楊雪嬌 鐘竹青，2， 秦寧 石雙姣

隨著經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，人們生活水平日益提高，健康意識和健康需求不斷增強[1]。面對日益增長的健康需求，加之人口老齡化進程加快，我國醫(yī)療衛(wèi)生人員需求不斷增加，對醫(yī)療衛(wèi)生水平的要求日益提高。護理作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，其發(fā)展日益受到重視。2011年以來衛(wèi)生部頒布一系列文件，提出進一步提升醫(yī)藥衛(wèi)生人才的素質(zhì)與能力，加強護士的專業(yè)培訓，基于崗位需求建立并完善?？谱o理崗位培訓制度[2～4]。目前我國護士分層培訓已廣泛應用于醫(yī)院護士培訓工作中，并取得了良好效果[5]。隨著護士分層培訓向信息化、數(shù)字化、系統(tǒng)化發(fā)展，信息網(wǎng)絡技術(shù)在其中也扮演著日益重要的角色。本研究對目前護士分層培訓的現(xiàn)狀及信息化趨勢進行分析，旨在為護士規(guī)范化培訓工作的發(fā)展提供參考和借鑒。

1 材料與方法

1.1 資料 本研究以CNKI數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，在高級檢索中以“護士”、“護理人員”、“分層培訓”為主題詞，檢索式以“并含”、“或含”、“并且”為邏輯連接詞，檢索2010～2019年的相關(guān)中文文獻，共357篇，并將數(shù)據(jù)以RefWorks格式導出。

1.2 方法 采用文獻計量法，利用CiteSpaceV軟件對上述數(shù)據(jù)進行可視化分析。通過CiteSpaceV進行數(shù)據(jù)預處理，將CNKI數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為Web of Science數(shù)據(jù)格式后，將數(shù)據(jù)導入Projects，Time Slicing設定為2010～2019，Years Per Slice設定為1（1年為1個時間節(jié)點），Node Types選擇Keyword，閾值選擇Top N法，設定為30（每年文獻中被引頻次最高的前30個節(jié)點）Pruning選擇Pathfinder和Pruning sliced networks，Visualization選擇Cluster ViewStatic。運行并進行關(guān)鍵詞聚類分析，將聚類結(jié)果導出分析亞組，同時結(jié)合時間繪制時區(qū)圖譜，分析護士分層培訓研究的趨勢。

2 結(jié)果

2.1 護士分層培訓研究的趨勢 對納入文獻進行可視化分析,采用對數(shù)似然算法（Log-likelihood radio，LLR）對關(guān)鍵詞進行聚類分析（見圖1），模塊化評價指標（modularity Q）=0.4953,在0.4～0.8范圍內(nèi)，可以認為圖譜成像較好[6]。由圖可知，近10年來護士分層培訓工作主要集中于“?？谱o士”、“分層管理”、“崗位管理”、“助產(chǎn)士”、“規(guī)范化培訓”等方面。對聚類分析結(jié)果進一步行亞組分析（見表1），可見分層培訓科室集中于手術(shù)室、婦產(chǎn)科、急診、重癥監(jiān)護室（Intensive care unit，ICU）等。繪制2010～2019年護士分層培訓研究熱點時區(qū)圖譜（見圖2）可知，近10年來的研究在護士分層培訓基礎(chǔ)上，更加注重培訓效果、護理質(zhì)量、患者滿意度及護理滿意度，將分層培訓納入醫(yī)院規(guī)范化管理。分層培訓的研究領(lǐng)域也逐漸擴展至養(yǎng)老護理員的分層培訓、護士的崗位分層管理等相關(guān)領(lǐng)域。

圖1 2010～2019年護士分層培訓研究關(guān)鍵詞聚類分析

圖2 2010～2019年護士分層培訓研究時區(qū)圖

表1 2010～2019年護士分層培訓研究關(guān)鍵詞聚類亞組分析

續(xù)表1

2.2 護士分層培訓層級劃分依據(jù)及現(xiàn)狀 目前我國護士層級劃分尚缺乏統(tǒng)一標準，整體上是以護士工齡及職稱為依據(jù)，分為N0～N4或N1～N4能級，包括N0（見習期）、N1（成長期）、N2（熟練期）、N3（精通型）和N4（專家型），在此基礎(chǔ)上隨地區(qū)及醫(yī)院不同存在差異[7，8]。在結(jié)合護士工齡的基礎(chǔ)上，楊寧[9]在婦產(chǎn)科中加入學歷，作為護士能級分層標準進行培訓；陳文娟[10]雖仍按工齡對急診規(guī)范化培訓護士進行分級，但培訓時則分為3個層級：N0級、N1～N2級、N3～N4級（見表2）。除按能級分層標準開展培訓外，單純依據(jù)工作年限和技術(shù)熟練度進行分層培訓方式尚存。李芳等[11]將護士分為A（低年資）、B（3～5年）、C（主管護師或高年資護士）3個層次進行腦卒中患者護理工作培訓。沈燕[12]將ICU年輕護士根據(jù)工齡分為新手（1～6個月）、基本技能成熟期（7～18月）、技能成熟期（19～36個月）。

表2 護士能級分層標準

2.3 信息網(wǎng)絡技術(shù)在護士分層培訓中的應用 通過聚類分析發(fā)現(xiàn)在LLR和MI標簽詞中“軟件”、“移動學習”等信息網(wǎng)絡技術(shù)相關(guān)詞匯出現(xiàn)次數(shù)較多，在CNKI中以初次檢索為基礎(chǔ)，添加“軟件”、“移動學習”、“信息技術(shù)”、“網(wǎng)絡技術(shù)”、“信息網(wǎng)絡技術(shù)”、“信息系統(tǒng)”、“信息化”、“微信”等全文詞匯，詞頻≥3次，進一步檢索基于信息網(wǎng)絡技術(shù)的護士分層培訓研究文獻，共檢索出31篇，排除不相關(guān)文獻后，納入18篇，其中綜述3篇。納入文獻最早出現(xiàn)于2014年，2016～2019年論文數(shù)量呈增長趨勢（見圖3）。排除綜述外，納入文獻從內(nèi)容角度包括分層培訓系統(tǒng)（3篇）、分層培訓方法（8篇）、分層培訓考核（4篇）3個方面，主要通過信息系統(tǒng)、微信平臺、手機APP、網(wǎng)絡平臺等形式開展分層培訓?；谛畔⒕W(wǎng)絡技術(shù)的分層培訓系統(tǒng)主要包括分層資源、分層考核和分層管理等3個方面功能，從培訓內(nèi)容、考核、管理、反饋等方面設計，實現(xiàn)培訓資源共享、培訓考核無紙化、培訓數(shù)據(jù)電子化、培訓形式動態(tài)改進?；谛畔⒕W(wǎng)絡技術(shù)的分層培訓方法主要是在培訓資源、理論學習和在線考試方面，利用專門的網(wǎng)絡培訓平臺、微信平臺、網(wǎng)絡社交平臺、移動學習平臺等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展?；谛畔⒕W(wǎng)絡技術(shù)的分層培訓考核主要包括理論考核和臨床綜合能力考核2個方面，考核工作包括試題庫建立、模擬測試、實際考核和考核反饋等內(nèi)容。

圖3 基于信息網(wǎng)絡技術(shù)的護士分層培訓納入文獻

3 討論

3.1 護士分層培訓更加注重培訓效率與質(zhì)量 高質(zhì)量的護理服務與醫(yī)療質(zhì)量、安全和患者滿意度密切相關(guān)[13，14]。截至2018年底我國注冊護士超過400萬，在數(shù)量上已經(jīng)扭轉(zhuǎn)了醫(yī)護比例倒置的問題[15]，如何有效提高我國護理人才的質(zhì)量成為臨床護理研究的重點。研究表明，護士分層培訓相較于傳統(tǒng)培訓模式可以更好地強化護士的綜合素質(zhì)，提高護理服務質(zhì)量及患者滿意度[11，16]。可視化分析結(jié)果表明護士分層培訓研究近年更加重視培訓效率與護理質(zhì)量，可能與民眾日益增長的健康需求和衛(wèi)生部全面推進優(yōu)質(zhì)護理服務的政策相關(guān)[17]，這也反映出目前我國廣泛開展的分層培訓中存在諸多問題，如分層標準[7～12]、管理方式[18]不統(tǒng)一所可能導致的培訓效率不同，由于培訓方法[19]、考核方式[20]等不同引起培訓效果參差不齊。

3.2 護士分層培訓層級劃分缺乏統(tǒng)一標準 目前我國護士分層培訓層級劃分差異較大，缺乏統(tǒng)一標準，層級劃分以Benner理論為基礎(chǔ)，主要包括能級體系分層、年資分層、工作職責分層、職稱分層及學歷分層等方法。Benner理論指出護士發(fā)展遵循新手到專家的模式，經(jīng)歷初學、高級初學、勝任、熟練、專家5個階段[21]。根據(jù)各個階段護士的特點，結(jié)合醫(yī)院人才培養(yǎng)的要求和護士自身學歷、職稱、年資、工作能力等情況制定護士分層培訓標準，將護士分為N0～N4能級，該方法較為科學可行[22，23]。此外，部分地區(qū)明確各能級標準，如2013年江蘇省衛(wèi)生廳結(jié)合崗位需求、職稱、學歷及工作年限等因素將臨床護理崗位劃分為N1～N4能級[24]。

3.3 基于信息網(wǎng)絡技術(shù)的護士分層培訓 目前“互聯(lián)網(wǎng)+”、“數(shù)據(jù)驅(qū)動”、“人工智能”、“移動醫(yī)療”等現(xiàn)代信息網(wǎng)絡技術(shù)在醫(yī)療護理領(lǐng)域開始應用，臨床護理信息化快速發(fā)展，信息網(wǎng)絡技術(shù)在護士分層培訓中應用日益廣泛。

基于信息網(wǎng)絡技術(shù)的護士分層培訓系統(tǒng)已初步開發(fā)與應用。崔璀等[25]針對兒科護士基于醫(yī)院的OA（Office anywhere，OA）網(wǎng)絡智能系統(tǒng)操作平臺構(gòu)建分層培訓系統(tǒng)，相較于使用前可以有效提高護士考試成績、培訓滿意度和護理質(zhì)量（P<0.05）?；谧o士崗位勝任力以醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）為基礎(chǔ)平臺，借助無線網(wǎng)絡、移動設備、二維碼技術(shù)開發(fā)的分層培訓信息系統(tǒng)可以基于考評結(jié)果對系統(tǒng)功能持續(xù)動態(tài)改進。該分層培訓系統(tǒng)已應用于某綜合性三級甲等醫(yī)院，得到護理管理者和護士的認可，但在系統(tǒng)運轉(zhuǎn)、錄入及課程設置、護士使用意愿及積極性方面尚存在問題[26]。此外，以護士培訓需求及系統(tǒng)需求為導向，基于分析-設計-開發(fā)-實施-評價教學系統(tǒng)設計模型的E-learning分層培訓系統(tǒng)也被開發(fā)并在內(nèi)外科、危重癥及門診試運行[27]。分層培訓系統(tǒng)的建立可以優(yōu)化培訓模式、提升培訓管理效率、節(jié)約成本、實現(xiàn)培訓資源共享，這對于未來分層培訓工作的開展具有較好的借鑒意義。但是不同的系統(tǒng)在平臺基礎(chǔ)、學習資源、題庫內(nèi)容、考核形式、應用效果等方面仍存在差異，系統(tǒng)功能尚不完善，在使用過程中存在護士參與積極性不高、網(wǎng)絡覆蓋局限、題庫臨床貼合性不足、應用效果待定等問題，需要進一步改進。

相較于分層培訓系統(tǒng)，基于信息網(wǎng)絡技術(shù)的分層培訓方法較為常見。如靳崢[28]運用“317護”云服務平臺對干部醫(yī)療保健科護士進行在職理論培訓，該平臺提供培訓課程學習和隨堂測驗，與傳統(tǒng)培訓方法相比，N0～N4能級護士理論考核合格率均有所提高。除了隨堂測試外，基于互聯(lián)網(wǎng)的開放式網(wǎng)絡教育平臺還提供專門的在線考試，提高了護士培訓的參與度[29]。512考試教育網(wǎng)則進一步提供考核管理，并提供考核報表，便于統(tǒng)計分析[30]。除專門的培訓平臺外，微信平臺的使用也較常見[31，32]，利用微信公眾號護士可以在線報名培訓會議，也可以在線練習、觀看培訓視頻并對課程進行評價。此外，基于APP的移動學習模式也應用于護士分層培訓，并取得了良好效果[33]。基于信息網(wǎng)絡技術(shù)的分層培訓方法便于護士利用零碎時間進行學習，但培訓方式各有側(cè)重、培訓內(nèi)容存在差異、培訓質(zhì)量參差不齊，其培訓效果需進一步確定。

在考核方面，“317護”云服務平臺、網(wǎng)絡教育平臺、微信平臺等可以實現(xiàn)在線理論考核。除在線理論考核外，基于OA的分層培訓系統(tǒng)還采用電子考核表單提供臨床綜合能力考核，并為護士提供考核后反饋、考核進階提醒及考核不達標預警，E-learning系統(tǒng)增設考核預約功能。此外，專門的手機培訓軟件考核功能較為全面，兼具網(wǎng)上理論和臨床綜合能力考核功能[34，35]。盡管目前在線考核形式受到關(guān)注，但是如何避免在線考核流于形式、提高考核的質(zhì)量至關(guān)重要。焦靜等[36]通過專家論證的方式設計N1～N4各層級護士理論考核內(nèi)容結(jié)構(gòu)，科學地設置考核題庫，保證有效的考核分層性，對于在線考核模式的推廣具有借鑒意義。

綜上所述，護士分層培訓工作日益關(guān)注培訓的效果及質(zhì)量，基于信息網(wǎng)絡技術(shù)的分層培訓已初步應用，對于護理工作適應信息化發(fā)展，提高護理培訓工作效率具有重要意義。然而，目前護士分層培訓層級劃分標準較多，培訓效果參差不齊，確定合適、可行的分層標準仍需進一步探討并驗證?；谛畔⒕W(wǎng)絡技術(shù)的護士分層培訓應用日益廣泛，但在培訓系統(tǒng)全面性、培訓內(nèi)容個性化、考核真實性、信息安全等方面仍存在問題。如何安全、科學、有效地利用信息網(wǎng)絡技術(shù)是未來研究的趨勢，不僅需要護理管理者的不懈努力，還需要廣大護理工作者的智慧和支持。護士分層培訓必須以護士為中心，以需求為導向，以信息網(wǎng)絡技術(shù)為助力，注重培訓的效果和質(zhì)量，不斷推進信息化進程，逐步實現(xiàn)培訓工作的個性化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，促進護理綜合質(zhì)量的提升。