陳逸群，王高玲

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京市 210023)

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源中最重要的組成部分，是衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力[1]。衛(wèi)生人力資源的短缺和分布不均會(huì)對個(gè)體健康構(gòu)成威脅[2]。衛(wèi)生資源配置不公平會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)利用的效果，同時(shí)衛(wèi)生人力資源配置不公平也會(huì)降低公共衛(wèi)生服務(wù)效率、提升醫(yī)療成本，從而影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[3-4]。以往對衛(wèi)生人力資源配置公平性的研究中，學(xué)者多采用集中指數(shù)、洛倫茨曲線或基尼系數(shù)等指標(biāo)[5]，但是以上方法基本無法同時(shí)囊括地理因素和人口分布對衛(wèi)生人力資源配置公平性的綜合影響[6]。袁素維等[7]將經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的集聚度概念引入衛(wèi)生資源配置的公平性中，其提出的集聚度指標(biāo)可從地理和人口兩個(gè)角度評(píng)價(jià)衛(wèi)生人力資源配置的公平性，ESDA-GIS可視化技術(shù)通過對空間進(jìn)行自相關(guān)和異質(zhì)性分析，可將衛(wèi)生人力資源進(jìn)行可視化呈現(xiàn)[8-9]。目前，基于集聚度指標(biāo)并結(jié)合ESDA-GIS可視化技術(shù)對江蘇省衛(wèi)生人力資源配置公平性進(jìn)行研究的學(xué)術(shù)論文鮮有。本文采用集聚度指標(biāo)以及ESDA-GIS可視化技術(shù)，對江蘇省2013—2019年衛(wèi)生人力資源配置公平性進(jìn)行時(shí)空分析，為江蘇省衛(wèi)生人力資源合理配置提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)以及常住人口數(shù)據(jù)均來自2014—2020年《江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒》，江蘇省地理數(shù)據(jù)來自國家科學(xué)數(shù)據(jù)中心網(wǎng)站。選取的研究指標(biāo)主要包括衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性統(tǒng)計(jì)。計(jì)算江蘇省2013—2019年衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師以及注冊護(hù)士每千人口數(shù)以及其年均發(fā)展速度。

1.2.2 集聚度。衛(wèi)生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree,HRAD)是評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源公平性的指標(biāo)，公式如下：

(公式1)。

公式1中，HRADi表示某地i的衛(wèi)生資源集聚度，HRi表示該地區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)，Ai表示該地土地面積；HRn是上一級(jí)地區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)，An是上一級(jí)區(qū)域的土地面積。當(dāng)HRADi<1，表示該地衛(wèi)生資源配置的地理可及性較低。

人口集聚度(Population Agglomeration Degree,PAD)是評(píng)價(jià)人口密度的指標(biāo)，公式如下：

(公式2)。

公式2中，PADi表示某地i的人口集聚度，Pi表示該地人口數(shù)，Ai表示該地土地面積；Pn表示上一級(jí)地區(qū)人口數(shù)，An表示上一級(jí)區(qū)域的土地面積。

在實(shí)際研究中，學(xué)者會(huì)將衛(wèi)生資源集聚度(HRADi)以及人口集聚度(PADi)結(jié)合，主要用于反映基于地理以及人口分布的衛(wèi)生資源公平性。當(dāng)HRADi>1時(shí)，表示衛(wèi)生資源按地理配置的公平性較好。當(dāng)HRADi/PADi>1，說明衛(wèi)生資源按人口配置的公平性較好。由于現(xiàn)有文章發(fā)現(xiàn)按人口數(shù)配置衛(wèi)生人力資源能夠較好滿足居民的衛(wèi)生健康需求[10]，因此本文選擇按人口數(shù)配置衛(wèi)生人力資源的指標(biāo)。

1.2.3 探索性空間數(shù)據(jù)分析。本文采用Moran’s I空間相關(guān)分析法，運(yùn)用GeoDa軟件將江蘇省行政區(qū)域以及省內(nèi)衛(wèi)生人力資源相匹配，按照Queen空間權(quán)重矩陣，對省內(nèi)衛(wèi)生人力資源進(jìn)行全局和局部的空間自相關(guān)和異質(zhì)性分析[11]。

2 結(jié)果

2.1 江蘇省衛(wèi)生人力資源配置變化趨勢

由表1、表2可知，2013—2019年江蘇省每千人口的衛(wèi)生人力資源數(shù)逐年增加。其中全省每千人口的衛(wèi)生技術(shù)人員由2013年的5.40人變?yōu)榱?019年的7.85人；注冊護(hù)士由2013年的2.19人變?yōu)榱?019年的3.47人，增長速度最高為7.92%。在蘇南、蘇中、蘇北三個(gè)地區(qū)中，蘇南地區(qū)的衛(wèi)生人力資源數(shù)量大于蘇中、蘇北地區(qū)的衛(wèi)生人力資源數(shù)量。

表1 江蘇省2013—2019年每千人口衛(wèi)生人力資源配置狀況

表2 江蘇省2013—2019年衛(wèi)生人力資源平均增長速度(%)

2.2 2013—2019年江蘇省蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度時(shí)間序列分析

2.2.1 江蘇省地區(qū)規(guī)模配置蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)HRAD時(shí)間序列分析。由表3可知，2013—2019年蘇南與蘇中、蘇北地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師以及注冊護(hù)士集聚度相差較大，地區(qū)之間的不公平現(xiàn)象較為嚴(yán)重。蘇南各方面發(fā)展均處于領(lǐng)先地位，擁有的衛(wèi)生人力資源相對較多，因而7年間蘇南地區(qū)的3個(gè)集聚度指標(biāo)連年上升。蘇中、蘇北地區(qū)相較蘇南地區(qū)發(fā)展較弱，7年間集聚度指標(biāo)有所增減，但是未到1，表明與蘇南地區(qū)相比，蘇中、蘇北地區(qū)的衛(wèi)生人力資源按地理配置時(shí)，存在不公平現(xiàn)象。

表3 2013—2019年江蘇省蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)HRAD值

2.2.2 江蘇省人口規(guī)模配置蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)HRAD/PAD時(shí)間序列分析。由表4可知，2013—2019年蘇南地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士的HRAD/PAD值均大于1，說明蘇南地區(qū)按人口配置的衛(wèi)生人力資源相對公平，蘇南地區(qū)發(fā)展快速、人口密集，但衛(wèi)生人力資源相較人口數(shù)還是過多。蘇中地區(qū)各項(xiàng)HRAD/PAD值均小于1且呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，蘇北地區(qū)除2016年衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師HRAD/PAD值大于1，其余年份的各項(xiàng)HRAD/PAD值均小于1，表明蘇中、蘇北地區(qū)7年內(nèi)均存在衛(wèi)生人力資源配置不公平現(xiàn)象，且蘇中地區(qū)的不公平現(xiàn)象連年上升。

表4 2013—2019年江蘇省蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)HRAD/PAD的比值

2.3 探索性空間分析

2.3.1 全局自相關(guān)。為進(jìn)行空間分析，繪制了2013年、2016年、2019年衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士的Moran’s I指數(shù)散點(diǎn)圖(見圖1)。

由圖1可知，2013年、2016年的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士的Moran’s I指數(shù)均大于0，表明衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚度以及注冊護(hù)士集聚度與空間存在正向相關(guān)，即莫蘭指數(shù)大的區(qū)域，三者的集聚度也會(huì)相應(yīng)增加。2019年衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的Moran’s I指數(shù)小于0，表明兩者與空間存在負(fù)相關(guān)，注冊護(hù)士Moran’s I指數(shù)大于0，則注冊護(hù)士集聚度與空間存在正相關(guān)。2013—2019年的注冊護(hù)士的Moran’s I指數(shù)下降速度較慢，而衛(wèi)生技術(shù)人員以及執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的Moran’s I指數(shù)下降較為迅速。分析原因，一是各地區(qū)招聘時(shí)加大對執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的人才吸引力度，二是由于常州等蘇南地區(qū)衛(wèi)生人力資源可能出現(xiàn)飽和，因而執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師等會(huì)另選地區(qū)工作，因此執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的Moran’s I指數(shù)下降較快。同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，資源結(jié)構(gòu)的優(yōu)化帶來衛(wèi)生人力資源的發(fā)展，2013—2019年衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士的潛力得到充分發(fā)揮，因此三者莫蘭指數(shù)逐年下降。

圖1 2013—2019年江蘇省衛(wèi)生人力資源空間分布的Moran’s I指數(shù)圖

2.3.2 局部自相關(guān)。將2013年、2016年、2019年作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)計(jì)算Moran’s I指數(shù)后，繪制衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士的LISA圖(見圖2)。

由圖2可知，衛(wèi)生技術(shù)人員在蘇南的常州市呈現(xiàn)出高高聚集的特征，表明衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度較高的區(qū)域更趨向于集中分布。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士在淮安市由高低聚集發(fā)展為低低聚集，說明醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士集聚度較低的區(qū)域趨向于集中分布。徐州市的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師由低低聚集變?yōu)椴伙@著，表明近年來徐州的衛(wèi)生人力資源集聚度有所上升。2019年鹽城市、淮安市在衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師以及注冊護(hù)士方面均呈現(xiàn)低低聚集，表明隨著時(shí)間的推移，鹽城、淮安等部分蘇北城市的衛(wèi)生人力資源集聚度逐年降低。徐州、連云港等通過發(fā)放生活補(bǔ)貼以及購房補(bǔ)助增加了其對衛(wèi)生人才引進(jìn)的力度，相較而言，鹽城、淮安的補(bǔ)貼力度略小于徐州和連云港。因而到2019年左右，低低聚集由徐州、連云港轉(zhuǎn)向了淮安及鹽城。

圖2 2013—2019年江蘇省衛(wèi)生人力資源局部自相關(guān)LISA圖

3 討論

3.1 江蘇省衛(wèi)生人力資源數(shù)量不斷上升，蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)集聚度變化不大

根據(jù)研究結(jié)果表明，自2013年到2019年以來江蘇省的衛(wèi)生人力資源呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，各項(xiàng)指標(biāo)的增長速度也與全國平均增長速度相持平。同時(shí)江蘇省內(nèi)每千人口的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)以及每千人口的注冊護(hù)士數(shù)均達(dá)到了全國各項(xiàng)指標(biāo)的平均水平，其中注冊護(hù)士的增加速度略高于衛(wèi)生技術(shù)人員及執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，與國家整體情況基本一致[12]。由表2、表3可知，雖然江蘇省衛(wèi)生人力資源逐年上升，但配置的公平性沒有顯著改善。蘇南地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度自2013年至2019年期間始終高于蘇中、蘇北地區(qū)。根據(jù)2020年《江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒》中的人口、就業(yè)和工資部分可知，蘇南地區(qū)的薪酬普遍較高，大概在8 000元/月，蘇中地區(qū)的薪酬水平在7 000元/月左右，蘇北地區(qū)的薪酬水平在6 000元/月左右。蘇南地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，交通便利，擁有省內(nèi)大部分的高等學(xué)府和衛(wèi)生資源，構(gòu)建了較完善的崗位激勵(lì)機(jī)制，人才職位晉升快，人才流動(dòng)性好，受到馬太效應(yīng)或虹吸效應(yīng)的影響會(huì)進(jìn)一步造成該地區(qū)衛(wèi)生人力資源的聚集[13]。蘇中、蘇北地區(qū)可學(xué)習(xí)蘇南地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，通過構(gòu)建良好的職業(yè)前景和更高的薪酬待遇留住人才，鼓勵(lì)人員自我提升，擴(kuò)大職業(yè)晉升道路，吸引衛(wèi)生人才進(jìn)入，改善蘇中、蘇北地區(qū)衛(wèi)生人力資源的公平性。

3.2 江蘇省衛(wèi)生人力資源的人口配置公平性明顯優(yōu)于地理配置公平性

江蘇省按照地理配置的衛(wèi)生人力資源公平性在0.64～1.79，按照人口配置的衛(wèi)生人力資源公平性在0.82～1.17，這說明江蘇省衛(wèi)生人力資源按照人口配置優(yōu)于地理配置。由于以往的衛(wèi)生資源多采用每千人口的擁有量作為衡量各地區(qū)之間資源配備標(biāo)準(zhǔn)，因此衛(wèi)生人力資源的空間地理分布易被忽略。這就導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源多集中于人口密集的繁華地區(qū)，而土地廣闊、人口稀少地區(qū)的衛(wèi)生人力資源相對較少。當(dāng)衛(wèi)生人力資源分布不均時(shí)，必然會(huì)影響居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性，導(dǎo)致不同地區(qū)居民之間產(chǎn)生健康差異。因此，政府規(guī)劃時(shí)需要提升衛(wèi)生人力資源的地理配置公平性，依據(jù)地理因素對衛(wèi)生人力資源進(jìn)行調(diào)整，優(yōu)化省內(nèi)的資源結(jié)構(gòu)[14]，保證居民的基本衛(wèi)生服務(wù)可及性。

3.3 江蘇省衛(wèi)生人力資源公平性配置空間差異較大，有明顯空間集聚特征

根據(jù)ESDA-GIS空間可視化結(jié)果可看出，高高聚集區(qū)域集中于蘇南地區(qū)的常州，低低聚集區(qū)域集中于蘇北地區(qū)。由三個(gè)指標(biāo)的集聚度變化趨勢可知，衛(wèi)生技術(shù)人員在2013年蘇北(徐州)呈現(xiàn)低低聚集，在蘇北(淮安)呈現(xiàn)高低聚集。2016年低低聚集由蘇北(徐州)轉(zhuǎn)變?yōu)樘K北(鹽城)，其余未有明顯變動(dòng)。到2019年蘇北(淮安)由高低聚集轉(zhuǎn)變?yōu)榈偷途奂?。?zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師在2013蘇北(徐州、連云港)呈現(xiàn)低低聚集，在蘇北(淮安)呈現(xiàn)高低聚集，無高高聚集區(qū)域。2016年，蘇北(連云港)由低低聚集變?yōu)椴伙@著，在蘇南(常州)呈現(xiàn)為高高聚集。到2019年，蘇北(徐州)由低低聚集變?yōu)椴伙@著，蘇北(淮安)由2013年的高低聚集轉(zhuǎn)變?yōu)榈偷途奂溆鄥^(qū)域未有明顯變化。注冊護(hù)士在2013年蘇北(淮安)呈現(xiàn)高低聚集，在蘇南(常州)呈現(xiàn)高高聚集。2016年蘇北(鹽城)呈現(xiàn)出低低聚集，高高聚集區(qū)域消失。到2019年，蘇北(淮安)由高低聚集變?yōu)榈偷途奂?，其余區(qū)域沒有顯著變化。衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士與空間多呈現(xiàn)正相關(guān)性，即主要呈現(xiàn)出高高、低低的地區(qū)聚集性，表明各地區(qū)之間的衛(wèi)生人力資源會(huì)受到自身以及相鄰地區(qū)的影響，相鄰地區(qū)的衛(wèi)生人力資源投入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政策制定實(shí)施均會(huì)影響到本地區(qū)的發(fā)展，表明空間上存在一定的溢出效應(yīng)。因此經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的蘇南城市之間產(chǎn)生正向影響，相互之間促進(jìn)資源的快速共享，形成良性循環(huán)，蘇中、蘇北地區(qū)則相反。因此蘇中、蘇北地區(qū)之間可通過與蘇南地區(qū)相互交流合作、協(xié)同發(fā)展，逐步縮小地區(qū)之間衛(wèi)生人力資源配置的差異，構(gòu)建衛(wèi)生人力資源共享平臺(tái)，加強(qiáng)各地區(qū)之間的資源共享，提升衛(wèi)生人力資源配置的公平性。

綜上所述，蘇中、蘇北地區(qū)的衛(wèi)生人力資源供給已經(jīng)無法滿足居民的日常醫(yī)療需求，因此政府應(yīng)當(dāng)以構(gòu)建基本醫(yī)療服務(wù)可及性為落腳點(diǎn)，依據(jù)服務(wù)半徑對居住分散的地區(qū)適當(dāng)增加衛(wèi)生人力資源，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)，從質(zhì)量、數(shù)量等方面保障衛(wèi)生服務(wù)的供給要素，滿足居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[15]。注重欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生人力資源發(fā)展，根據(jù)缺乏的衛(wèi)生人員類型，積極開展衛(wèi)生人才“一對一”對口幫扶試點(diǎn)，依據(jù)該地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃要求通過簽訂人才幫扶、定向培養(yǎng)等方式，促進(jìn)衛(wèi)生人力資源下沉[16]。