王天寶

我國是心血管疾病高發(fā)國家，相當(dāng)一部分患者屬于重癥心臟疾病，多采用手術(shù)治療，例如心臟瓣膜置換術(shù)（Cardiacvalve replacement，CVR）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafting，CABG）等。心臟手術(shù)后的心臟收縮或舒張功能障礙會引發(fā)心力衰竭等，心臟無法向全身各組織器官提供充足的血液，進而引發(fā)嚴重循環(huán)障礙需要循環(huán)支持[1]。主動脈內(nèi)球囊反搏（Intra-aortic balloon pump，IABP）是將帶有球囊的導(dǎo)管送至主動脈內(nèi)后，與反搏機相連，通過控制球囊進行與心動周期相對應(yīng)的充盈與排空，增加心排血量，改善心功能，并增加冠狀動脈血流量改善心肌供血[2]。以往研究已經(jīng)證實IABP在重癥心臟疾病圍術(shù)期中起到積極作用，其治療效果也得到了臨床肯定[3]。有研究表明，IABP治療時機對重癥心臟疾病患者的預(yù)后有著顯著影響[4]，但是部分學(xué)者對IABP治療時機還存在一定爭議，且缺乏前瞻性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5]。本研究根據(jù)我院患者的臨床特征，探討IABP應(yīng)用時機對重癥心臟疾病術(shù)后患者血流動力學(xué)與血清學(xué)指標的影響，以期為重癥心臟疾病臨床治療方案的優(yōu)化提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2018年1月～2020年12月在我院行心臟手術(shù)的90例重癥心臟疾病患者，按照隨機數(shù)字表法分為早期組（心臟手術(shù)后6h內(nèi)）與晚期組（心臟手術(shù)后6h以上），每組45例。早期組中男30例，女15例；年齡46～78歲，平 均（60.33±4.27）歲；BMI 19～26kg/m2，平 均（23.10±2.48）kg/m2；手術(shù)類型：26例行CABG，19例行CVR；基礎(chǔ)疾病：18例伴有高血壓，13例伴有糖尿病，11例伴有高脂血癥。晚期組中男28例，女17例；年 齡45～80歲，平 均（61.70±5.33）歲；BMI 19～25kg/m2，平均（22.85±2.13）kg/m2；手術(shù)類型：29例行CABG，16例行CVR；基礎(chǔ)疾?。?6例伴有高血壓，11例伴有糖尿病，9例伴有高脂血癥。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理審查，患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①臨床診斷為重癥心臟疾病，具備心臟手術(shù)指征；②術(shù)前無高危因素，心臟手術(shù)后出現(xiàn)低心排量綜合征、心源性休克等，需要IABP輔助治療；③具備IABP應(yīng)用指征；④血管活性藥物為中等劑量；⑤診療依從性較好。排除標準：①伴有不可控的高血壓、糖尿病等；②伴有嚴重周圍血管神經(jīng)疾病、嚴重肝腎功能不全、惡性心律失常等；③耐受性差，對治療藥物過敏；④精神異常及意識障礙；⑤藥物依賴、艾滋病、吸毒者。

1.3 方法 IABP反搏設(shè)備（美國泰利福公司，國械注進，型號：AC3 Optimus）。完善患者的相關(guān)檢查，對足背動脈及股動脈的搏動情況進行觸診，在無菌操作下進行股動脈穿刺，置入導(dǎo)絲與導(dǎo)管，通過導(dǎo)絲將球囊緩慢送至左鎖骨下動脈，拍攝X線片將球囊位置定位在左鎖骨下動脈遠端1～2cm至腎動脈開口近端的降主動脈內(nèi)；將導(dǎo)絲撤出，對球囊導(dǎo)管進行固定，連接于IABP反搏設(shè)備，使用肝素生理鹽水（5 000IU：500ml）對導(dǎo)管及球囊進行沖洗。根據(jù)患者心率等檢測參數(shù)對反搏頻率進行設(shè)定，開始反搏。IABP停用標準：①血管活性藥物減量后對血流動力學(xué)無明顯影響；②心臟指數(shù)>2.5L·m-2·min-2，平均動脈壓>80mmHg，尿量>2ml·kg-1·h-1，血氣正常，末梢循環(huán)良好；③IABP反搏頻率逐漸降低后血流動力學(xué)穩(wěn)定15～30min，各項監(jiān)測指標，生命體征無明顯變化。

1.4 觀察指標 ①比較兩組的圍手術(shù)期指標：機械通氣時間、IABP留置時間、ICU停留時間。②監(jiān)測兩組治療前后的心功能指標：左心室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（Left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮期容積（Left ventricular endsystolic volume，LVESV）、外周血管阻力（Peripheral vascular resistance，SVR）。③監(jiān)測兩組治療前后的血流動力學(xué)指標：平均肺動脈壓（Mean Pulmonary arterial pressure，mPAP）、肺毛細血管楔壓（Pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、右房壓（Right atrial pressure，RAP）、心輸出量（Cardiac output，CO）]。④采用酶聯(lián)免疫吸附試驗監(jiān)測兩組治療前后的血清學(xué)指標：氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（Cardiac troponin I，cTnI）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）。⑤心臟手術(shù)后隨訪6個月，觀察兩組并發(fā)癥及死亡情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析；計量資料以±s表示，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較 早期組的機械通氣時間、IABP留置時間及ICU停留時間均明顯短于晚期組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標比較（±s）

組別 n 機械通氣時間（h）IABP留置時間（h）ICU停留時間（d）早期組 45 72.55±6.24 66.74±5.12 5.13±1.08晚期組 45 83.91±7.85 90.38±8.10 6.72±1.49 t 12.753 18.264 6.335 P<0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組心功能指標比較 治療前，兩組LVEF、LVEDV、LVESV及SVR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組LVEF均較治療前明顯增高（P<0.05），且早期組明顯高于晚期組（P<0.05）；兩組的LVEDV、LVESV及SVR較治療前明顯降低（P<0.05），且早期組明顯低于晚期組（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組心功能指標的比較（±s）

表2 治療前后兩組心功能指標的比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05

組別 n LVEF（%） LVEDV（ml） LVESV（ml） SVR（kPa·s/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后早期組 45 31.26±4.15 45.39±7.84a 147.20±11.85 118.42±7.33a 77.90±5.38 51.21±2.85a 154.38±9.10 121.14±5.30a晚期組 45 32.08±4.27 40.55±6.03a 146.34±12.07 127.38±9.26a 78.75±5.64 60.43±3.69a 153.24±9.27 130.65±7.22a t 0.483 5.228 0.714 6.903 0.395 6.852 0.471 7.216 P 0.517 <0.001 0.286 <0.001 0.607 <0.001 0.529 <0.001

2.3 兩組血流動力學(xué)指標比較 治療前，兩組mPAP、PCWP、RAP及CO比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組的CO均較治療前明顯增高（P<0.05），且早期組明顯高于晚期組（P<0.05）；兩組mPAP、PCWP及RAP較治療前明顯降低（P<0.05），且早期組明顯低于晚期組（P<0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組血流動力學(xué)指標的比較（±s）

表3 治療前后兩組血流動力學(xué)指標的比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05

組別 n mPAP（kPa） PCWP（kPa） RAP（kPa） CO（L/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后早期組 45 5.78±1.24 3.21±0.75a 4.46±1.07 2.05±0.42a 3.61±0.98 1.38±0.24a 3.84±0.91 5.80±1.60a晚期組 45 5.83±1.39 4.37±0.90a 4.50±1.12 3.29±0.68a 3.65±1.02 2.69±0.45a 3.80±0.94 4.65±1.30a t 0.816 4.607 0.528 3.914 0.628 4.022 0.895 4.127 P 0.190 <0.001 0.471 <0.001 0.374 <0.001 0.106 <0.001

2.4 兩組血清學(xué)指標比較 治療前，兩組血清NT-proBNP、cTnI、NSE及PCT水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組血清NTproBNP、cTnI、NSE及PCT水平較治療前明顯降低（P<0.05），且早期組明顯低于晚期組（P<0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組血清學(xué)指標比較（±s）

表4 治療前后兩組血清學(xué)指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05

組別 n NT-proBNP（ng/L） cTnI（ng/ml） NSE（μg/L） PCT（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后早期組 45 4193.55±258.60 1643.28±152.17a 1.28±0.30 0.39±0.02a 72.33±6.25 30.49±2.53a 243.18±16.57 75.66±8.24a晚期組 45 4102.73±249.21 2069.40±185.38a 1.26±0.33 0.74±0.08a 71.40±6.83 42.18±4.79a 240.39±17.40 90.35±10.46a t 0.349 16.284 0.628 3.241 0.719 6.382 0.852 7.036 P 0.651 <0.001 0.372 <0.001 0.283 <0.001 0.147 <0.001

2.5 兩組并發(fā)癥比較 早期組發(fā)生3例死亡，4例心律失常，1例血流感染，3例腎衰竭，死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67%、17.78%；晚期組發(fā)生12例死亡，9例心律失常，2例血流感染，2例下肢缺血，5例腎衰竭，死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.67%、40.00%；早期組的死亡率與并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于晚期組（χ2=8.473、9.716，P=0.010、0.003）。

3 討論

IABP是應(yīng)用比較廣泛而有效的左心室輔助治療方法，通過球囊進行與心動周期相應(yīng)的充盈、擴張和排空，使血液在主動脈內(nèi)發(fā)生時相性變化，對心臟功能起到保護作用[6]。鄭道闊等[7]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性置入IABP能夠降低高危冠心病CABG術(shù)后的低心排量綜合征、多器官功能衰竭并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。段靜思等[8]研究顯示，術(shù)前使用IABP能夠使重癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者獲益。胡壽祥等[9]研究表明，CVR術(shù)后應(yīng)用IABP能提高手術(shù)成功率。王躍堂等[10]研究顯示，體外膜肺氧合（ECMO）和IABP在心臟外科術(shù)后合并心源性休克患者中的應(yīng)用效果相似，但IABP的并發(fā)癥發(fā)生率更低。由以上分析提示，IABP應(yīng)用時機并無確切定論。因此，本研究以對重癥心臟疾病患者術(shù)后IABP應(yīng)用時機進行前瞻性研究。

維持滿意的心排量及穩(wěn)定的血流動力學(xué)，以保證外周器官的血液灌注是重癥心臟疾病術(shù)后處理的首要目的。以往研究顯示，應(yīng)用IABP能夠有效改善重癥心臟疾病術(shù)后24h的血流動力學(xué)[11]。本研究中，早期組的圍手術(shù)期指標、心功能指標、血流動力學(xué)指標及血清學(xué)指標均明顯優(yōu)于晚期組，死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于晚期組，提示早期應(yīng)用IABP更有利于患者康復(fù)，改善預(yù)后，與以往研究的部分結(jié)果基本一致[12，13]。IABP輔助原理是IABP的球囊位于鎖骨下動脈與腎動脈之間的降主動脈，在心電或壓力信號的觸發(fā)下，在心臟的舒張期氣囊迅速充氣，使主動脈內(nèi)的舒張期壓力升高，IABP可以使主動脈舒張壓較輔助之前提高30%～70%。球囊在心臟收縮期迅速放氣，主動脈壓（心室舒張期末主動脈壓）隨之降低5%～30%，左心室后負荷降低，同時心排血量增加0.5～1.0L/min，最高增加30%左右。心排血量的增加是IABP球囊的泵吸作用所致，左心室舒張末壓和LVEDV也因此降低10%～15%[14]。Frank-Starling曲線左移提示左心室功能的改善。應(yīng)用IABP時主動脈收縮壓的峰值會降低5%～15%。IABP能夠明顯改善心肌氧供需平衡，增加心肌的氧供同時降低氧耗。IABP增加主動脈舒張壓，改善冠狀動脈的血流，增加氧供；降低左心室舒張末壓，左心室室壁張力下降從而能降低氧耗，改善心內(nèi)膜下的冠狀動脈血流。外周血管的血流取決于壓力、阻力、血流經(jīng)過的長度和內(nèi)摩擦力。IABP在心臟舒張期充盈，使血壓升高，繼之動靜脈壓力差增加，外周血流增加；同時充盈的球囊容積作為心搏出量的一部分，使心輸出量增加，從而激活主動脈的壓力感受器，使延髓的血管收縮反射受到抑制，外周血管的阻力下降，血流改善[15]。以往研究顯示IABP反搏可以提高心臟外科術(shù)后腎臟的灌注，增加橋血管的血流量，改善心室舒張功能[16]；而本研究早期組的血流動力學(xué)更早趨于穩(wěn)定，血流指標更佳，有助于疾病恢復(fù)，從而導(dǎo)致機械通氣時間、IABP留置時間、ICU停留時間明顯縮短，心功能恢復(fù)更快。

本研究顯示，治療后早期組血清NT-proBNP、cTnl、NSE、PCT水平明顯低于晚期組，這與張慧霞等[17]的研究結(jié)果基本一致。NT-proBNP是評價各種因素導(dǎo)致心力衰竭的敏感生物學(xué)指標，心功能越好，血清NT-proBNP水平越低。王偉[18]研究顯示，IABP治療能明顯降低慢性心力衰竭患者的血清NT-proBNP水平。cTnI是心肌組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，位于收縮蛋白的細肌絲上，在心肌組織收縮和舒張過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)心肌受損后cTnI釋放到血液中，因此血清水平增高，是心肌受損、心肌細胞壞死等的特異性指標[19]。蒙革等[20]研究顯示，高危非體外循環(huán)CABG患者術(shù)前IABP輔助可有效降低術(shù)后cTnI水平。NSE是存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中的一種多功能蛋白，當(dāng)腦組織血氧供應(yīng)不足導(dǎo)致腦組織受損時，血清NSE水平就會增高，因此血清NSE水平能對心臟停搏、體外循環(huán)術(shù)后腦損傷進行早期判斷[21]。PCT是一種蛋白質(zhì)，機體發(fā)生多臟器功能衰竭時，血清PCT水平升高，且與慢性肺心病心衰加重患者的病情及預(yù)后呈明顯負相關(guān)，對成人體外循環(huán)心臟術(shù)后急性腎損傷具有早期預(yù)測作用[22]。鄭生[23]研究顯示，IABP聯(lián)合經(jīng)皮冠脈介入治療急性心肌梗死患者，術(shù)后7天兩組患者血清cTnI、NSE、PCT水平均明顯降低。本研究的結(jié)論進一步說明早期應(yīng)用IABP能夠降低相關(guān)血清學(xué)指標，改善外周循環(huán)，促進患者早期恢復(fù)。早期組術(shù)后6個月內(nèi)死亡3例（6.67%），晚期組死亡12例（26.67%），兩組之間存在明顯差異，早期組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于晚期組，分析原因是早期患者的心功能及體外循環(huán)恢復(fù)更早，外周器官損傷較小，預(yù)后較好，與張智彪等[24]及霍永鳳等[25]的研究結(jié)論基本相符，但是結(jié)果數(shù)據(jù)存在一定差異，可能與樣本量及病例納入條件有關(guān)。

綜上所述，心臟手術(shù)后6h內(nèi)應(yīng)用IABP能夠有效改善重癥心臟疾病患者的心功能、血流動力學(xué)及相關(guān)血清學(xué)指標，降低機械通氣時間、IABP留置時間、ICU停留時間，改善預(yù)后。但是本研究還存在一定的不足，例如樣本量不夠大，隨訪時間不夠長等，今后將在條件允許的前提下，對IABP治療的遠期效果，影響因素、預(yù)后與相關(guān)血清學(xué)指標的相關(guān)性等方面進行深入研究，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。