陳龍，李霞，黃玲梅，官真水

1.成都市雙流區(qū)東升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都 610200；2.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的常見疾?。?］。COPD 發(fā)病率和病死率均高［2］，已成為嚴(yán)重危害公眾健康的重大慢性疾?。?］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者往往合并多種疾病、多伴有肝腎功能不全、認(rèn)知功能障礙等，隨著用藥品種的增多，藥物治療方案復(fù)雜性的增大，藥物相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生率大大提升［4］。藥物相關(guān)問(wèn)題（drug-related problems，DRPs）是指藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的實(shí)際或潛在干擾預(yù)期治療結(jié)果的事件或情況，包括藥物不良反應(yīng)、藥物不良事件等［5］。歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟協(xié)會(huì)（PCNE）分類系統(tǒng)是一種能將DRPs 進(jìn)行科學(xué)分類的系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)改良的PCNE分類系統(tǒng)（9.0 版）能更加清楚和完整地分類所有DRPs。PCNE 分類系統(tǒng)包括5 個(gè)部分：（1）問(wèn)題類別（Problem，P）；（2）原因類別（Cause，C）；（3）介 入方案類 別（Planned interventions，I）；（4）介入方案接受類別（Intervention acceptance，A）；（5）DRPs 狀態(tài)類別（Status of the DRPs，O）。每個(gè)部分均包含子目錄［6］。本研究將審核醫(yī)囑過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的DRPs 通過(guò)PCNE 分類系統(tǒng)進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別并進(jìn)行分類，而后分析DRPs 的發(fā)生原因及其影響的危險(xiǎn)因素，以期有助于分析AECOPD 患者DRPs 特點(diǎn)，為臨床藥師實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的側(cè)重點(diǎn)提供參考。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

利用臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS）抽取2020 年1 月至2020 年12 月成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥病區(qū)AECOPD 的患者，提取患者的醫(yī)囑及病歷信息。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2020 版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指南［7］臨床診斷為慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者信息不全無(wú)法全面判斷藥品適應(yīng)性；（2）患者要求終止治療或者自動(dòng)出院者；（3）臨床資料統(tǒng)計(jì)不完全或者無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)者。

1.2 方法

1.2.1 點(diǎn)評(píng)依據(jù)及指標(biāo) 點(diǎn)評(píng)依據(jù)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》等法律法規(guī)、藥品說(shuō)明書、最新的臨床指南及診療規(guī)范。

1.2.2 醫(yī)囑審核流程 首先利用PASS 系統(tǒng)對(duì)入選的AECOPD 患者醫(yī)囑進(jìn)行回顧性審核，審核篩選出的DRPs 由高年資西藥臨床藥師對(duì)西藥審核問(wèn)題進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，中藥飲片及中成藥由中藥臨床藥師復(fù)核確認(rèn)，去除假陽(yáng)性結(jié)果后作為信息化審核結(jié)果。同時(shí)，西藥臨床藥師對(duì)西藥進(jìn)行人工審核，飲片及中成藥由中藥臨床藥師進(jìn)行人工審核，人工審核問(wèn)題作為系統(tǒng)審核問(wèn)題的補(bǔ)充。兩者總和作為最終結(jié)果。運(yùn)用PCNEDRP 分類系統(tǒng)（V9.0 版）分析DRPs 的問(wèn)題類型、原因類型。并對(duì)其進(jìn)行分類、編碼最后構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)DRPs 類型、原因及DRPs 涉及的藥物進(jìn)行描述性分析；單因素分析中，符合正態(tài)分布且方差齊的兩組計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。然后進(jìn)行多因素分析：以DRPs 發(fā)生個(gè)數(shù)為因變量，以單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸模型分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DRPs 問(wèn)題類別

PASS 系統(tǒng)抽取的AECOPD 共226 例，共審核5 815 條醫(yī)囑，其中中成藥醫(yī)囑共129 條（2.22%）。發(fā)現(xiàn)DRPs 166 個(gè)，其中西藥相關(guān)DRPs 143 個(gè)（86.14%）；中成藥相關(guān)DRPs 23 個(gè)（13.86%），具體情況見表1。中藥相關(guān)性DRPs 與西藥相關(guān)性DRPs 問(wèn)題類型相似，P1 治療有效性共94 條，其中西藥相關(guān)DRPs 有79 條，中藥相關(guān)DRPs 有15 條；P2治療安全性共61條，其中西藥相關(guān)DRPs有57條，中藥相關(guān)DRPs 有4 條；P3 其他有11 條，西藥相關(guān)DRPs 有7 條，中藥相關(guān)DRPs 有4 條。

表1 患者DRPs問(wèn)題類型分類及所占比例［例（%）］

2.2 DRPs 原因類型

納入病例中DRPs 原因共198 例，西藥相關(guān)DRPs 原因175 例，占88.38%，中成藥相關(guān)DRPs原因23 例，占11.62%。根據(jù)DRPs 原因分類，藥物選擇相關(guān)DRPs 占比最高（53.03%），共105 例；其次為藥物劑量相關(guān)DRPs（22.73%），共45 例。具體情況詳見表2。

表2 患者DRPs原因分類及所占比例

2.3 影響DRPs 發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：合并慢病數(shù)≥3 種、藥品品種數(shù)≥20 種、是否合并存在重癥肺炎等方面的DRPs 發(fā)生個(gè)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響DRPs發(fā)生的單因素分析（個(gè)，）

表3 影響DRPs發(fā)生的單因素分析（個(gè)，）

2.4 影響DRPs 發(fā)生的多元線性回歸模型分析

以DRPs 發(fā)生個(gè)數(shù)為因變量，以是否合并使用中成藥、合并慢病數(shù)、藥品品種數(shù)、是否合并重癥肺炎作為自變量進(jìn)行多元線性回歸模型分析。結(jié)果顯示合并使用中成藥、合并慢病數(shù)≥3 種、藥品品種數(shù)≥20 種、合并重癥肺炎是影響DRPs 發(fā)生個(gè)數(shù)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟協(xié)會(huì)分類系統(tǒng)是一個(gè)成熟的DRPs 分類系統(tǒng)，其能協(xié)助藥學(xué)專業(yè)人員將藥物相關(guān)問(wèn)題的類型進(jìn)行規(guī)范的記錄并將DRPs 進(jìn)行科學(xué)分類，它是一種階層式的分類方式，在不同的大類問(wèn)題下面設(shè)了數(shù)個(gè)“亞組”，有利于問(wèn)題的各層次分析。2021 版GOLD 指南推薦藥師參與到慢性阻塞性肺疾病患者治療的各個(gè)階段，包括治療方案調(diào)整、患者用藥及隨訪管理等［8］，PCNE 系統(tǒng)能優(yōu)化臨床藥師的工作流程，量化臨床藥師的工作。本研究發(fā)現(xiàn)平均每位AECOPD 患者將發(fā)生0.73 個(gè)DRPs，有學(xué)者在37 例AECOPD 患者中，發(fā)現(xiàn)了60 個(gè)藥物相關(guān)問(wèn)題，DRPs 發(fā)生率為1.62 個(gè),但其樣本量小于本研究［9］。

研究發(fā)現(xiàn)DRPs 主要集中在藥物治療的有效性、其次為治療安全性，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［9-10］中治療有效性與治療安全性均為常見的DRPs 類型，但最常見的DRPs 類型各文獻(xiàn)報(bào)道存在差異性。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和腦卒中患者研究報(bào)道［10］DRPs 主要集中在藥物治療安全性，而國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)COPD 聯(lián)合哮喘的病人研究報(bào)道［9］指出DRPs 主要集中在藥物治療有效性，結(jié)局差異可能與納入病種不同有關(guān)系。從本研究數(shù)據(jù)可以看出DRPs 發(fā)生原因主要是藥物的選擇不當(dāng)，占比最大（56.55%）；具體原因包括藥物選擇不適宜及藥物劑量不適宜。藥物選擇不適宜主要包括抗菌藥物的選擇、PPI 的選擇以及激素的選擇，這可能與抗菌藥物、激素是AECOPD 患者的主要治療藥物有關(guān)［11］，PPI 主要用于預(yù)防激素相關(guān)性胃黏膜損傷，但是臨床醫(yī)生對(duì)于口服與靜脈制劑的選擇指征把握不準(zhǔn)確。而抗菌藥物的長(zhǎng)期使用和激素的使用均可能增加AECOPD 患者下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)［12］，故對(duì)于AECOPD 患者臨床藥師需要加強(qiáng)上述三方面藥物的監(jiān)護(hù)。而藥物劑量不適宜主要表現(xiàn)于以下幾個(gè)方面：（1）腎功能不全的患者未根據(jù)患者肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整；（2）患者腎功能進(jìn)一步惡化或者改善后沒(méi)有根據(jù)肌酐清除率及時(shí)地調(diào)整藥物的劑量；（3）透析患者的藥物劑量未根據(jù)其每周透析次數(shù)進(jìn)行調(diào)整；（4）如兩藥存在藥物相互作用，聯(lián)用時(shí)需要調(diào)整劑量而未進(jìn)行調(diào)整。還有一些DRPs 的原因類型，其發(fā)生率雖然低但是臨床藥師工作中還是需要注意，一旦發(fā)生可能會(huì)造成嚴(yán)重藥物不良事件。如本次研究中患者服用了不必要的藥物（C7.4），雖只有1 例，但最后導(dǎo)致患者嚴(yán)重肝功能損害，具體情況如下：患者因肺部真菌感染同時(shí)使用了醫(yī)生開具的氟康唑注射液和家屬私自喂的“鹽酸特比萘芬片”。由于特比奈芬與氟康唑可同時(shí)抑制CYP2C9和CYP3A4 酶，因此聯(lián)合服用氟康唑可使特比萘芬的Cmax 和AUC 分別增加52%和69%。從而增加特比萘芬相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

在本研究中為了更全面地研究，更真實(shí)地反映出患者的實(shí)際用藥情況，在醫(yī)囑審核時(shí)加入了中藥臨床藥師，專門針對(duì)中成藥進(jìn)行醫(yī)囑審核。雖然中成藥相關(guān)DRPs 只有23 個(gè)，占13.86%，但是中成藥醫(yī)囑只有129 條，相當(dāng)于每6 條中成藥醫(yī)囑就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)DRPs。中成藥DRPs 發(fā)生率高的原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）據(jù)報(bào)道，目前42.0%的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)由非中醫(yī)類醫(yī)院提供［13］，其中絕大部分醫(yī)生沒(méi)有中醫(yī)相關(guān)背景，對(duì)于中成藥的使用僅能參考藥品說(shuō)明書，然而中成藥的規(guī)范使用應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際臨床癥狀進(jìn)行辨證論治后再進(jìn)行使用。比如慢性咽炎患者開具藍(lán)芩口服液，藍(lán)芩口服液說(shuō)明書明確指出清熱解毒、消腫利炎，用于急性咽炎，故慢性咽炎患者使用藍(lán)芩口服液不適宜。（2）中醫(yī)臨床藥師目前數(shù)量少［13］，臨床實(shí)踐工作參與度低［14］，中西藥臨床藥師聯(lián)合工作的模式開展較少。（3）中西藥之間藥物相互作用未受到臨床醫(yī)生重視。鑒于此：藥師需要對(duì)該類藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)中成藥知識(shí)方面的宣教工作，可逐步推行中西藥臨床藥師聯(lián)合工作模式。

在本研究中性別、年齡與DRPs 的發(fā)生個(gè)數(shù)沒(méi)有相關(guān)性，同時(shí)研究［15］也表明性別和年齡不能預(yù)測(cè)DRPs 的發(fā)生，研究結(jié)果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)合并使用中成藥、合并慢病數(shù)≥3 種、藥品品種數(shù)≥20 種、合并重癥肺炎是影響DRPs 發(fā)生個(gè)數(shù)的危險(xiǎn)因素。即表明在臨床藥師工作中對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病多、使用藥物品種多、合并有重癥感染的患者需要及早地干預(yù)其藥物治療，以減少DRPs 發(fā)生個(gè)數(shù)，促進(jìn)患者的用藥安全。

綜上，研究表明，運(yùn)用PCNE 分類系統(tǒng)能對(duì)住院AECOPD 患者的DRPs 進(jìn)行收集、整理、分類及分析，為藥師工作的規(guī)范性和可量化性提供參考。同時(shí)通過(guò)PCNE 分類系統(tǒng)所得的數(shù)據(jù)可以對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為藥師事前干預(yù)對(duì)象的選擇提供參考數(shù)據(jù)。