羅純，潘逸陽(yáng)

宜春市第二人民醫(yī)院，江西 宜春 336000

腦梗死為臨床常見(jiàn)疾病，致殘致死率較高，穿支動(dòng)脈區(qū)腦梗死發(fā)生率占所有腦梗死的25%左右，由于該動(dòng)脈直徑較小，臨床治療存在一定難度［1］。目前臨床治療腦梗死以重組組織型纖維溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓為主，血管再通率可達(dá)46%［2］。靜脈溶栓治療能夠改善穿支動(dòng)脈梗死患者預(yù)后，降低出血轉(zhuǎn)化率，但極易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步受損。靜脈溶栓治療過(guò)程中能夠特異性作用于重組組織型纖溶酶原激活物，誘導(dǎo)血小板激活，活化后的血小板可再次聚集，導(dǎo)致腦組織缺血性損傷的再次發(fā)生，神經(jīng)功能出現(xiàn)惡化［3］。因此，在溶栓治療后予以抑制血栓形成的藥物防止腦梗死進(jìn)展有重要意義。阿加曲班為臨床常用抗凝藥物，能夠預(yù)防或治療血栓，但關(guān)于該藥物對(duì)穿支動(dòng)脈梗死溶栓后神經(jīng)功能惡化的有效性、安全性尚存在較大爭(zhēng)議［4］。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討阿加曲班對(duì)穿支動(dòng)脈梗死溶栓后神經(jīng)功能惡化患者療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)宜春市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選擇2019 年6 月至2021 年4 月宜春市第二人民醫(yī)院收治的穿支動(dòng)脈梗死溶栓后神經(jīng)功能惡化患者66 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各33例。觀察組男18 例，女15 例；年齡（58.65±5.79）歲，年齡范圍42～80 歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.88±1.09）kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)范圍19.7～28.8 kg/m2；合并基礎(chǔ)疾?。? 例高血壓，13 例糖尿病，4 例高脂血癥。對(duì)照組男19 例，女14 例；年齡（59.07±5.93）歲，年齡范圍42～81 歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.93±1.05）kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)范圍19.5～28.9 kg/m2；合并基礎(chǔ)疾?。? 例高血壓，14 例糖尿病，5 例高脂血癥。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)靜脈溶栓治療；（2）溶栓后24 h 內(nèi)癥狀、體征加重，癥狀加重時(shí)進(jìn)行磁共振血管成像、數(shù)字減影血管造影檢查發(fā)現(xiàn)穿支動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞，以致神經(jīng)功能惡化；（3）頭部CT 確診為穿支動(dòng)脈梗死；（4）患者及近親屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除溶栓治療后的再灌注損傷；（2）凝血障礙或重要臟器功能衰竭；（3）存在顱內(nèi)出血；（4）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏。

1.3 方法

溶栓后24 h，對(duì)照組采用硫酸氫氯吡格雷（天方藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153010），75 mg/次+安慰劑治療，均1 次/d，連續(xù)使用2 周。觀察組采用阿加曲班注射液（江蘇萬(wàn)高藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203170，規(guī)格，20 mL∶10 mg）治療，開(kāi)始的2 d 內(nèi)60 mg/d，以適當(dāng)量的輸液稀釋，經(jīng)24 h 持續(xù)靜脈滴注，后5 d 內(nèi)每次靜脈滴注10 mg藥物，2 次/d；另外口服硫酸氯吡格雷，用法參考對(duì)照組，連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組神經(jīng)功能評(píng)分、日常生活能力、凝血功能及藥物安全性。（1）神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［5］評(píng)估，總分42 分，分值越高神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；使用改良Rankin 量表（mRS）［6］評(píng)估日常生活能力，總分5 分，分值越高日常生理越差。上述量表均于治療前、治療2周后評(píng)估。（2）分別于治療前、治療48 h 后比較兩組凝血功能，取空腹靜脈血4 mL，采用全自動(dòng)凝血分析儀（Coatron 3000）檢測(cè)血漿纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）水平。（3）藥物安全性：記錄兩組消化道出血、泌尿系出血、惡性嘔吐、顱內(nèi)出血發(fā)生情況，并進(jìn)行對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)分

兩組治療前神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)分對(duì)比（分，）

2.2 兩組治療前后凝血功能對(duì)比

治療前兩組凝血功能指標(biāo)、治療前后兩組APTT、PT 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組FIB 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后凝血功能對(duì)比（）

表2 兩組治療前后凝血功能對(duì)比（）

2.3 不良反應(yīng)

兩組安全性結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組藥物不良反應(yīng)對(duì)比［例（%）］

3 討論

穿支動(dòng)脈自載體動(dòng)脈穿行至腦實(shí)質(zhì)，較為細(xì)小，無(wú)吻合支，一旦穿支動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄、閉塞，相應(yīng)區(qū)域便會(huì)出現(xiàn)梗死，危害性較大，致死率高，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效治療。靜脈溶栓是治療穿支動(dòng)脈梗死最有效的方法，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)供血，挽救瀕死腦組織，防止神經(jīng)功能進(jìn)一步損害，改善患者預(yù)后［7］。但經(jīng)臨床廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓雖能快速開(kāi)通閉塞血管，但短時(shí)間易再次出現(xiàn)閉塞，神經(jīng)功能惡化，臨床治療更加棘手［8］。溶栓后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化與溶栓激活凝血機(jī)制有關(guān)，血栓溶解的過(guò)程會(huì)活化血小板，使其再次聚集，形成血栓，從而導(dǎo)致血管再閉塞，予以抗血小板聚集治療有重要意義［9］。

氯吡格雷為抗血小板聚集的常用藥物，通過(guò)抑制纖維蛋白原受體活化進(jìn)而發(fā)揮作用，抗血小板聚集效果較好［10］。穿支動(dòng)脈梗死溶栓后神經(jīng)功能惡化患者多存在凝血異常，阿加曲班作為直接凝血酶抑制劑，與溶解狀態(tài)的凝血酶、已經(jīng)凝結(jié)成血塊的凝血酶均能直接結(jié)合，使纖溶效果增強(qiáng)，促進(jìn)血栓溶解，防止纖維形成，溶栓效果確切［11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)分均低于對(duì)照組，F(xiàn)IB 高于對(duì)照組。表明對(duì)于穿支動(dòng)脈梗死溶栓后神經(jīng)功能惡化，采用阿加曲班治療利于改善患者神經(jīng)功能，增強(qiáng)日常生活能力，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全可靠。其原因?yàn)榘⒓忧嗄軌蚴鼓负拷档停⑴c凝血酶發(fā)生反應(yīng)，對(duì)溶栓后的血小板異常聚集起到抑制作用，且對(duì)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放有促進(jìn)作用，能夠有效挽救瀕死的腦細(xì)胞，防止腦組織進(jìn)一步受損，改善患者神經(jīng)功能，使其獲得良好預(yù)后［12］。既往臨床認(rèn)為抗血小板聚集、抗凝藥物聯(lián)用安全性存在較大風(fēng)險(xiǎn)，易增加多個(gè)臟器出血，如消化道出血、泌尿系出血、腦出血等。但本次研究?jī)山M均未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血癥狀，故臨床安全性較高，可作為治療穿支動(dòng)脈梗死患者的重要選擇。本次研究納入樣本量較少，仍存在一定的局限性，未來(lái)可擴(kuò)大樣本量并完善患者資料，進(jìn)一步分析阿加曲班的治療效果與安全性。

綜上所述，在穿支動(dòng)脈梗死溶栓后神經(jīng)功能惡化患者中采用阿加曲班治療效果更佳，能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，且未增加不良反應(yīng)，值得臨床廣泛應(yīng)用。