楊雪嬌 鐘竹青，2， 秦寧 石雙姣

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，人們生活水平日益提高，健康意識(shí)和健康需求不斷增強(qiáng)[1]。面對(duì)日益增長(zhǎng)的健康需求，加之人口老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人員需求不斷增加，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生水平的要求日益提高。護(hù)理作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，其發(fā)展日益受到重視。2011年以來(lái)衛(wèi)生部頒布一系列文件，提出進(jìn)一步提升醫(yī)藥衛(wèi)生人才的素質(zhì)與能力，加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)，基于崗位需求建立并完善?？谱o(hù)理崗位培訓(xùn)制度[2～4]。目前我國(guó)護(hù)士分層培訓(xùn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)工作中，并取得了良好效果[5]。隨著護(hù)士分層培訓(xùn)向信息化、數(shù)字化、系統(tǒng)化發(fā)展，信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在其中也扮演著日益重要的角色。本研究對(duì)目前護(hù)士分層培訓(xùn)的現(xiàn)狀及信息化趨勢(shì)進(jìn)行分析，旨在為護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作的發(fā)展提供參考和借鑒。

1 材料與方法

1.1 資料 本研究以CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來(lái)源，在高級(jí)檢索中以“護(hù)士”、“護(hù)理人員”、“分層培訓(xùn)”為主題詞，檢索式以“并含”、“或含”、“并且”為邏輯連接詞，檢索2010～2019年的相關(guān)中文文獻(xiàn)，共357篇，并將數(shù)據(jù)以RefWorks格式導(dǎo)出。

1.2 方法 采用文獻(xiàn)計(jì)量法，利用CiteSpaceV軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析。通過(guò)CiteSpaceV進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理，將CNKI數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為Web of Science數(shù)據(jù)格式后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Projects，Time Slicing設(shè)定為2010～2019，Years Per Slice設(shè)定為1（1年為1個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)），Node Types選擇Keyword，閾值選擇Top N法，設(shè)定為30（每年文獻(xiàn)中被引頻次最高的前30個(gè)節(jié)點(diǎn)）Pruning選擇Pathfinder和Pruning sliced networks，Visualization選擇Cluster ViewStatic。運(yùn)行并進(jìn)行關(guān)鍵詞聚類分析，將聚類結(jié)果導(dǎo)出分析亞組，同時(shí)結(jié)合時(shí)間繪制時(shí)區(qū)圖譜，分析護(hù)士分層培訓(xùn)研究的趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士分層培訓(xùn)研究的趨勢(shì) 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,采用對(duì)數(shù)似然算法（Log-likelihood radio，LLR）對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析（見圖1），模塊化評(píng)價(jià)指標(biāo)（modularity Q）=0.4953,在0.4～0.8范圍內(nèi)，可以認(rèn)為圖譜成像較好[6]。由圖可知，近10年來(lái)護(hù)士分層培訓(xùn)工作主要集中于“?？谱o(hù)士”、“分層管理”、“崗位管理”、“助產(chǎn)士”、“規(guī)范化培訓(xùn)”等方面。對(duì)聚類分析結(jié)果進(jìn)一步行亞組分析（見表1），可見分層培訓(xùn)科室集中于手術(shù)室、婦產(chǎn)科、急診、重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive care unit，ICU）等。繪制2010～2019年護(hù)士分層培訓(xùn)研究熱點(diǎn)時(shí)區(qū)圖譜（見圖2）可知，近10年來(lái)的研究在護(hù)士分層培訓(xùn)基礎(chǔ)上，更加注重培訓(xùn)效果、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度及護(hù)理滿意度，將分層培訓(xùn)納入醫(yī)院規(guī)范化管理。分層培訓(xùn)的研究領(lǐng)域也逐漸擴(kuò)展至養(yǎng)老護(hù)理員的分層培訓(xùn)、護(hù)士的崗位分層管理等相關(guān)領(lǐng)域。

圖1 2010～2019年護(hù)士分層培訓(xùn)研究關(guān)鍵詞聚類分析

圖2 2010～2019年護(hù)士分層培訓(xùn)研究時(shí)區(qū)圖

表1 2010～2019年護(hù)士分層培訓(xùn)研究關(guān)鍵詞聚類亞組分析

續(xù)表1

2.2 護(hù)士分層培訓(xùn)層級(jí)劃分依據(jù)及現(xiàn)狀 目前我國(guó)護(hù)士層級(jí)劃分尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，整體上是以護(hù)士工齡及職稱為依據(jù)，分為N0～N4或N1～N4能級(jí)，包括N0（見習(xí)期）、N1（成長(zhǎng)期）、N2（熟練期）、N3（精通型）和N4（專家型），在此基礎(chǔ)上隨地區(qū)及醫(yī)院不同存在差異[7，8]。在結(jié)合護(hù)士工齡的基礎(chǔ)上，楊寧[9]在婦產(chǎn)科中加入學(xué)歷，作為護(hù)士能級(jí)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)；陳文娟[10]雖仍按工齡對(duì)急診規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行分級(jí)，但培訓(xùn)時(shí)則分為3個(gè)層級(jí)：N0級(jí)、N1～N2級(jí)、N3～N4級(jí)（見表2）。除按能級(jí)分層標(biāo)準(zhǔn)開展培訓(xùn)外，單純依據(jù)工作年限和技術(shù)熟練度進(jìn)行分層培訓(xùn)方式尚存。李芳等[11]將護(hù)士分為A（低年資）、B（3～5年）、C（主管護(hù)師或高年資護(hù)士）3個(gè)層次進(jìn)行腦卒中患者護(hù)理工作培訓(xùn)。沈燕[12]將ICU年輕護(hù)士根據(jù)工齡分為新手（1～6個(gè)月）、基本技能成熟期（7～18月）、技能成熟期（19～36個(gè)月）。

表2 護(hù)士能級(jí)分層標(biāo)準(zhǔn)

2.3 信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在護(hù)士分層培訓(xùn)中的應(yīng)用 通過(guò)聚類分析發(fā)現(xiàn)在LLR和MI標(biāo)簽詞中“軟件”、“移動(dòng)學(xué)習(xí)”等信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相關(guān)詞匯出現(xiàn)次數(shù)較多，在CNKI中以初次檢索為基礎(chǔ)，添加“軟件”、“移動(dòng)學(xué)習(xí)”、“信息技術(shù)”、“網(wǎng)絡(luò)技術(shù)”、“信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)”、“信息系統(tǒng)”、“信息化”、“微信”等全文詞匯，詞頻≥3次，進(jìn)一步檢索基于信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的護(hù)士分層培訓(xùn)研究文獻(xiàn)，共檢索出31篇，排除不相關(guān)文獻(xiàn)后，納入18篇，其中綜述3篇。納入文獻(xiàn)最早出現(xiàn)于2014年，2016～2019年論文數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)（見圖3）。排除綜述外，納入文獻(xiàn)從內(nèi)容角度包括分層培訓(xùn)系統(tǒng)（3篇）、分層培訓(xùn)方法（8篇）、分層培訓(xùn)考核（4篇）3個(gè)方面，主要通過(guò)信息系統(tǒng)、微信平臺(tái)、手機(jī)APP、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等形式開展分層培訓(xùn)?；谛畔⒕W(wǎng)絡(luò)技術(shù)的分層培訓(xùn)系統(tǒng)主要包括分層資源、分層考核和分層管理等3個(gè)方面功能，從培訓(xùn)內(nèi)容、考核、管理、反饋等方面設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)資源共享、培訓(xùn)考核無(wú)紙化、培訓(xùn)數(shù)據(jù)電子化、培訓(xùn)形式動(dòng)態(tài)改進(jìn)。基于信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的分層培訓(xùn)方法主要是在培訓(xùn)資源、理論學(xué)習(xí)和在線考試方面，利用專門的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)、微信平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)、移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展?；谛畔⒕W(wǎng)絡(luò)技術(shù)的分層培訓(xùn)考核主要包括理論考核和臨床綜合能力考核2個(gè)方面，考核工作包括試題庫(kù)建立、模擬測(cè)試、實(shí)際考核和考核反饋等內(nèi)容。

圖3 基于信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的護(hù)士分層培訓(xùn)納入文獻(xiàn)

3 討論

3.1 護(hù)士分層培訓(xùn)更加注重培訓(xùn)效率與質(zhì)量 高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量、安全和患者滿意度密切相關(guān)[13，14]。截至2018年底我國(guó)注冊(cè)護(hù)士超過(guò)400萬(wàn)，在數(shù)量上已經(jīng)扭轉(zhuǎn)了醫(yī)護(hù)比例倒置的問(wèn)題[15]，如何有效提高我國(guó)護(hù)理人才的質(zhì)量成為臨床護(hù)理研究的重點(diǎn)。研究表明，護(hù)士分層培訓(xùn)相較于傳統(tǒng)培訓(xùn)模式可以更好地強(qiáng)化護(hù)士的綜合素質(zhì)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度[11，16]?？梢暬治鼋Y(jié)果表明護(hù)士分層培訓(xùn)研究近年更加重視培訓(xùn)效率與護(hù)理質(zhì)量，可能與民眾日益增長(zhǎng)的健康需求和衛(wèi)生部全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的政策相關(guān)[17]，這也反映出目前我國(guó)廣泛開展的分層培訓(xùn)中存在諸多問(wèn)題，如分層標(biāo)準(zhǔn)[7～12]、管理方式[18]不統(tǒng)一所可能導(dǎo)致的培訓(xùn)效率不同，由于培訓(xùn)方法[19]、考核方式[20]等不同引起培訓(xùn)效果參差不齊。

3.2 護(hù)士分層培訓(xùn)層級(jí)劃分缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 目前我國(guó)護(hù)士分層培訓(xùn)層級(jí)劃分差異較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，層級(jí)劃分以Benner理論為基礎(chǔ)，主要包括能級(jí)體系分層、年資分層、工作職責(zé)分層、職稱分層及學(xué)歷分層等方法。Benner理論指出護(hù)士發(fā)展遵循新手到專家的模式，經(jīng)歷初學(xué)、高級(jí)初學(xué)、勝任、熟練、專家5個(gè)階段[21]。根據(jù)各個(gè)階段護(hù)士的特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院人才培養(yǎng)的要求和護(hù)士自身學(xué)歷、職稱、年資、工作能力等情況制定護(hù)士分層培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)士分為N0～N4能級(jí)，該方法較為科學(xué)可行[22，23]。此外，部分地區(qū)明確各能級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如2013年江蘇省衛(wèi)生廳結(jié)合崗位需求、職稱、學(xué)歷及工作年限等因素將臨床護(hù)理崗位劃分為N1～N4能級(jí)[24]。

3.3 基于信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的護(hù)士分層培訓(xùn) 目前“互聯(lián)網(wǎng)+”、“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”、“人工智能”、“移動(dòng)醫(yī)療”等現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域開始應(yīng)用，臨床護(hù)理信息化快速發(fā)展，信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在護(hù)士分層培訓(xùn)中應(yīng)用日益廣泛。

基于信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的護(hù)士分層培訓(xùn)系統(tǒng)已初步開發(fā)與應(yīng)用。崔璀等[25]針對(duì)兒科護(hù)士基于醫(yī)院的OA（Office anywhere，OA）網(wǎng)絡(luò)智能系統(tǒng)操作平臺(tái)構(gòu)建分層培訓(xùn)系統(tǒng)，相較于使用前可以有效提高護(hù)士考試成績(jī)、培訓(xùn)滿意度和護(hù)理質(zhì)量（P<0.05）?；谧o(hù)士崗位勝任力以醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）為基礎(chǔ)平臺(tái)，借助無(wú)線網(wǎng)絡(luò)、移動(dòng)設(shè)備、二維碼技術(shù)開發(fā)的分層培訓(xùn)信息系統(tǒng)可以基于考評(píng)結(jié)果對(duì)系統(tǒng)功能持續(xù)動(dòng)態(tài)改進(jìn)。該分層培訓(xùn)系統(tǒng)已應(yīng)用于某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，得到護(hù)理管理者和護(hù)士的認(rèn)可，但在系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)、錄入及課程設(shè)置、護(hù)士使用意愿及積極性方面尚存在問(wèn)題[26]。此外，以護(hù)士培訓(xùn)需求及系統(tǒng)需求為導(dǎo)向，基于分析-設(shè)計(jì)-開發(fā)-實(shí)施-評(píng)價(jià)教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)模型的E-learning分層培訓(xùn)系統(tǒng)也被開發(fā)并在內(nèi)外科、危重癥及門診試運(yùn)行[27]。分層培訓(xùn)系統(tǒng)的建立可以優(yōu)化培訓(xùn)模式、提升培訓(xùn)管理效率、節(jié)約成本、實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)資源共享，這對(duì)于未來(lái)分層培訓(xùn)工作的開展具有較好的借鑒意義。但是不同的系統(tǒng)在平臺(tái)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)資源、題庫(kù)內(nèi)容、考核形式、應(yīng)用效果等方面仍存在差異，系統(tǒng)功能尚不完善，在使用過(guò)程中存在護(hù)士參與積極性不高、網(wǎng)絡(luò)覆蓋局限、題庫(kù)臨床貼合性不足、應(yīng)用效果待定等問(wèn)題，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

相較于分層培訓(xùn)系統(tǒng)，基于信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的分層培訓(xùn)方法較為常見。如靳崢[28]運(yùn)用“317護(hù)”云服務(wù)平臺(tái)對(duì)干部醫(yī)療保健科護(hù)士進(jìn)行在職理論培訓(xùn)，該平臺(tái)提供培訓(xùn)課程學(xué)習(xí)和隨堂測(cè)驗(yàn)，與傳統(tǒng)培訓(xùn)方法相比，N0～N4能級(jí)護(hù)士理論考核合格率均有所提高。除了隨堂測(cè)試外，基于互聯(lián)網(wǎng)的開放式網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)還提供專門的在線考試，提高了護(hù)士培訓(xùn)的參與度[29]。512考試教育網(wǎng)則進(jìn)一步提供考核管理，并提供考核報(bào)表，便于統(tǒng)計(jì)分析[30]。除專門的培訓(xùn)平臺(tái)外，微信平臺(tái)的使用也較常見[31，32]，利用微信公眾號(hào)護(hù)士可以在線報(bào)名培訓(xùn)會(huì)議，也可以在線練習(xí)、觀看培訓(xùn)視頻并對(duì)課程進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，基于APP的移動(dòng)學(xué)習(xí)模式也應(yīng)用于護(hù)士分層培訓(xùn)，并取得了良好效果[33]?；谛畔⒕W(wǎng)絡(luò)技術(shù)的分層培訓(xùn)方法便于護(hù)士利用零碎時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，但培訓(xùn)方式各有側(cè)重、培訓(xùn)內(nèi)容存在差異、培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊，其培訓(xùn)效果需進(jìn)一步確定。

在考核方面，“317護(hù)”云服務(wù)平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)、微信平臺(tái)等可以實(shí)現(xiàn)在線理論考核。除在線理論考核外，基于OA的分層培訓(xùn)系統(tǒng)還采用電子考核表單提供臨床綜合能力考核，并為護(hù)士提供考核后反饋、考核進(jìn)階提醒及考核不達(dá)標(biāo)預(yù)警，E-learning系統(tǒng)增設(shè)考核預(yù)約功能。此外，專門的手機(jī)培訓(xùn)軟件考核功能較為全面，兼具網(wǎng)上理論和臨床綜合能力考核功能[34，35]。盡管目前在線考核形式受到關(guān)注，但是如何避免在線考核流于形式、提高考核的質(zhì)量至關(guān)重要。焦靜等[36]通過(guò)專家論證的方式設(shè)計(jì)N1～N4各層級(jí)護(hù)士理論考核內(nèi)容結(jié)構(gòu)，科學(xué)地設(shè)置考核題庫(kù)，保證有效的考核分層性，對(duì)于在線考核模式的推廣具有借鑒意義。

綜上所述，護(hù)士分層培訓(xùn)工作日益關(guān)注培訓(xùn)的效果及質(zhì)量，基于信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的分層培訓(xùn)已初步應(yīng)用，對(duì)于護(hù)理工作適應(yīng)信息化發(fā)展，提高護(hù)理培訓(xùn)工作效率具有重要意義。然而，目前護(hù)士分層培訓(xùn)層級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)較多，培訓(xùn)效果參差不齊，確定合適、可行的分層標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步探討并驗(yàn)證。基于信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的護(hù)士分層培訓(xùn)應(yīng)用日益廣泛，但在培訓(xùn)系統(tǒng)全面性、培訓(xùn)內(nèi)容個(gè)性化、考核真實(shí)性、信息安全等方面仍存在問(wèn)題。如何安全、科學(xué)、有效地利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是未來(lái)研究的趨勢(shì)，不僅需要護(hù)理管理者的不懈努力，還需要廣大護(hù)理工作者的智慧和支持。護(hù)士分層培訓(xùn)必須以護(hù)士為中心，以需求為導(dǎo)向，以信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為助力，注重培訓(xùn)的效果和質(zhì)量，不斷推進(jìn)信息化進(jìn)程，逐步實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)工作的個(gè)性化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，促進(jìn)護(hù)理綜合質(zhì)量的提升。