陳曉麗,黃雪群,宋娟麗

(東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院，廣東省東莞市 523325)

ICU護(hù)理人員作為一種相對(duì)特殊的職業(yè)群體，與一般的臨床科室護(hù)理工作性質(zhì)存在較大區(qū)別。因ICU患者病情大多較為復(fù)雜且危及其生命安全，因此，ICU護(hù)理人員在工作中需面對(duì)較大的心理和工作壓力。近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療改革的逐步推進(jìn)，以患者為中心的護(hù)理服務(wù)逐漸得到臨床工作者的高度重視，而怎樣對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行合理安排則與護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)療效率存在密切聯(lián)系。其中，護(hù)理活動(dòng)評(píng)估量表則能夠?qū)γ课换颊咚璧淖o(hù)理時(shí)間進(jìn)行直接測(cè)定，進(jìn)而測(cè)出某個(gè)時(shí)期ICU所有患者需護(hù)理的總量，有利于護(hù)理工作的針對(duì)性安排和實(shí)施。而如何對(duì)ICU的護(hù)理工作量進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，合理地配置ICU護(hù)理人力進(jìn)行評(píng)價(jià)是大型公立醫(yī)院急切需要解決的新命題。

1 概念闡述

改良護(hù)理活動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)(NAS)是基于國(guó)外ICU的一種護(hù)理評(píng)估工具，主要是經(jīng)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(TISS)所發(fā)展而來(lái)。部分國(guó)外學(xué)者[1]在較早之前就已對(duì)ICU護(hù)理工作量的測(cè)量方法展開(kāi)了研究，并提出了護(hù)理人力使用評(píng)分系統(tǒng)(NEMS)，但是，上述評(píng)估系統(tǒng)并未包含基礎(chǔ)護(hù)理、患者需求及家屬關(guān)懷等內(nèi)容。由于患者所需的護(hù)理工作量與經(jīng)評(píng)估系統(tǒng)所反映的病情嚴(yán)重程度之間并不具備線性關(guān)系，因此，Velozo KDS等學(xué)者[2-3]指出NEMS僅包含 9 個(gè)項(xiàng)目，NAS被提議作為NEMS的最佳替代方案，因?yàn)樗w了ICU中進(jìn)行的所有護(hù)理活動(dòng)，并將活動(dòng)與體位、行政管理工作、衛(wèi)生保健、監(jiān)測(cè)與輸液以及患者家屬支持等五方面內(nèi)容納入基本活動(dòng)，使評(píng)估的活動(dòng)總數(shù)達(dá)到23，各內(nèi)容均包含對(duì)應(yīng)分值，總分值0～177分，若其分值越高則對(duì)應(yīng)的護(hù)理工作量相對(duì)較大。一項(xiàng)多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，不同的ICU在應(yīng)用NAS時(shí)，通過(guò)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NAS各條目均存在較為統(tǒng)一性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)，在NAS不同的ICU所檢測(cè)的分?jǐn)?shù)也不相同，因此，NAS能為ICU護(hù)理管理人員進(jìn)行人員合理配置提供有效參考[4]。

衛(wèi)生人力資源是醫(yī)院最重要的資源，衛(wèi)生人力資源管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，影響著健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提出，我國(guó)下一步的改革目標(biāo)是提質(zhì)增效、投資于“人”?！笆奈濉逼陂g，公立醫(yī)院會(huì)繼續(xù)布局國(guó)家醫(yī)學(xué)高峰，建設(shè)省級(jí)醫(yī)學(xué)中心發(fā)揮帶頭引領(lǐng)和輻射作用，以國(guó)家健康戰(zhàn)略、醫(yī)院戰(zhàn)略指導(dǎo)醫(yī)院人力資源發(fā)展戰(zhàn)略[5]。護(hù)理人員資源是衛(wèi)生人力資源重要的組成部分，同樣影響著健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)，因此需要醫(yī)院對(duì)護(hù)理人力資源進(jìn)行合理評(píng)價(jià)、配置規(guī)劃、協(xié)調(diào)布局，以促進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)揮公共衛(wèi)生職能。

護(hù)士層級(jí)管理主要是指在常規(guī)護(hù)理管理的基礎(chǔ)上，將護(hù)理人員平均分為兩組，并由護(hù)士長(zhǎng)及組長(zhǎng)帶隊(duì)，由競(jìng)爭(zhēng)比分的方式開(kāi)展護(hù)理工作。在開(kāi)展護(hù)理工作期間，與患者實(shí)際情況相結(jié)合，根據(jù)相關(guān)操作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)性制定護(hù)理內(nèi)容，同時(shí)，對(duì)護(hù)理期間出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行交流、反饋及討論，以此制定符合患者自身需求的護(hù)理方案，并由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)具體內(nèi)容進(jìn)行審核，通過(guò)后方可落實(shí)。在兩組護(hù)理人員開(kāi)展工作期間，以輪班制的形式，由護(hù)士長(zhǎng)借助測(cè)評(píng)的方法對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理水平與技能進(jìn)行及時(shí)考核，根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整人員方案，并針對(duì)存在的問(wèn)題制定相應(yīng)的人員培訓(xùn)方案，對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)異則可給予提拔，將其升為代組長(zhǎng)[6]。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU的重癥患者；所納入患者的年齡標(biāo)準(zhǔn)以及分段形式則按急性生理及APACHEⅡ系統(tǒng)中的年齡評(píng)分收集，年齡≥16 歲；入住時(shí)間≥12h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因評(píng)分時(shí)不在ICU者；麻醉后未清醒。

以隨機(jī)抽樣法抽取2020年7月至2021 年 6 月 360個(gè)班次的護(hù)理人員為研究對(duì)象。護(hù)理人員采用12h制排班，A班08:00—20:00,N班20:00至次日晨8:00。

2.2 研究方法

按照時(shí)間先后順序，選取2020年7月至12月180個(gè)班次的護(hù)理人員為對(duì)照組，2021年1月至6月180個(gè)班次的護(hù)理人員為觀察組。

對(duì)照組采用常規(guī)的分管床位方法：即護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人數(shù)量，查看患者護(hù)理記錄及評(píng)估患者病情，結(jié)合當(dāng)班護(hù)士的層級(jí)情況，使每名護(hù)士平均分管3～4名患者。

觀察組采用改良NAS，聯(lián)合護(hù)士層級(jí)管理進(jìn)行分管床位方法：每日對(duì)入住 ICU 患者按照改良版NAS上的各條目評(píng)估該患者的護(hù)理工作量。均在每天8：00及20：00對(duì)入選患者的護(hù)理工作量進(jìn)行評(píng)估，即為，8：00是對(duì)所納入患者上個(gè)夜班的工作量進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)當(dāng)天白班每位護(hù)理人員所需管理患者的數(shù)量進(jìn)行預(yù)測(cè)；而20：00則是對(duì)當(dāng)天白班所納入患者的護(hù)理工作量進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)當(dāng)天夜間每位護(hù)理人員所需管理患者的人數(shù)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。在評(píng)分錄入階段，需對(duì)評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行再次核實(shí)，以便能夠?qū)ζ渲械倪z漏及錯(cuò)誤等及時(shí)填充，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。將NAS預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)段，并結(jié)合本科室護(hù)士的層級(jí)管理，設(shè)計(jì)由N1級(jí)護(hù)士分管NAS評(píng)分在<80分的患者，N2級(jí)護(hù)士分管NAS評(píng)分在 81～100分的患者，N3級(jí)護(hù)士分管NAS評(píng)分在101～120分以上的患者，N4級(jí)護(hù)士分管NAS評(píng)分在>120分的患者，N0級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助完成擦浴、翻身等基礎(chǔ)護(hù)理操作。

2.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理人力資源效率指標(biāo)。(1)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)出：床位使用率、平均住院天數(shù)、平均護(hù)理時(shí)數(shù)。(2)護(hù)理安全產(chǎn)出：護(hù)理不良事件發(fā)生率。(3)護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)出：護(hù)理質(zhì)量檢查合格率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率描述，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 護(hù)理服務(wù)產(chǎn)出床位使用率比較

觀察組床位使用率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理服務(wù)產(chǎn)出床位使用率比較(%)

3.2 護(hù)理服務(wù)產(chǎn)出床位平均住院天數(shù)比較

觀察組平均住院天數(shù)低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理服務(wù)產(chǎn)出床位平均住院天數(shù)比較(d)

3.3 護(hù)理服務(wù)產(chǎn)出平均護(hù)理時(shí)數(shù)比較

觀察組平均護(hù)理時(shí)數(shù)高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理服務(wù)產(chǎn)出平均護(hù)理時(shí)數(shù)比較(h)

3.4 護(hù)理安全產(chǎn)出護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)不良事件發(fā)生率比較

兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)感染發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)發(fā)生率(中心靜脈導(dǎo)管)、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)發(fā)生率(尿管)比較，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 護(hù)理安全產(chǎn)出護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)不良事件發(fā)生率比較(‰)

3.5 護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)出護(hù)理質(zhì)量檢查達(dá)標(biāo)率比較

兩組質(zhì)量檢查結(jié)果比較，觀察組達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)出護(hù)理質(zhì)量檢查達(dá)標(biāo)率比較(%)

4 討論

4.1 改良NAS聯(lián)合護(hù)士層級(jí)管理管床方法對(duì)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)出的影響

本研究通過(guò)比較護(hù)理服務(wù)產(chǎn)出床位使用率及反映每住院患者平均每天實(shí)際得到的護(hù)理時(shí)間，包括直接護(hù)理時(shí)數(shù)、間接護(hù)理時(shí)數(shù)、相關(guān)護(hù)理時(shí)數(shù)，結(jié)果顯示，觀察組床位使用率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組護(hù)理時(shí)數(shù)高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NAS評(píng)分包含23項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目依據(jù)其所花費(fèi)的時(shí)間不同賦值1.2～32.0分，總分177.0分，并將一個(gè)護(hù)士一天滿(mǎn)負(fù)荷的工作量看作100.0分。通過(guò)這樣的方式可以準(zhǔn)確計(jì)算出當(dāng)天ICU的護(hù)理工作量，并可以為明天同一時(shí)段的護(hù)理工作量進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)及患者所需的護(hù)理服務(wù)時(shí)數(shù)，指導(dǎo)管理者合理地調(diào)配護(hù)理人員，幫助促進(jìn)護(hù)理工作效率提升，將更多護(hù)士工作時(shí)間用于照護(hù)患者，以達(dá)到更好地評(píng)價(jià)護(hù)理人力資源。同時(shí)，根據(jù)功能定位、服務(wù)半徑、床位規(guī)模等科學(xué)計(jì)算出人員的站位和安排，在實(shí)際的臨床工作中融入精益管理理念，把每天的重復(fù)工作和不必要的重復(fù)工作量用條形圖直觀反映出來(lái)，在精益管理理念的指導(dǎo)下，不斷減少不必要的重復(fù)工作，從而減少工作時(shí)長(zhǎng)，以滿(mǎn)足臨床工作需求，最大程度上減少勞動(dòng)力的浪費(fèi)。通過(guò)投入有限的護(hù)理人力資源，進(jìn)而為更多患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，獲取較大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

4.2 改良NAS聯(lián)合護(hù)士層級(jí)管理管床方法對(duì)護(hù)理安全產(chǎn)出的影響

本研究比較護(hù)理安全產(chǎn)出護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)不良事件發(fā)生率(見(jiàn)表4)，觀察組VAP感染發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率(中心靜脈導(dǎo)管)、CAUTI發(fā)生率(尿管)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在護(hù)理工作中，其質(zhì)量與安全是對(duì)護(hù)理服務(wù)所創(chuàng)造的一種社會(huì)效益的重要體現(xiàn)，在層級(jí)管理的情況下，護(hù)士長(zhǎng)需要對(duì)初級(jí)巨額高級(jí)責(zé)任護(hù)士的工作實(shí)施監(jiān)督，有效保證工作落實(shí)情況，顯著提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而減少或避免醫(yī)療糾紛情況的出現(xiàn)。與此同時(shí)，采取分層級(jí)管理模式，可以?xún)?yōu)化人力資源配置情況，并根據(jù)護(hù)理人員實(shí)際工作情況實(shí)施分工，以此構(gòu)建比較穩(wěn)定的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，確保形成良性的競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)相互學(xué)習(xí)，可以使護(hù)理人員掌握有關(guān)專(zhuān)科的護(hù)理技巧，進(jìn)而使各個(gè)護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握新型的護(hù)理技術(shù)。不同級(jí)別的護(hù)理人員其工作也存在一定差異，通過(guò)相互交流、學(xué)習(xí)，有助于推動(dòng)護(hù)理人員的發(fā)展，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)出和護(hù)理安全產(chǎn)出的目的[7]。

4.3 改良NAS聯(lián)合護(hù)士層級(jí)管理管床方法對(duì)護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)出的影響

本研究比較護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)出護(hù)理質(zhì)量檢查達(dá)標(biāo)率(見(jiàn)表5)，觀察組達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在研究中通過(guò)NAS評(píng)分計(jì)算出護(hù)理人員的護(hù)理工作量，NAS/100后則可獲得理論護(hù)理人員數(shù)量，進(jìn)而對(duì)其護(hù)患比進(jìn)行合理計(jì)算?？傻贸鯪AS預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)段在40.9～52.9分可參考護(hù)患比為1∶2.5，分?jǐn)?shù)段在52.9～62.4分可參考1∶2，分?jǐn)?shù)段在62.4～68.0分可參考1∶1.5，分?jǐn)?shù)段在68.0～98.4分可參考1∶1[8]。同時(shí)還可根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果和結(jié)合本科室護(hù)士的層級(jí)管理安排管床，分析及評(píng)價(jià)床位使用率、平均住院天數(shù)、護(hù)理不良事件總發(fā)生率及其質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況等，為更深一步研究提供資料。

5 建議

5.1 根據(jù)科室具體情況合理安排護(hù)理人力資源

在大部分公立醫(yī)院中，均是以床護(hù)比實(shí)施護(hù)理人員合理配置的。近年來(lái)，伴隨醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的逐步完善，單純采用床護(hù)比的模式已無(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)代化的護(hù)理需求，據(jù)調(diào)查顯示，護(hù)理工作量與患者的自理能力、所患病種、配合度及病情嚴(yán)重程度等均存在密切聯(lián)系。另外，理想的護(hù)患比和護(hù)理人員的操作技能還存在一定的相關(guān)性[9]。因此，在對(duì)ICU護(hù)理人員實(shí)施合理的人力資源配置時(shí)，不僅測(cè)量了患者所需的實(shí)際護(hù)理工作量，還在一定程度上充分考慮了護(hù)理人員的自身技能和個(gè)人特征，如工作年限、層級(jí)、學(xué)歷等對(duì)護(hù)理工作的影響，能夠在保證質(zhì)量與安全的同時(shí)，還可以有效減少甚至避免資源浪費(fèi)情況的發(fā)生。

5.2 層級(jí)管理模式有利于提高工作效率,構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系

層級(jí)護(hù)理管理模式的應(yīng)用，主要是將患者作為護(hù)理服務(wù)中心，通過(guò)充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，并對(duì)其工作內(nèi)容進(jìn)行合理分工，使其能夠明確自身職責(zé)，有助于提高其工作的上進(jìn)心，而且還會(huì)提高自身綜合技能與素養(yǎng)。另外，在開(kāi)展護(hù)理工作時(shí)也具備一定的條理性，避免發(fā)生醫(yī)療資源浪費(fèi)情況，在實(shí)際工作過(guò)程中，通過(guò)根據(jù)患者的個(gè)體差異和需求進(jìn)行工作分工，有效保證其工作的細(xì)致性，大大提高護(hù)理人員的工作效率，有利于緩解緊張的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系[10]。

5.3 改良NAS評(píng)分聯(lián)合護(hù)士分層級(jí)管理優(yōu)化人員配置，形成互補(bǔ)團(tuán)體

護(hù)理人力資源配置過(guò)高將增加勞動(dòng)力成本；而配置過(guò)低則會(huì)直接影響護(hù)理質(zhì)量，因此需準(zhǔn)確測(cè)量護(hù)理服務(wù)的投入。當(dāng)前，部分ICU處于擴(kuò)展床位的發(fā)展階段，導(dǎo)致在短時(shí)間內(nèi)有大量的護(hù)理人員進(jìn)入到ICU中，而且該部分護(hù)理人員普遍存在技能不達(dá)標(biāo)的情況，致使其無(wú)法單獨(dú)承擔(dān)相應(yīng)的工作量，以致出現(xiàn)護(hù)理人力資源短缺的情況。為了更好地解決上述問(wèn)題，在增加護(hù)理人員數(shù)量的同時(shí)，還需要高度重視年輕護(hù)理人員的培訓(xùn)，從而達(dá)到提高其職業(yè)能力與素質(zhì)的目的[11]。而實(shí)施層級(jí)管理中能夠很好的改善這方面的問(wèn)題，層級(jí)管理屬于一種新型的護(hù)理管理方案，其應(yīng)用的主要目的是充分激發(fā)護(hù)理人員的創(chuàng)造性和工作積極性，提高其歸屬感與團(tuán)隊(duì)凝聚力，進(jìn)而達(dá)到提高總體護(hù)理質(zhì)量的目的[12]。

在各項(xiàng)臨床工作開(kāi)展期間，護(hù)理人員與患者的接觸最為密切，其在做好對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)協(xié)助主治醫(yī)師積極開(kāi)展有關(guān)的診療工作。所以，在醫(yī)院工作中護(hù)理人員的工作量相對(duì)繁重，而且還需面對(duì)較大的心理與工作壓力。醫(yī)院ICU主要是肩負(fù)著對(duì)危重癥患者進(jìn)行治療及護(hù)理的任務(wù)，而護(hù)理人力資源管理的有效性與服務(wù)質(zhì)量存在密切關(guān)聯(lián)。因此，為了能夠?yàn)榛颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)且高效的護(hù)理服務(wù)，管理人員可采取護(hù)士分級(jí)管理與NAS評(píng)分相結(jié)合的方法，對(duì)ICU的護(hù)理人力資源效率開(kāi)展合理評(píng)估，進(jìn)而配備符合其需求的護(hù)理人員數(shù)量，充分利用人力資源，使ICU患者的各項(xiàng)治療護(hù)理質(zhì)量得到有效保證。