帶捆綁聯(lián)合傳統(tǒng)縫合術(shù)是中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者最常用的止血手段,但傳統(tǒng)縫合術(shù)在縫合子宮薄弱組織時壓迫不全,縫合針眼處滲血較活躍,無法有效減少術(shù)中出血量,對血流動力學(xué)影響較大［10,11］。止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)先選擇止血帶縮緊中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者子宮下段肌層進行止血,為后續(xù)縫合提供較好的術(shù)野,再對整個子宮下段創(chuàng)面進行縫合,以期能減少術(shù)中出血量,穩(wěn)定血流動力學(xué)［12］。子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)通過對子宮下段腔內(nèi)進行分區(qū)域縫合,在不影響子宮頸形態(tài)的情況下促進宮腔解剖形態(tài)的恢復(fù),能改善子宮下段肌層收縮力,避免子宮-膀胱粘連部位的廣泛滲血,具有較好的止血效果,同時手術(shù)操作簡單,能縮短手術(shù)時間。

中央前置胎盤產(chǎn)婦子宮下段肌組織較薄,收縮力差,而且無法有效收縮壓迫血竇進行止血,附著的胎盤不易完全剝離,因此易發(fā)生產(chǎn)后出血。本研究中：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 出血量均少于對照組,手術(shù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中可減少出血量,縮短手術(shù)時間。因為通過止血帶對子宮下段進行捆綁,迅速壓迫子宮血管進行止血,子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)通過直接縫合胎盤剝離面螺旋動脈或出血點,能全面徹底壓迫子宮下段宮頸組織,減少遺漏局部出血創(chuàng)面,操作步驟簡單,可以精確有效縫合,不會對機體造成二次傷害,因此能縮短手術(shù)時間,減少出血量,這與李宗林等［5］研究結(jié)果相符。

SBP 是指心臟收縮時血液對血管壁的壓力；DBP指心臟舒張時動脈血管彈性回縮產(chǎn)生的壓力；脈搏是指機體體表可觸摸到的動脈搏動,SBP、DBP 以及脈搏是體現(xiàn)血流動力學(xué)的重要指標(biāo)；Hb 是血液運輸氧氣的重要物質(zhì),和失血量呈負(fù)相關(guān)。本研究中：兩組術(shù)后2 h SBP、DBP、脈搏及術(shù)后2d Hb 水平均低于本組術(shù)前,但觀察組術(shù)后2 h SBP、DBP、脈搏及術(shù)后2 d Hb 水平均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中可穩(wěn)定血流動力學(xué),減少Hb 丟失。因為止血帶捆綁通過阻斷子宮動脈和宮旁血管叢血流能減少剝離胎盤時出血量,子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)是在直視下進行創(chuàng)面縫合,并按照解剖結(jié)構(gòu)進行復(fù)位,可使恢復(fù)解剖后的子宮下段肌層有效收縮,起到較好止血效果,大幅度降低產(chǎn)婦出血量,減少Hb丟失,提高患者體內(nèi)循環(huán)血量,從而減少對其心血管平衡沖擊效果,因此可穩(wěn)定血流動力學(xué)。

本研究中：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%,低于對照組的27.59%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用可減少并發(fā)癥。因為止血帶軟而粗,不會損傷血管,還可快速恢復(fù)卵巢及子宮血運,減少并發(fā)癥發(fā)生,子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)通過分區(qū)域進行縫合,能減少出血量和出血時間,縮短手術(shù)時間,因此可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用可減少失血量和Hb丟失,縮短手術(shù)時間,穩(wěn)定血流動力學(xué),減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于本研究樣本量較少,未對血氧飽和度等指標(biāo)進行觀察,可能會影響研究準(zhǔn)確性,后續(xù)將擴大樣本量和增加指標(biāo)進行研究,提供更多、更可靠的臨床實驗數(shù)據(jù)。