董魁,王亞寧，孫斌

(1.山西省眼科醫(yī)院，太原市 030001；2.山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，太原市 030001)

2019年，國務院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中確定了“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”成為三級公立醫(yī)院績效考核指標[1]。2021年6月4日，國務院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)明確指出：“推進醫(yī)療服務模式創(chuàng)新，大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例?！?/p>

國際日間手術(shù)協(xié)會(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS)推薦的日間手術(shù)定義是：病人在同一個工作日完成手術(shù)或操作并出院的，不包括那些在診所或門診進行的手術(shù)或操作[2]。1909年，小兒外科醫(yī)生James Nicoll首次提出日間手術(shù)概念，由于傳統(tǒng)診療習慣，而且無法保證術(shù)后的醫(yī)療安全和質(zhì)量，當時沒有得到大力開展。目前日間手術(shù)在歐美發(fā)達國家占其擇期手術(shù)的70%以上[3]。20世紀90年代我國香港開展日間手術(shù)，日間手術(shù)由于住院時間短、床位使用效率高和住院費用較少等優(yōu)勢，目前已經(jīng)在我國部分大型醫(yī)院得到推廣和應用[4]。公立醫(yī)院績效考核工作的開展必然對日間手術(shù)的發(fā)展帶來巨大的影響[5]。本文以S醫(yī)院為例，在全面分析日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合公立醫(yī)院績效考核標準，從國家政策、運營管理模式、支付與補償方式等方面對日間手術(shù)發(fā)展中存在的問題進行研究，并提出對策意見。

1 國家三級公立醫(yī)院績效考核中日間手術(shù)考核指標的設計

1.1 日間手術(shù)績效考核指標計算方式

全國三級公立醫(yī)院績效考核的指標體系由4個維度(醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價)、14個二級指標和55+1個三級指標構(gòu)成，其中26項為國家監(jiān)測指標，“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”屬于三級指標。日間手術(shù)是在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)、麻醉狀態(tài)下完成的手術(shù)，指按照診療計劃患者在1日內(nèi)入、出院完成手術(shù)或介入治療(不包括門診手術(shù)或門診介入治療)，因病情需延期住院的特殊病例，住院時間不超過48個小時[6]。與其對應的擇期手術(shù)的概念是指可以選擇適當時機進行的手術(shù)，手術(shù)時機不影響治療效果，允許術(shù)前充分準備或術(shù)前觀察，然后再選擇時機施行手術(shù)[7]。指標“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”為考核年度出院患者施行日間手術(shù)臺次數(shù)占同期出院患者擇期手術(shù)總臺次數(shù)的比例，計算方法如下：日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例=日間手術(shù)臺次數(shù)/同期出院患者擇期手術(shù)總臺次數(shù)×100%，分子“日間手術(shù)臺次數(shù)”是指日間手術(shù)患者人數(shù)，即在手術(shù)室內(nèi)、麻醉狀態(tài)下完成日間手術(shù)的臺次數(shù)，分母是指同期所有出院患者擇期手術(shù)的總臺次數(shù)。

1.2 國家三級公立醫(yī)院績效考核指標對日間手術(shù)發(fā)展的導向性

指標“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”是以《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號)、《開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案的通知》(國衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕306號)、《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018—2020年)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號)文件為依據(jù)，指出符合要求的三級醫(yī)院，可以選擇在需要住院治療、診斷明確單一、風險可控、中小型擇期手術(shù)中開展日間手術(shù)，達到提高手術(shù)效率，縮短患者等待時間,從而進一步提高患者滿意度的目的。推進日間手術(shù)作為國家深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，要求在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，逐步擴大病種范圍，提升日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，有效緩解患者“看病貴”“住院難”和“手術(shù)難”的問題，提升和改善患者滿意度。

2 S醫(yī)院日間手術(shù)的發(fā)展

S醫(yī)院是一家三級甲等眼科?？漆t(yī)院，2013年4月，S醫(yī)院在全省率先開展日間手術(shù)醫(yī)療服務，于2017年9月啟用了全省首家眼科日間醫(yī)療中心，采用集中收、分散治的運行模式，由日間中心統(tǒng)一管理日間手術(shù)患者，日間手術(shù)流程包括手術(shù)預約、入院檢查、住院辦理、術(shù)前準備、術(shù)后留觀和術(shù)后隨訪等各項患者管理。眼科手術(shù)具有“短、頻、快”的特點，感染幾率低，護理相對簡單，患者全身情況相對穩(wěn)定，手術(shù)以顯微手術(shù)為主、切口小等特點決定了其非常適合日間手術(shù)模式[8-9]。S醫(yī)院制定針對日間手術(shù)患者的醫(yī)囑和病歷，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，逐步形成安全、高效、便利、優(yōu)質(zhì)的眼科日間手術(shù)服務模式[10]。2019年，全院日間手術(shù)量達8 302臺，占全院擇期手術(shù)量的33%，同比2018年增加了1個百分點，白內(nèi)障日間手術(shù)占比達85%，同比2018年增加了44個百分點。日間手術(shù)模式已經(jīng)推廣至全院所有臨床科室，涵蓋了國家衛(wèi)生健康委推薦眼科日間手術(shù)目錄中的所有病種[11](見表1)。

表1 眼科日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄

以S醫(yī)院為例，在績效考核的政策實施背景下，日間手術(shù)的發(fā)展成效顯著，具體體現(xiàn)如下。

2.1 降低平均住院日

2019年全院平均住院日減少至4.92 d，同比2017年縮短了0.97 d，2021年已減少至3.67 d。

2.2 縮短患者住院等待時間

日間手術(shù)開展以來患者住院排隊等待住院和手術(shù)的時間也得到了有效控制，比如白內(nèi)障科患者由原來住院等待時間1個月縮短到2019年平均等待1～2 d，視網(wǎng)膜科患者由原來等待住院1～2個月控制在1周左右，各專業(yè)病種的年手術(shù)量也有顯著增長，提高了工作效率。

2.3 節(jié)約醫(yī)療費用

單眼白內(nèi)障醫(yī)?；颊咝枰愿兜馁M用由2 300元降低至1 200元左右，節(jié)省了約1 100元，同時省去了很多間接費用。

2.4 患者滿意度大大提高

日間手術(shù)開展實施以來，醫(yī)院收到了許多患者的積極反映和多封表揚信，得到了患者及家屬的高度贊揚。術(shù)后隨訪通過電話隨訪、短信隨訪等方式，隨訪制度的實施有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，保證了醫(yī)療質(zhì)量與安全。在2018年和2019年S醫(yī)院在全國三級公立醫(yī)院績效考核中該項考核指標均取得較好的成績。

日間醫(yī)療模式改變了傳統(tǒng)的就診流程，日間手術(shù)患者相比住院患者可以得到的醫(yī)療服務較少，由此帶來的醫(yī)療安全隱患應高度重視。眼科日間手術(shù)具有數(shù)量大、間隔時間短、周轉(zhuǎn)快的特點，易造成身份識別錯誤，同時對于年齡大的患者，存在跌倒、墜床等風險。出院后醫(yī)療服務滯后，手術(shù)患者在出院時還沒有完全康復，而且術(shù)前和術(shù)后的院外期間患者相對缺少醫(yī)療服務，患者的醫(yī)療安全難以保障，患者若出現(xiàn)并發(fā)癥很難被及時發(fā)現(xiàn)[12]。同時缺乏完善的質(zhì)量評價體系，尚未確立統(tǒng)一規(guī)范的日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評價的國家標準。因此，在全國公立醫(yī)院績效考核的背景下，建立完善日間手術(shù)質(zhì)量評估體系，規(guī)范日間手術(shù)準入標準，開展日間手術(shù)精細化管理，在提高考核指標“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”的同時，必須保障日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3 對策與建議

3.1 強化績效考核意識，形成日間手術(shù)管理架構(gòu)

績效考核是常態(tài)化的重要工作，為重視和協(xié)調(diào)配合國家導向，各醫(yī)院應架構(gòu)日間手術(shù)管理體系，醫(yī)院一把手作為醫(yī)院的績效考核總負責人，負責日間手術(shù)績效考核的整體工作部署，制定日間手術(shù)發(fā)展目標，各職能部門要分工協(xié)作落實考核指標任務，各臨床科室要按照制度標準嚴格執(zhí)行。

3.2 加強日間手術(shù)政策引導，完善醫(yī)保支付制度

日間手術(shù)發(fā)展需要由政府、行業(yè)組織、醫(yī)療機構(gòu)等多方力量共同促進。減少日間手術(shù)發(fā)展阻力，促進日間手術(shù)健康發(fā)展，完善相應醫(yī)保支付和報銷政策。醫(yī)保報銷政策在一定程度上決定了患者對手術(shù)方式的選擇，完善的政策可有效推進日間手術(shù)發(fā)展[13]。應結(jié)合我國日間手術(shù)發(fā)展的實際情況，針對日間手術(shù)從醫(yī)保支付方式和結(jié)算管理等方面，制定相應的醫(yī)保政策。

3.3 建立適宜的日間手術(shù)質(zhì)量評價體系

日間手術(shù)管理模式多種多樣，醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)自身情況，選擇適合各自醫(yī)院具體情況的管理和發(fā)展模式，建立結(jié)構(gòu)合理、科學適用的日間手術(shù)評價指標體系，圍繞科室運行管理、醫(yī)療質(zhì)量管理措施落實、醫(yī)師診療規(guī)范執(zhí)行和患者滿意度等方面開展日間手術(shù)質(zhì)量管理和效果評估，達到提升日間手術(shù)質(zhì)量的目的，最終促進日間手術(shù)的可持續(xù)發(fā)展。

3.4 提升日間手術(shù)信息化建設

建立基于信息化的日間手術(shù)管理，是保障日間手術(shù)健康發(fā)展的基礎(chǔ)，信息平臺的建設可以保障日間手術(shù)高效運行，能夠使患者接受到精細化、程序化、標準化的日間手術(shù)醫(yī)療服務。同時，完善的信息平臺可獲得績效考核數(shù)據(jù)，為合理制定績效激勵方案和調(diào)動醫(yī)護人員的積極性提供了保障?；陔娮硬v信息系統(tǒng)的臨床路徑質(zhì)量管理可確保日間手術(shù)病歷及其患者醫(yī)療處置進程，提高眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和患者醫(yī)療服務體驗，促進眼科日間手術(shù)醫(yī)療服務管理向科學化、規(guī)范化、精細化發(fā)展。

3.5 探索日間手術(shù)績效分配方式，激發(fā)工作積極性

建立結(jié)構(gòu)合理、科學全面的日間手術(shù)績效管理評價體系，不僅可以進行內(nèi)部管控與效果評價外，還可用于橫向客觀評價，實現(xiàn)日間手術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進，最終促進日間手術(shù)健康可持續(xù)發(fā)展。圍繞科室運行管理、醫(yī)療質(zhì)量管理措施落實、醫(yī)師診療規(guī)范執(zhí)行和患者滿意度等方面開展日間手術(shù)質(zhì)量管理和效果評估，從績效分配方面進行傾斜，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，促其主動開展日間手術(shù)，保障日間手術(shù)更加平穩(wěn)有序地開展[14]。

4 小結(jié)

日間手術(shù)是三級公立醫(yī)院績效考核的內(nèi)容之一，醫(yī)院要以公立醫(yī)院績效考核為推手，提升考核成績?yōu)槟繕耍鋵嵖己酥笜藢蛞?，提高日間手術(shù)占比，提升醫(yī)療服務效能與品質(zhì)；衛(wèi)生主管部門應強化對日間手術(shù)政策引導與扶持，構(gòu)建統(tǒng)一的日間手術(shù)質(zhì)量評價標準，在強調(diào)“日間手術(shù)占比”的同時，提升日間手術(shù)發(fā)展質(zhì)量，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。