徐晨陽(yáng) 苑兵艦

河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)外科 開(kāi)封 475000

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是一種預(yù)防性手術(shù)，可以降低頸動(dòng)脈狹窄患者致殘或致命中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)[1-5]；但圍術(shù)期受藥物麻醉及手術(shù)等因素影響，存在腦缺血或缺血再灌注損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此如何減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥已成為臨床需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于如何規(guī)范相關(guān)CEA術(shù)式的圍手術(shù)期管理與評(píng)估，從而降低 CEA 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的研究較少[6]。我們對(duì)在我院行CEA治療的16例頸動(dòng)脈重度狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，以探討術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)降低CEA手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-12于我院神經(jīng)外科行CEA治療的16例頸動(dòng)脈重度狹窄患者的臨床資料。男9例，女7例；年齡62.2歲(范圍：52～71歲)。并存疾病：高血壓6例，糖尿病5例，高脂血癥9例，腦梗死7例。臨床癥狀：頭暈7例，發(fā)作性肢體無(wú)力4例，發(fā)作性語(yǔ)言功能障礙3例，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄2例?；颊咴谛g(shù)前均行數(shù)字剪影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄>70%。手術(shù)指征明確。

1.2方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前常規(guī)口服拜阿司匹林片100 mg、阿托伐他汀片20 mg，均為1次/d, 連續(xù)口服3 d。合并有糖尿病、高血壓病患者合理控制血糖和血壓(隨機(jī)血糖<11.0 mmol/L、血壓<140/90 mmHg)。氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。連接針電極，使用日本廣電MEE1200C系統(tǒng)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)和感覺(jué)誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)。MEP的刺激部位為C3和C4，記錄電極置于上肢的拇短展肌和下肢的脛前肌。SEP的刺激部位為上肢的正中神經(jīng)和下肢的脛后神經(jīng)，記錄電極為C3和C4。頸部標(biāo)記切口后常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)胸鎖乳突肌前緣縱切口依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離頸闊肌，在胸鎖乳突肌前方打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘。依次阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈，以及頸外動(dòng)脈。Zeiss Pentero 800顯微鏡輔助下切開(kāi)頸動(dòng)脈，分離并切除斑塊，縫合頸動(dòng)脈切口。松開(kāi)阻斷夾前，將血壓恢復(fù)至藥物升壓前的血壓狀態(tài)，創(chuàng)腔內(nèi)常規(guī)留置引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.2 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)信號(hào)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù) (1)術(shù)中MEP和SEP波幅降低>50%，或潛伏期延遲>10%作為血流量不足導(dǎo)致神經(jīng)功能受損的危險(xiǎn)信號(hào)。(2)如果術(shù)中監(jiān)測(cè)到危險(xiǎn)信號(hào)，則使用轉(zhuǎn)流管恢復(fù)阻斷的血流，待危險(xiǎn)信號(hào)解除后再進(jìn)行后續(xù)手術(shù)操作。

1.2.3 術(shù)后觀察及隨訪(fǎng) (1)麻醉清醒后即運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分評(píng)估術(shù)后神經(jīng)功能受損情況。若NIHSS評(píng)分高于術(shù)前評(píng)分3分或3分以上，視為術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥。(2)術(shù)后第1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，第3個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)需復(fù)查DSA或CT血管造影(CTA)，以對(duì)比術(shù)前是否出現(xiàn)再狹窄情況。

2 結(jié)果

術(shù)中監(jiān)測(cè)在血流阻斷后記錄到危險(xiǎn)信號(hào)2例使用轉(zhuǎn)流管，使用率為12.5%。16例患者手術(shù)后恢復(fù)順利，1例患者出現(xiàn)術(shù)后短暫性肢體無(wú)力癥狀加重，NIHSS評(píng)分超過(guò)術(shù)前4分，采用補(bǔ)液擴(kuò)容等治療約24 h后恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%。本組均未發(fā)生切口感染、切口愈合不良、皮下血腫等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)期間1例(6.3%)患者3個(gè)月時(shí)頸動(dòng)脈CTA檢查提示狹窄位置出現(xiàn)再狹窄，余患者未見(jiàn)再狹窄情況出現(xiàn)，恢復(fù)良好。

3 討論

CEA治療頸動(dòng)脈重度狹窄能直接切除斑塊和病變損傷的血管內(nèi)膜，可有效改善頸動(dòng)脈血流和腦部灌注，降低斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)[7-11]。但由于CEA術(shù)中分離和阻斷血管的操作過(guò)程中可能造成斑塊脫落而導(dǎo)致腦栓塞；同時(shí)阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致醫(yī)源性腦缺血、腦灌注不足，以及腦血管過(guò)度灌注造成腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)損傷并發(fā)癥。因此，做好CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)意義重大。文獻(xiàn)報(bào)道，圍術(shù)期藥物管理、 麻醉術(shù)中管理、術(shù)中經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)，以及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)均是預(yù)防和降低CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要措施[12-15]。經(jīng)顱多普勒動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)雖可動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，但由于血流動(dòng)力學(xué)變化與神經(jīng)功能變化并非完全對(duì)等的關(guān)系，因此經(jīng)顱多普勒動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的使用受到一定限制。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是通過(guò)腦電圖、肌電圖和誘發(fā)電位等的電生理技術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮層生物電信號(hào)，可更明確、更直觀了解神經(jīng)功能的變化[15-16]。MEP、SEP波幅下降至基線(xiàn)水平的50%，或潛伏期延長(zhǎng)超過(guò)10%，可作為危險(xiǎn)信號(hào)。將血流阻斷后出現(xiàn)此危險(xiǎn)信號(hào)作為使用轉(zhuǎn)流管的指征，目的在于通過(guò)轉(zhuǎn)流管建立起跨過(guò)阻斷位置的“側(cè)枝”循環(huán)，以避免腦組織長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧[17]。本組有2例患者阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈約5 min觀察到危險(xiǎn)信號(hào)，使用了轉(zhuǎn)流管后觀察到MEP、SEP波幅明顯回升，手術(shù)順利完成。有2例為頸動(dòng)脈重度狹窄合并對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈閉塞。其形成原因可能為腦血流代償空間小，血流阻斷會(huì)對(duì)神經(jīng)功能有較大影響，雖術(shù)中監(jiān)測(cè)到MEP、SEP的波幅下降、潛伏期延長(zhǎng)，但未達(dá)到危險(xiǎn)信號(hào)標(biāo)準(zhǔn)，因此按照既定方案進(jìn)行手術(shù)，未使用轉(zhuǎn)流管。其后MEP、SEP的波幅及潛伏期在松開(kāi)阻斷頸動(dòng)脈夾后均恢復(fù)正常水平，術(shù)后亦未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。1例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙短暫性加重情況，后經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)為外囊區(qū)小范圍梗死，考慮與患者腦血管硬化有關(guān)，而與阻斷后低灌注關(guān)系不大，且經(jīng)過(guò)藥物治療后癥狀得以完全緩解。除了在術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)以外，術(shù)前給患者口服拜阿司匹林片和阿托伐他汀片，術(shù)中給予肝素化(頸動(dòng)脈阻斷前靜脈推注肝素4 000 U)，在血管阻斷過(guò)程中使用藥物控制性升高血壓20 mmHg等措施，亦有效減少了術(shù)中腦缺血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

我們認(rèn)為神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在評(píng)價(jià)腦血流過(guò)度灌注方面也有一定的價(jià)值，亦應(yīng)成為今后需要重點(diǎn)研究的方向之一。鑒于CEA對(duì)麻醉等科室醫(yī)師的要求越來(lái)越高，神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)、心血管系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和麻醉管理將成為麻醉醫(yī)師需要掌握的重要基礎(chǔ)知識(shí)，在現(xiàn)有監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上應(yīng)尋找更精密的檢測(cè)儀器和方法[18]，以不斷提高CEA的治療效果和安全性。

本研究的不足在于觀察到了神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的高敏感性，但對(duì)其特異性觀察不足；且本組病例數(shù)量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間不長(zhǎng)，今后仍需進(jìn)一步研究和歸納。

綜上所述，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于可實(shí)時(shí)反映神經(jīng)電信號(hào)的變化情況，便于操作，對(duì)減少CEA后腦缺血并發(fā)癥和提高圍手術(shù)期安全性具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。