王彥斌 沈家華 李翠娟 劉琳

肛瘺、內痔均為肛腸科常見疾病。肛瘺是肛管直腸瘺的簡稱，是肛周皮膚與肛管或直腸形成的病理性管道結構，保守治療一般無法治愈，因此需要手術治療[1]。內痔是由于直腸上靜脈叢出現明顯擴張、迂曲、融合而形成[2]。肛瘺合并內痔加重了患者的癥狀，影響了正常的工作和生活[3]。本研究對我院收治的80例肛瘺合并內痔患者同期行肛瘺切除術和內痔套扎術，探討臨床效果和可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院肛腸科2017年10月～2019年1月收治的80例肛瘺合并內痔患者作為研究對象，根據不同術式分為兩組，觀察組40例，對照組40例。觀察組男25例，女15例；年齡23～72歲，平均（40.2±15.5）歲；肛瘺低位型34例，高位型6例；內痔分度Ⅲ度35例，Ⅳ度5例。對照組男24例，女16例；年齡25～69歲，平均（38.6±13.5）歲；肛瘺低位型32例，高位型8例；內痔分度Ⅲ度37例，Ⅳ度3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)學計意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：依照《肛腸疾病診斷與治療》[4]中的診斷標準，視診及借助肛門鏡檢查，并結合患者臨床癥狀明確診斷；肛瘺合并Ⅲ度以上內痔；均有手術指征；內痔保守治療無效。排除標準：患有心、肺疾病影響手術者；有結直腸肛門腫瘤疾病史者；肛瘺同時伴有混合痔者。

1.2 手術方法 觀察組行肛瘺切除術和內痔套扎術，高位肛瘺結合使用掛線術。手術過程：給予腰麻或靜脈麻醉，麻醉成功后取側臥位。仔細檢查瘺道走行，有多個外口要逐一探查，注意有無側支管道，瘺道不明顯時可使用亞甲藍或雙氧水協(xié)助尋找，直至明確內口位置。必要時可邊切開邊尋找瘺道，瘺道明確后完整切除瘺管組織，修剪創(chuàng)面呈V形便于引流，內口給予處理。對于瘺管超過肛管直腸環(huán)水平的高位肛瘺，配合使用掛線治療，術后根據情況給予緊線。手術完成后再次消毒直腸腔，進行內痔套扎治療。使用一次性痔彈力線套扎器，在齒狀線上方約1cm直腸黏膜處取3點、7點、11點母痔區(qū)套扎，套扎時邊負壓吸引邊活動套扎器，避免吸入腸壁全層導致腸穿孔發(fā)生。套扎點盡量避免在同一層面，尤其多點位套扎更要注意，防止術后形成套扎口狹窄。對照組：僅行肛瘺切除術，方法同觀察組。術后兩組患者常規(guī)給予同一種抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標：手術時間、術中出血量、疼痛評分、腫脹評分、愈合時間；②術后并發(fā)癥。采用視覺模擬（VAS）評分對術后第3天疼痛程度進行量化，疼痛程度從輕到重為0～10分，分值越高則疼痛越嚴重。采用切口腫脹評分評定術后第3天肛緣傷口腫脹程度，0分為無腫脹情況；1分為輕微腫脹但不影響患者活動；2分為中度腫脹，活動輕微受限；3分為重度腫脹，局部組織糜爛或壞死[5]。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，圍術期指標等計量資料以±s描述，采用獨立樣本t檢驗；術后并發(fā)癥等計數資料以例（率）描述，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組手術時間、術中出血量、疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），腫脹評分及愈合時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術中及術后指標比較（±s）

表1 兩組患者術中及術后指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 疼痛評分（分） 腫脹評分（分） 愈合時間（d）觀察組 26.8±3.9 7.1±2.8 3.2±0.8 1.1±0.6 15.3±2.6對照組 21.1±4.5 8.2±1.9 2.9±1.2 2.0±0.8 20.3±2.7 t 1.679 1.301 0.850 4.254 6.008 P 0.104 0.203 0.216 0.000 0.000

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，對照組發(fā)生率為42.5%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后出血、肛緣水腫、肛周瘙癢例數均少于對照組，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

肛瘺的治療方式包括瘺管切開術、掛線術和瘺管切除術，近年來還有括約肌間瘺結扎（LIFT）手術和肛瘺栓等治療方式。內痔的手術方式有注射療法、內痔套扎、吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）等。兩種疾病同時存在患者會有多個癥狀，但也有許多相似處[6]。肛瘺患者破潰外口反復溢膿血，有急性發(fā)作可能性；內痔患者往往也有便血，但血一般為鮮紅色，呈滴瀝狀或噴射狀，癥狀重者有痔核反復脫出現象。兩種疾病共存的嚴重患者還會出現排便失禁[7]。所以肛瘺合并內痔不僅危害了患者的身體健康，也影響了患者的日常生活質量[8]。既往為了避免兩種疾病同期手術的相互影響，肛瘺和混合痔常分期進行手術，后發(fā)現手術效果及患者的恢復會受到影響，因為多次手術的創(chuàng)傷會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者的痛苦[9]，加大了患者的經濟負擔。出于以上考慮，肛瘺和內痔同期治療逐漸開展起來。雖然兩種手術方式同期進行還有些分歧，但研究發(fā)現，肛瘺及內痔同期治療避免分次手術，具有一定優(yōu)勢[10]。

本研究采用肛瘺切除術及內痔套扎術同期進行治療。內痔套扎術的機制是阻斷痔靜脈的血運及減少痔動脈血供，使肛墊組織上提盡可能回到正常解剖位置，達到治療的目的[11]。肛瘺切除及掛線導致肛緣有切口，切口的炎性分泌物及疼痛的刺激會加重內痔痔核的水腫，這樣內痔的便血及脫出癥狀會加重，尤其是糜爛嚴重的痔核。但是同期對內痔進行套扎治療，就會避免以上癥狀，且內痔套扎術避免了傳統(tǒng)剝扎導致的肛緣切口，僅留有肛瘺手術切口，這樣就避免多處切口的相互影響，切口疼痛輕微，傷口護理難度下降，愈合時間相對縮短。套扎術具有微創(chuàng)化、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢，得到了廣泛認可[12]。另外套扎術對麻醉要求相對較低，局麻即可完成，因此對于低位單純肛瘺合并內痔，有時可在局麻下完成手術。本研究結果顯示，兩組患者在手術時間、術中出血量、疼痛評分方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組術后腫脹評分及愈合時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后出血、肛緣水腫、肛周瘙癢例數均少于對照組，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，對照組發(fā)生率為42.5%，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但臨床治療中也有內痔套扎術后存在粘膜環(huán)，患者大便變細、排便不暢現象發(fā)生，可能與彈力線過度收縮，且拉緊彈力線時力度較大有關[13]。雖然這種情況發(fā)生率較低，但還是要求患者術后定期復查，如發(fā)生套扎處狹窄及時給予干預治療。

綜上所述，肛瘺合并內痔同期進行肛瘺切除及內痔套扎，術后并未增加患者痛苦，且具有許多優(yōu)勢，圍術期恢復快，術后并發(fā)癥少。兩種手術聯(lián)合使用同期治療肛瘺合并內痔療效確切，值得開展。