梁建光，劉家超，戴冬霞，何忠浩 (佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

慢性心力衰竭(CHF) 是一種復(fù)雜的臨床綜合征，表現(xiàn)為心肌結(jié)構(gòu)和功能的損害導(dǎo)致左心室充盈和射血的異常。CHF是臨床常見的危重癥之一，死亡率高，預(yù)后不良，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。CHF患者會(huì)出現(xiàn)亞臨床的全身炎癥和免疫系統(tǒng)激活等反應(yīng)[2]，具體表現(xiàn)為血清炎性因子的顯著增加[3]。臨床上免疫功能的下降易出現(xiàn)呼吸道感染，而感染后又可使心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)加重，其中肺部感染是最常見的一種形式且是 CHF患者死亡的重要影響因素[4-5]。因而如能觀察 CHF患者伴發(fā)肺部感染的有效指標(biāo)的變化，這將有益于對(duì)該病情的正確評(píng)估。鑒于CHF患者會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)和免疫系統(tǒng)激活[2]及心臟重構(gòu)，本研究擬對(duì)不同心功能分級(jí) CHF患者伴發(fā)肺部感染的炎性因子、T淋巴細(xì)胞亞群及心功能的相關(guān)指標(biāo)變化情況進(jìn)行探究，以提高 CHF伴發(fā)肺部感染的診斷準(zhǔn)確性和對(duì)患者病情的精準(zhǔn)評(píng)估，從而控制好患者的感染、改善患者的免疫功能和心功能。

基金項(xiàng)目：佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目[項(xiàng)目編號(hào)：2017AB001345]

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2020年6月因老年心力衰竭合并肺部感染入住佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院心血管科的患者41例為心衰合并肺部感染組，并納入同時(shí)間段單純心衰患者32例作為心衰組，單純肺部感染患者44例作為肺部感染組，同齡健康體檢22例作為對(duì)照組。4組的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書。

表1 4組一般臨床資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：參照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心衰分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，慢性心衰患者均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，且心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，肺部診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)制定的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、合并肺外其他臟器部位的感染、嚴(yán)重心腦血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、精神病史患者。

1.3研究方法：受試者入院后第2天早上8∶30空腹靜脈采血3 ml，肝素抗凝，3 000 r/min離心10 min，分離血清，置入-80 ℃冰箱內(nèi)低溫保存。采取酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)方法(ABC-ELISA法，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn))檢測(cè)血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、降鈣素原(PCT)及腦鈉肽(BNP)水平。嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行操作；采用流式細(xì)胞儀測(cè)定 T 淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)；采用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDD)、 左心室舒張末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室短軸縮短率(LVFS)。

1.4觀察指標(biāo)：比較4組血清炎性因子TNF-α、IL-6、PCT的表達(dá)水平；比較4 組心功能指標(biāo)：BNP；比較4組外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的表達(dá)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)分析：采用 SPSS19.0軟件進(jìn)行方差分析、t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.14組受試者炎性因子水平比較：心衰合并肺部感染組炎性因子(TNF-α、IL-6、PCT) 表達(dá)水平均顯著高于心衰組、肺部感染組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表2。

表2 4組受試TNF-α、IL-6、PCT水平比較

2.24組受試者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較：心衰合并肺部感染組患者 T 細(xì)胞亞群中 CD8+水平與其他3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；心衰合并肺部感染組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于其他3組的表達(dá)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組受試者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.34組受試者心功能指標(biāo)的比較：心衰合并肺部感染組的LVEDD、LVESD及BNP與心衰組、肺部感染組及對(duì)照組均顯著升高，而心衰合并肺部感染組LVEF和LVFS水平與其他3組相比顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表4。

表4 4組受試者心功能指標(biāo)比較

2.4心衰合并肺部感染組不同心功能分級(jí)炎性因子和BNP水平的比較：TNF-α、IL-6、PCT以及BNP水平在心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者的水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著心功能分級(jí)增加它們的水平而升高。見表5。

表5 心衰合并肺部感染組不同心功能分級(jí)炎性因子和BNP水平

2.5心衰合并肺部感染組不同心功能分級(jí)T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者的水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)為隨著心功能分級(jí)增加CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平顯著減少(P<0.05)，而CD8+的表達(dá)水平顯著增加(P<0.05)。見表6。

表6 心衰合并肺部感染組不同心功能分級(jí)T淋巴細(xì)胞亞群水平

3 討論

CHF患者心肌收縮力下降導(dǎo)致心臟的泵血功能不足，肺循環(huán)路線的器官和組織灌注量不足，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血，心衰患者常好發(fā)于中老年人，本次臨床研究也發(fā)現(xiàn)所有心衰患者的年齡為60歲以上。肺部感染是誘發(fā)和加重CHF的一個(gè)重要因素，CHF患者伴發(fā)肺部感染后常會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)。

TNF-α、IL-6和PCT 是目前廣泛研究的炎性細(xì)胞因子，TNF-α可與IL-6相互作用，增加組織對(duì)炎性因子的敏感性。IL-6是一種重要的炎性介質(zhì)，當(dāng)心肌處于血氧供應(yīng)不足的條件下它的表達(dá)水平顯著上調(diào)，促進(jìn)心肌重構(gòu)[7]。研究還發(fā)現(xiàn)其表達(dá)的增高與CHF的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，被推薦作為臨床診斷CHF的生物學(xué)指標(biāo)[8]。PCT是一種新型炎性因子，全身感染時(shí)水平明顯升高，可反映細(xì)菌感染嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)射血分?jǐn)?shù)降低的CHF患者預(yù)后較差[9]。除此之外，PCT也是急性CHF患者再住院及病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究結(jié)果表明患者心力衰竭后，患者自身的免疫功能下降誘發(fā)肺部的易感染性。而肺部感染后為消除病原菌機(jī)體會(huì)產(chǎn)生劇烈的氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性因子水平的增加，加重了左心室功能紊亂，減弱了左心室射血功能[11-12]。結(jié)果進(jìn)一步顯示心衰合并肺部感染組TNF-α、IL-6、PCT及BNP表達(dá)水平隨著心功能分級(jí)增加(心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))而升高。這提示隨著炎性因子水平表達(dá)的增加，患者的心力衰竭程度進(jìn)一步加重。這可能是一方面肺部感染可引起肺動(dòng)脈高壓，肺的順應(yīng)性下降可引起心肌的張力增大，進(jìn)而對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生損害；另外肺部炎性減弱了紅細(xì)胞的攜氧能力，出現(xiàn)心肌細(xì)胞的供氧不足而發(fā)生心肌細(xì)胞的凋亡和壞死。

研究發(fā)現(xiàn)CHF常會(huì)出現(xiàn)免疫衰老，表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞的高頻率的分化，從而引起一種炎癥狀態(tài)和產(chǎn)生免疫反應(yīng)的能力下降[13]。研究指出T 淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)參與了CHF的發(fā)生發(fā)展，表現(xiàn)為CHF患者的CD4+、CD4+/CD8+均顯著降低，且與CHF嚴(yán)重程度正相關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果表明伴發(fā)肺部感染的CHF患者免疫功能遭到損害，細(xì)胞免疫功能出現(xiàn)下降，這可能是由于肺部感染后自然殺傷細(xì)胞和B細(xì)胞的數(shù)值增高有關(guān)聯(lián)[16]，也說明CHF患者易出現(xiàn)肺部感染的原因之一可能是T 淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)CHF的發(fā)展與機(jī)體免疫功能的紊亂有密切聯(lián)系。具體機(jī)制可能是隨著細(xì)胞免疫與體液免疫功能損害增加，抑制了心肌收縮力，從而導(dǎo)致CHF患者心功能受損程度增加。這與呂穎等[17]報(bào)道的結(jié)果基本一致。

由于本次臨床研究是建立在小樣本試驗(yàn)階段性結(jié)果的基礎(chǔ)上，也沒有對(duì)肺部感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分以及探討炎性因子、T淋巴因子亞群與心功能三者之間的相關(guān)性，因此接下來我們還需進(jìn)一步采用隨機(jī)、平行、對(duì)照、擴(kuò)大樣本量的方法來完善本次臨床研究?jī)?nèi)容。