趙海峰 馬炳辰

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）作為冠心病最嚴(yán)重、最兇險的表現(xiàn)形式[1]，嚴(yán)重威脅著患者生命。在我國，無論城市還是農(nóng)村，AMI發(fā)病率仍持續(xù)上升，且呈年輕化趨勢，尤其是45歲以下青年人群[2]。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是AMI致死致殘的主要原因[3]。青年急性STEMI患者發(fā)病勢必會給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，所以，本研究旨在了解青年急性STEMI患者的臨床特點(diǎn)和危險因素，為臨床早期干預(yù)及疾病預(yù)防提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月1日～2020年12月31日發(fā)病12h內(nèi)就診于急診科的STEMI患者481例，根據(jù)患者年齡分為青年組85例（<45歲）和中老年組396例（≥45歲），平均年齡分別為（39.9±4.4）歲、（61.6±9.4）歲。STEMI診斷根據(jù)第四版“心肌梗死全球定義”具體標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往心肌梗死、心肌炎、心肌病、瓣膜病、腫瘤、感染、嚴(yán)重肝腎功能障礙、自身免疫性疾病等患者；排除入院時間<48h的患者。

1.2 方法 收集所有患者年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、住院時間、吸煙史、既往史（冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、生命體征及冠脈造影結(jié)果。根據(jù)《超重或肥胖人群體重管理專家共識及團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》[5]的定義，將18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2定義為正常；24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2定義為超重；BMI≥28.0kg/m2定義為肥胖。所有患者均在入院時采集靜脈血，測定心肌酶、肌鈣蛋白T（Cardiac troponin T，cTnT）、N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、生化常規(guī)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等指標(biāo)。急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后24h內(nèi)根據(jù)Killip分級評價患者心功能，并計(jì)算全球急性冠狀動脈事件注冊（Global registry of acute coronary events，GRACE）風(fēng)險評分，入院48h內(nèi)應(yīng)用超聲心動圖測定左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。入院期間密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)室性心動過速（Ventricular tachycardia，VT）、心室纖顫（Ventricular fibrillation，VF）、高度房室傳導(dǎo)阻滯（Atrioventricular block，AVB）、心源性休克（Cardiogenic shock，CS）及死亡等不良事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic回歸分析青年急性STEMI患者的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 青年組男性、肥胖、吸煙占比及LVEF明顯高于中老年組（P<0.05），而冠心病比例、住院天數(shù)、GRACE評分低于中老年組（P<0.05）。兩組糖尿病、高血壓、高脂血癥病史、罪犯血管、Killip分級比較無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較[n（%）]

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 青年組患者WBC、TC、TG、LDL-C、UA、ALB水平明顯高于中老年組（P<0.05），NT-proBNP水平低于中老年組（P<0.05）。兩組HDL-C、Glu、CRP、cTnT比較無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[n（%）]

2.3 兩組主要不良心血管事件比較 兩組VT、VF、高度AVB、CS/死亡、乳頭肌斷裂、心臟破裂比較無顯著性差異（P>0.05）。見表3。

表3 兩組主要不良心血管事件比較[n（%）]

2.4 青年急性STEMI患者危險因素的Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，青年急性STEMI患者危險因素有吸煙、超重、肥胖、UA、TG、LDL-C。見表4。

表4 青年急性STEMI患者危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，不良生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致國人心血管病的危險因素日益增多、發(fā)病率持續(xù)增高，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017》[6]，心血管疾病住院總費(fèi)用年均增長速度AMI居首位；2016年AMI次均住院費(fèi)用明顯高于顱內(nèi)出血和腦梗死，年均增長速度也位居首位。此外，AMI仍是全世界發(fā)病和死亡的主要原因之一[7]。我國研究顯示，近20年AMI死亡率總體呈上升態(tài)勢，雖然青年AMI患者發(fā)病率、死亡率均較低，但青年STEMI發(fā)病率、死亡率正在逐年增加[2，8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相對于中老年患者，青年急性STEMI患者具有以下臨床特點(diǎn)：①男性為主。與既往研究結(jié)果一致[9，10]。絕經(jīng)前女性由于有雌激素的保護(hù)，通常會被認(rèn)為是冠心病的低危人群。雌激素作為冠心病的保護(hù)因子已經(jīng)被證實(shí)[11]。②吸煙率高。青年急性STEMI患者吸煙率高達(dá)82.4%，明顯高于中老年組。既往研究顯示，青年STEMI患者吸煙率為47%～83%[9，12～14]。吸煙是青年初發(fā)AMI患者前3位的危險因素之一[15]，也是青年STEMI患者中最常見的可改變危險因素[16]。Biery等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)吸煙相比，青年AMI患者戒煙可以明顯降低心血管病死亡率。③肥胖率高。青年STEMI患者肥胖率明顯高于中老年組（49.4% vs 22.2%）。有研究表明，肥胖會增加患AMI的風(fēng)險，與冠心病傳統(tǒng)危險因素（糖尿病、高血壓、高脂血癥）密切相關(guān)，是冠心病的獨(dú)立預(yù)測因子[18]。④TC、LDL-C、TG水平相對較高。本研究結(jié)果顯示青年STEMI患者存在相對更高水平的TC、LDL-C、TG，與既往研究結(jié)果相似[19]。高脂血癥被公認(rèn)為是冠心病的傳統(tǒng)危險因素之一。近期研究發(fā)現(xiàn)，青年AMI患者血脂異常率超過80%，是18～44歲普通人群（38.9%）的2倍，35歲以下較其他年齡組AMI患者高TC和高LDL-C更為突出，LDL-C或TC升高與冠狀動脈狹窄≥50%的風(fēng)險增加相關(guān)[20]。高TG是≤40歲男性患AMI的獨(dú)立危險因素[21]。⑤合并高血壓、糖尿病相對較少。青年急性STEMI患者合并高血壓、糖尿病相對偏少，而中老年患者隨著年齡增長，糖尿病、高血壓的發(fā)病率會逐漸增加，但兩組比較并無顯著性差異，從側(cè)面分析，這些傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素在青年患者人群中增加。這可能與青年患者吸煙、肥胖、高血脂以及不合理飲食、缺乏運(yùn)動、熬夜、酗酒、精神緊張等不良生活方式有關(guān)。⑥罪犯血管主要為LAD。冠脈造影結(jié)果顯示兩組患者罪犯血管比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要的罪犯血管均為LAD，兩組最常見的梗死部位均為前壁心肌梗死。而研究發(fā)現(xiàn)，前壁心肌梗死也是預(yù)測患者住院期間死亡的獨(dú)立危險因素[22]。⑦心血管不良事件發(fā)生相對偏少。本研究結(jié)果顯示，青年STEMI患者心血管不良事件發(fā)生率雖然偏低，但與中老年組比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？紤]可能的原因?yàn)榍嗄昙毙許TEMI患者UA、血脂、WBC水平偏高，且高BMI、高吸煙率這些因素可能會促發(fā)心血管不良事件，而高血壓、糖尿病、心功能分級（Killip分級）在兩組中并未表現(xiàn)出明顯差異。既往研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者住院期間或近期發(fā)生心血管不良事件的危險因素有WBC、UA、BMI、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心功能分級等[22～24]。⑧更好的LVEF、更短的住院時間。相對于中老年患者，青年急性STEMI患者住院時間更短，預(yù)后更好，LVEF更高，與Tung等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，青年急性STEMI患者具有男性發(fā)病為主，吸煙、肥胖率高，血脂異常，預(yù)后可能更好等特點(diǎn)。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙、超重、肥胖、UA、TG、LDL-C是青年急性STEMI患者的危險因素。既往研究證實(shí)吸煙、高脂血癥、糖尿病、高血壓和肥胖是公認(rèn)的冠心病獨(dú)立危險因素，控制和管理好這些危險因素可以大大降低未來心血管事件發(fā)生風(fēng)險。此外，青年人群尤其是青年男性患者在積極控制危險因素的同時，也要對AMI有充分認(rèn)識，但目前情況令人堪憂。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，僅43%的青年人認(rèn)為“胸痛或胸部不適與心臟相關(guān)”，27%認(rèn)為“癥狀不嚴(yán)重沒必要去急診”，24%認(rèn)為“等等癥狀就能緩解”[25]。由此可見，對冠心病或AMI缺乏認(rèn)識的人不在少數(shù)。青年患者可能因“自己很年輕、身體素質(zhì)很好、無基礎(chǔ)疾病”，且忽視自身存在的“吸煙、高血脂、不合理飲食、缺乏運(yùn)動、肥胖、熬夜等”危險因素，因此，可能導(dǎo)致AMI患者就診不及時或診治延誤，甚至發(fā)生惡性心律失常、急性左心衰、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，通過青年和中老年STEMI臨床特點(diǎn)的比較，我們發(fā)現(xiàn)吸煙、超重、肥胖、UA、TG、LDL-C是青年急性STEMI的危險因素，這些因素在青年急性STEMI發(fā)生發(fā)展中可能起著非常重要的作用，通過戒煙、合理飲食、限制飲酒、適當(dāng)鍛煉等改變不良的生活方式，對預(yù)防青年急性STEMI的發(fā)生至關(guān)重要。本研究存在一定的局限性，作為回顧性研究，樣本量較少、患者病情相對較輕、遺漏部分可能危險因素及患者用藥情況，導(dǎo)致研究對象存在選擇性偏倚，希望以后增加樣本量、補(bǔ)充遺漏內(nèi)容及校正混雜因素以得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。