李鳳麗

河南桐柏縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 桐柏 474750

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPT)是有剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)史，再次妊娠的前置胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，具有極高的胎盤粘連、置入和致命性大出血風(fēng)險，嚴(yán)重危及母嬰的生命安全[1-2]。因此，找出剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生PPT的影響因素，以及時采取干預(yù)措施，對保證母嬰生命安全尤為重要[3-4]?；诖?，本研究探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦PPT發(fā)生的影響因素，為臨床制定干預(yù)方法及治療措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2021-10我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有剖宮產(chǎn)史。(2)孕28周后，單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心力衰竭、腎功能障礙等重要器官功能不全。(2)有精神或認知功能障礙，無法配合調(diào)查。最終共有121例孕婦納入分析?！?5歲60例，>35歲61例。

1.2方法對所有孕婦進行陰道超聲檢查，以確定子宮壁、胎盤、胎先露部、宮頸的位置，以及胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。對懷疑合并胎盤置入者，給予MRI檢查，以了解胎盤置入深度，是否累及膀胱等[5]。根據(jù)上述檢查結(jié)果，將未存在PPT的孕婦納為未發(fā)生組，將存在PPT的孕婦納入發(fā)生組。設(shè)計一般資料調(diào)查表，了解孕婦的年齡、居住地域(城鎮(zhèn)、農(nóng)村)、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、孕次(≤2次、>2次)、剖宮產(chǎn)次數(shù)(1次、≥2次)、再次妊娠間隔時間(<24個月、≥24個月)、術(shù)后有無發(fā)熱、腹壁切口有無延期愈合，以及上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間。

2 結(jié)果

2.1基本情況121例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦中，年齡(35.85±2.25)歲(范圍：26～39歲)，體質(zhì)量(75.85±4.38)kg (范圍：65～84kg)。發(fā)生組 16例，占13.22%；未發(fā)生組105例，占86.78%。

2.2剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生PPT的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生PPT不受年齡、居住地域、孕次、術(shù)后有無發(fā)熱、腹壁切口有無延期愈合的影響(P>0.05)；但可能受剖宮產(chǎn)次數(shù)、再次妊娠間隔時間、上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間的影響(P<0.05)。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生PPT的單因素分析

2.3剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生PPT的多因素Logistic回歸分析經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、再次妊娠間隔時間<24個月、上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間長，是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生PPT的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生PPT的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，剖宮產(chǎn)技術(shù)越發(fā)成熟，已成為解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科合并癥，挽救母嬰生命，改善妊娠結(jié)局的有效手段。有研究顯示，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦可能有兇險性前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重危及母嬰的生命安全[6-7]。本研究結(jié)果亦顯示，121例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦中，發(fā)生PPT的比例占13.22%(16/121)。提示剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的PPT發(fā)生率較高，需引起產(chǎn)科臨床的重視。

本研究經(jīng)單因素分析與多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、再次妊娠間隔時間<24個月、上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間長，是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生PPT的影響因素。其主要原因為：宮腔操作及剖宮產(chǎn)均可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷；次數(shù)越多，損傷程度則越嚴(yán)重。子宮內(nèi)膜損傷可誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎，甚至萎縮性病變，若再次妊娠，則可能會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管生成障礙，引起子宮內(nèi)膜供血不足，無法滿足胎盤滋養(yǎng)層細胞正常需求，直接影響胚胎發(fā)育[8-9]。且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，影響則越明顯，發(fā)生PPT的概率則越高。針對該種情況，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，應(yīng)仔細詢問其剖宮產(chǎn)史，如存在剖宮產(chǎn)次數(shù)過多等有關(guān)PPT的影響因素，應(yīng)于妊娠期間多進行圍產(chǎn)期檢查，并加強產(chǎn)婦關(guān)于預(yù)防PPT的相關(guān)知識的普及，以降低PPT的發(fā)生率。

有研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后時間不同，子宮瘢痕組織病理學(xué)改變也不相同，6個月內(nèi)多數(shù)瘢痕仍是結(jié)締組織；間隔6個月以上不滿12個月者，纖維長度出現(xiàn)增長趨勢，且可直接出現(xiàn)肉芽組織；間隔24個月以上者，瘢痕可隨剖宮產(chǎn)術(shù)后時間的延長出現(xiàn)廣泛肌肉化。因此，與前次剖宮產(chǎn)間隔的時間越長，再次妊娠后PPT的發(fā)生風(fēng)險越低[10]。剖宮產(chǎn)手術(shù)可引起子宮內(nèi)膜層局部發(fā)生斷裂，且子宮切口的縫合可直接影響子宮局部的供血，降低切口及其周圍組織的抵抗力和子宮內(nèi)膜的愈合能力，增加再次妊娠后PPT的發(fā)生風(fēng)險[11]。剖宮產(chǎn)手術(shù)用時越長，子宮內(nèi)膜暴露的時間越長，可導(dǎo)致陰道菌群上行移位，引起感染。術(shù)中術(shù)者觸摸及牽拉子宮，可增加組織的損傷程度，對局部子宮內(nèi)膜愈合產(chǎn)生影響，再次妊娠則會因蛻膜發(fā)育不良，為汲取其需要的營養(yǎng)物質(zhì)，胎盤滋養(yǎng)細胞向子宮周圍甚至更深處生長，從而增加PPT的發(fā)生率。

針對以上情況，于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦第一次產(chǎn)檢時，應(yīng)了解距上次剖宮產(chǎn)的時間及剖宮產(chǎn)手術(shù)所用時間，若存在PPT的危險因素，應(yīng)監(jiān)督產(chǎn)婦按時產(chǎn)檢，并告知相關(guān)防治方法；并于分娩時，提前準(zhǔn)備預(yù)防不良結(jié)局的措施，以最大程度改善母嬰結(jié)局。同時應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，盡可能選擇陰道分娩。產(chǎn)科醫(yī)生也應(yīng)加強剖宮產(chǎn)手術(shù)技能，以利于減輕對子宮的損傷，從而促進子宮切口愈合，降低PPT的發(fā)生率[12]。

綜上所述，部分剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦有可能發(fā)生PPT，其發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、再次妊娠間隔時間<24個月、上次剖宮產(chǎn)手術(shù)所用時間較長有關(guān)。臨床可據(jù)此進行合理的產(chǎn)前干預(yù)，以降低PPT的發(fā)生率，保證母嬰安全。