陳婧雯，袁麗生，沈君華，何濤

(南通市第一人民醫(yī)院，江蘇省南通市 226001)

2018年7月31日，國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》(以下簡稱新《條例》)，標(biāo)志著我國醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作進(jìn)入一個嶄新的階段，新《條例》明確了醫(yī)療糾紛以預(yù)防為主的原則，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療風(fēng)險防范和系統(tǒng)管理方面的主體責(zé)任。因此，筆者對“中國裁判文書網(wǎng)”中的公開文書進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和分析，以2017年度江蘇省醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件判決書中的判賠原因統(tǒng)計結(jié)果為標(biāo)桿數(shù)據(jù)，與同年度省內(nèi)某地級市三級綜合醫(yī)院糾紛案件賠償原因進(jìn)行對比，找出風(fēng)險防控關(guān)鍵點，為醫(yī)療糾紛處理部門開展醫(yī)療糾紛事前控制工作提供思路，對糾紛前控工作效果進(jìn)行實施、評價和調(diào)整，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源分為兩部分：一是標(biāo)桿數(shù)據(jù)，來源于“中國裁判文書網(wǎng)”中公開發(fā)布的2017年度判決生效的江蘇省832例民事案由的醫(yī)療損害責(zé)任案件判決書；二是醫(yī)院數(shù)據(jù)，來源于江蘇省內(nèi)某地市級三級綜合醫(yī)院2017—2020年醫(yī)療糾紛賠償案件卷宗。

1.2 數(shù)據(jù)篩選

1.2.1 裁判文書篩選。(1)篩選對象：“中國裁判文書網(wǎng)”公開發(fā)布的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件文書。(2)納入條件：審判法院所在地區(qū)為江蘇省；案由為民事案由中的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；結(jié)案時間為2017年1月1日至2017年12月31日；數(shù)據(jù)錄入截止時間為2018年3月31日；文書類型為判決書。符合納入條件的案件832例。(3)篩出條件：案號一致的重復(fù)上傳案件或者案號不一致但案由和案件事實一致的重復(fù)案件，去重后僅保留其中一例；2017年度同時作出一、二審或者再審判決的案件僅保留最終判決案件；申請不公開的案件篩除。通過篩出條件修正后的案例數(shù)784例。

1.2.2 醫(yī)院數(shù)據(jù)篩選。(1)篩選對象：江蘇省內(nèi)某地市級三級綜合醫(yī)院2017—2020年醫(yī)療糾紛投訴案件資料。(2)納入條件：以醫(yī)方賠償為最終處理結(jié)果；理賠時間在2017—2020統(tǒng)計年度內(nèi)；理賠依據(jù)為判決書或調(diào)解書；數(shù)據(jù)錄入截止時間為2021年1月31日。(3)篩出條件：同一當(dāng)事人以同一事由多次投訴，達(dá)成調(diào)解協(xié)議后又起訴的或者對于法院判決不服提出上訴的案件不重復(fù)計算，只統(tǒng)計最終處理結(jié)果，并按最終賠付日期計入相應(yīng)統(tǒng)計年度。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，2017—2020年度醫(yī)療糾紛賠償案件分別為50例、35例、27例、36例，共計148例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用Excel軟件對上述篩入數(shù)據(jù)按照操作不當(dāng)或診療方案缺陷、未盡觀察注意義務(wù)、未盡充分告知義務(wù)、用藥不規(guī)范或藥物不良反應(yīng)、病歷書寫不規(guī)范、醫(yī)方未能提供病歷資料或篡改病歷、超執(zhí)業(yè)范圍、權(quán)限診療、產(chǎn)品缺陷、未及時轉(zhuǎn)診等賠償原因進(jìn)行描述性分析。

1.4 比較研究

一是對同年度標(biāo)桿數(shù)據(jù)與醫(yī)院數(shù)據(jù)的賠償原因及其排名進(jìn)行差異比較，找出該院醫(yī)療糾紛風(fēng)險管理的薄弱點；二是對薄弱點實施針對性措施前后，評價針對性措施對該院醫(yī)療糾紛風(fēng)險防控的效果。

2 結(jié)果

2.1 裁判文書結(jié)果統(tǒng)計

本次研究共采集832例裁判文書信息，通過篩出條件修正后共保留784例有效文書，根據(jù)判決結(jié)果再次篩出駁回起(上)訴案件183例，對符合條件的601例判決書進(jìn)行判賠原因分析統(tǒng)計，依照判決文書中提及判賠原因的頻次共計789例次(存在一案多因)，從高到低排序，結(jié)果見表1。

表1 2017年度江蘇省裁判文書醫(yī)療糾紛賠償原因統(tǒng)計表

根據(jù)判賠原因及判決賠償額，分別統(tǒng)計各原因的賠償金額及其在賠償總金額中的占比，判賠金額共計12 877.50萬元(為避免重復(fù)計算金額，一案多因案件中，賠償金額乘以判賠原因在該案中所占權(quán)重后再納入該因金額總計)，從高到低排序，結(jié)果見表2。

表2 2017年度江蘇省裁判文書醫(yī)療糾紛賠償總額統(tǒng)計表

2.2 某院賠償結(jié)果統(tǒng)計

2017年度該院共發(fā)生醫(yī)療糾紛賠償案件50例，年度賠償總金額180.02萬元，賠償原因按照發(fā)生例數(shù)和賠償總額排序位次基本一致，具體情況見表3。

表3 2017年度該院醫(yī)療糾紛賠償情況統(tǒng)計表

2.3 2017—2020年醫(yī)療糾紛賠償案件統(tǒng)計

自2017年進(jìn)行醫(yī)療糾紛賠償案件統(tǒng)計分析后，在隨后2018—2020年，每年年末對該年度醫(yī)療糾紛賠償案件進(jìn)行統(tǒng)計分析，具體情況見圖1。

圖1 2017—2020年醫(yī)療糾紛賠償案件分布圖

3 討論

3.1 同年度院內(nèi)數(shù)據(jù)與標(biāo)桿數(shù)據(jù)比較情況

3.1.1 兩者主要賠償原因大致相同。按照80/20原則，從賠償總額和發(fā)生例數(shù)的角度看，兩組數(shù)據(jù)中前四位占比80%以上的賠償原因是相同的，分別為：未盡觀察注意義務(wù)、未盡充分告知義務(wù)、操作不當(dāng)或診療方案缺陷以及用藥不規(guī)范或藥物不良反應(yīng)。該結(jié)果與其他研究者們對醫(yī)療糾紛成因的分析大致相同，但主次程度上又略有區(qū)別。唐建中等[1]對云南省某三甲醫(yī)院2008—2013年117例醫(yī)療糾紛材料分析認(rèn)為技術(shù)水平或臨床經(jīng)驗不足、違反技術(shù)操作規(guī)范、誤診或漏診、處置不當(dāng)、病情突變、用藥不當(dāng)是醫(yī)療糾紛的主要因素，藥物不良反應(yīng)和責(zé)任心不強(qiáng)是次要因素，知情告知執(zhí)行不力、麻醉意外、過敏反應(yīng)是一般因素。該研究中將知情告知作為醫(yī)療糾紛成因的一般因素，而辛晨等[2]對江蘇省某地級市三級醫(yī)院2014—2018年醫(yī)療鑒定中醫(yī)療過錯的原因分析發(fā)現(xiàn)病歷書寫、知情同意、專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心是高發(fā)原因。廖祥鈞[3]對四川省某醫(yī)院2005—2013年42例醫(yī)療糾紛案件分析中指出醫(yī)療告知是醫(yī)療糾紛中應(yīng)當(dāng)重視的因素。郭曉鶴等[4]在對河北省石家莊某醫(yī)院醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛認(rèn)知的調(diào)查中亦指出溝通告知在醫(yī)患糾紛預(yù)防中的重要性。這些研究差異可能與糾紛案件時間與法律背景、地區(qū)與人文背景以及醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防控工作規(guī)劃等因素相關(guān)，因此這組數(shù)據(jù)側(cè)面反映該院的醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療糾紛風(fēng)險防控效果達(dá)到同年度江蘇省內(nèi)相對平均水平。

3.1.2 兩者主要賠償原因排名略有不同。在江蘇省的標(biāo)桿數(shù)據(jù)中，“操作不當(dāng)或診療方案缺陷”是糾紛賠償?shù)氖滓蛩?，而與標(biāo)桿數(shù)據(jù)相比，該院“未盡觀察注意義務(wù)”因素的出現(xiàn)頻次和賠償金額占比遠(yuǎn)高于標(biāo)桿數(shù)據(jù)，且排名超過其標(biāo)桿名次，是導(dǎo)致該院賠償案件發(fā)生的首要原因。此外，該院“未盡充分告知義務(wù)”因素排名亦超過標(biāo)桿數(shù)據(jù)，居于第二位次。這部分?jǐn)?shù)據(jù)側(cè)面反映該院在嚴(yán)格執(zhí)行注意義務(wù)和告知義務(wù)方面較江蘇省內(nèi)平均水平還有較大改進(jìn)空間。

3.2 重點防控工作與改進(jìn)措施

按照上述對比分析，注意義務(wù)與告知義務(wù)是該院醫(yī)療糾紛風(fēng)險防控的薄弱方面，且有較大改進(jìn)空間。注意義務(wù)與告知義務(wù)是兩個抽象概念，在制定計劃時必須先將抽象概念具象化。該院2017年因“未盡注意觀察義務(wù)”所致賠償案件中具體賠償原因大致可分為：漏診、延誤診斷、術(shù)后病情變化未及時發(fā)現(xiàn)；因“未盡合理告知義務(wù)”所致賠償案件則多為術(shù)前風(fēng)險及并發(fā)癥告知不充分、高值耗材實際植入與告知不符、術(shù)后或出院后康復(fù)醫(yī)囑告知不充分等原因。

針對上述具體原因分別從人員、制度、環(huán)境三個方面制定醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計劃：提高醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)和義務(wù)履行能力；完善醫(yī)療管理制度和流程設(shè)計；強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和風(fēng)險防控體系，最終實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和醫(yī)療風(fēng)險的降低。

3.3 改進(jìn)措施效果評價

如圖1所示，實施針對性措施后3年中，該院醫(yī)療糾紛賠償案件數(shù)總體呈下降趨勢，尤其是“未盡充分告知義務(wù)”所致糾紛賠償案件數(shù)逐年下降趨勢明顯。從整體趨勢評價，以江蘇省標(biāo)桿數(shù)據(jù)作為該院醫(yī)療糾紛風(fēng)險防控調(diào)整依據(jù)的策略成效較為顯著。但“未盡觀察注意義務(wù)”所致糾紛賠償案件數(shù)在2020年出現(xiàn)較為明顯的回彈，考慮與該年突發(fā)的新冠疫情事件有關(guān)。新冠疫情發(fā)生后醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防控工作重心向疫情防控方面傾斜，部分醫(yī)護(hù)人員馳援疫區(qū)或抽調(diào)至轉(zhuǎn)運(yùn)口、方艙等疫情防控點提供醫(yī)療支持，院內(nèi)醫(yī)療人力資源緊張，且醫(yī)療督查重點也從診療常規(guī)轉(zhuǎn)移到消毒防護(hù)、發(fā)熱病人流轉(zhuǎn)等疫情防控措施上。該部分?jǐn)?shù)據(jù)說明未盡觀察注意義務(wù)所致糾紛對醫(yī)護(hù)人員履約意識和職能部門監(jiān)管這兩項措施非常敏感，也確實是該院應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注和改進(jìn)的部分。

4 總結(jié)與思考

在同一省級行政區(qū)劃內(nèi)，以基于相似政策條件和人文背景而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛案件大數(shù)據(jù)作為標(biāo)桿數(shù)據(jù)與同年度省內(nèi)某地級市三級醫(yī)院賠償案件進(jìn)行差異比較，調(diào)整醫(yī)療糾紛風(fēng)險防控工作重點，采用針對性措施進(jìn)行為期3年的持續(xù)改進(jìn)，該院醫(yī)療糾紛賠償案件數(shù)呈明顯下降趨勢，醫(yī)務(wù)人員對于診療規(guī)范的遵守和告知義務(wù)的履行有較大改進(jìn)，這一策略能夠用相對較少的管理資源補(bǔ)齊醫(yī)院管理短板，獲得醫(yī)療質(zhì)量全面提升的較大收益。以往年醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)作為未來一段時間內(nèi)醫(yī)療糾紛防控工作調(diào)整依據(jù)確有一定效果，但2020年數(shù)據(jù)的回彈提示該院“未盡注意觀察義務(wù)”這一高風(fēng)險因素的防控效果受人的主觀因素影響較大，需加強(qiáng)客觀數(shù)據(jù)的反饋控制功能，在實施環(huán)節(jié)和檢查環(huán)節(jié)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療不良事件上報和信息化監(jiān)管平臺建設(shè)。建立醫(yī)療風(fēng)險主動管理制度及上報流程是進(jìn)行風(fēng)險管理有效手段[5-6]，且實時監(jiān)管及上報信息對于外部因素的變動較為敏感，能夠更迅速地反饋醫(yī)療風(fēng)險的變化，進(jìn)一步為醫(yī)療糾紛防控策略提供優(yōu)化路徑。