李馨

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外五科 鄭州 450000

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見的一種兇險(xiǎn)的外科急腹癥，具有起病急、進(jìn)展快和病死率高等特點(diǎn)。SAP發(fā)病的早期因全身炎性反應(yīng)造成機(jī)體多臟器功能不全和呈現(xiàn)出一種高代謝、高分解狀態(tài)，患者常伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂和低蛋白血癥，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能下降[1-2]。因此，需早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)，以改善患者的營養(yǎng)狀況、保護(hù)腸黏膜屏障、防止細(xì)菌移位和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。同時(shí)，加強(qiáng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間的心理、健康教育等護(hù)理干預(yù)，對于緩解患者的不良情緒，提高其早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的依從性和預(yù)后康復(fù)效果具有重要意義。本研究擬通過病例對照分析，進(jìn)一步探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于SAP患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-11—2021-01我院肝膽胰外五科收治的78例SAP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SPA相關(guān)診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)入院后經(jīng)液體復(fù)蘇、抑制胰液分泌和胰酶活性、預(yù)防感染等非手術(shù)綜合治療后，患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(3)認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，或膽總管結(jié)石并急性膽管炎需早期手術(shù)治療者。(2)免疫功能低下者。(3)存在機(jī)械性腸梗阻、腸道占位病變等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的78例SPA患者根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)及其護(hù)理方法分為2組，各39例。對照組待患者胃腸道功能恢復(fù)后開始行腸內(nèi)營養(yǎng)支持并給予常規(guī)護(hù)理；觀察組在患者入院 24 h 內(nèi)開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其間在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2營養(yǎng)支持方法患者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液維持體液和電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)痛解痙、抑制胰腺分泌，以及應(yīng)用抗生素抗感染等。觀察組患者入院 24 h 內(nèi)置入鼻腸營養(yǎng)管，連續(xù) 24 h 泵入瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(德國費(fèi)森尤斯卡比公司)，能量目標(biāo)熱量為25 kcal·d-1·kg-1，氮為 0.20 g/kg。可根據(jù)患者耐受程度略作調(diào)整。待患者飲食恢復(fù)正常后逐步減量。對照組患者入院后先行全胃腸外營養(yǎng)2～3 d，待腸胃功能恢復(fù)后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理 妥善固定鼻腸營養(yǎng)管，避免發(fā)生滑脫、移位、扭曲。 輸注營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)遵循量由少到多，濃度由低至高，速度由慢至快的原則，以患者能夠耐受為宜。營養(yǎng)液適宜溫度為37℃～40 ℃。于每次輸注前后用20 mL生理鹽水或溫開水對管道進(jìn)行沖洗。輸注營養(yǎng)液時(shí)，將床頭抬高30°～45°，患者取仰臥位或半坐位，囑患者頭偏向一側(cè)，以防營養(yǎng)液反流。密切觀察患者是否出現(xiàn)腹瀉、惡心、腹脹、腹痛、嘔吐及發(fā)熱等不良反應(yīng)。配合營養(yǎng)師評估患者的營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測患者的血常規(guī)、血清淀粉酶、電解質(zhì)，以及肝腎功能等。做好口腔等其他常規(guī)護(hù)理。

1.3.2 整體護(hù)理 (1)心理干預(yù)和健康教育：因SAP病情較重，患者身心承受極大的痛苦，加之部分患者對早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持缺乏了解，易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，甚至消極應(yīng)對疾病，不愿配合治療，嚴(yán)重影響治療的順利進(jìn)行和預(yù)后。患者入院后護(hù)理人員及時(shí)與之溝通交流，取得其信任[4-5]。分析患者對所患疾病相關(guān)知識及病情的了解程度，掌握其心理狀態(tài)和產(chǎn)生不良情緒的誘因，針對性耐心回答患者提出的各種疑問。通過耐心講解使患者認(rèn)識到早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能夠改善其營養(yǎng)狀況，還可以有效維持腸管的機(jī)械、生物、免疫屏障功能，有利于避免細(xì)菌易位，最大限度降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。在插管中，責(zé)任護(hù)士給予安慰與鼓勵(lì)，減輕患者的不適感和心理負(fù)擔(dān)。告知早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間可能出現(xiàn)的不適、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及預(yù)后。并結(jié)合宣傳手冊、資料影片等方式，分享成功病例的經(jīng)驗(yàn)，使患者積極、主動(dòng)配合治療和護(hù)理，為早日康復(fù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。(2)優(yōu)化營養(yǎng)液配制和輸注流程：配合營養(yǎng)師在使用成品營養(yǎng)液過程中，間隔加入菜湯、面湯和新鮮果汁等可直接吸收的營養(yǎng)物(營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用)，濃度由低至高，直至經(jīng)口飲食為止。每日為患者輸注營養(yǎng)液前，應(yīng)先抽取患者胃液進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)胃儲留>200 mL，則應(yīng)停止輸注，遵醫(yī)囑予以促胃腸動(dòng)力藥物，待癥狀明顯改善后再輸注營養(yǎng)液[7]。

1.4觀察指標(biāo)及效果評價(jià)(1)干預(yù)前及干預(yù)后1周，采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價(jià)患者的焦慮、抑郁不良情緒：臨界分值分別為53分、50分。分值越高，表示不良情緒越嚴(yán)重。記錄2組患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分，最高71分。分?jǐn)?shù)越高，表示患者病情越嚴(yán)重。采用 ELISA 法檢測血清細(xì)胞因子水平：CRP、TNF-α、IL-6。(2)觀察患者的恢復(fù)效果：腹痛緩解時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間。(3)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率：腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留。(4)出院時(shí)采用自制調(diào)查量表評價(jià)患者對護(hù)理工作的滿意度：總分100分。<60分為不滿意，60～80分為基本滿意，>80分為滿意。滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2SAS、SDS評分干預(yù)前2組患者的SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1周后2組患者的SAS、SDS評分均較干預(yù)前顯著改善，其中觀察組的改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較分)

2.3APACHEⅡ評分及血清CRP、TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子水平,干預(yù)前2組患者的APACHE Ⅱ評分及血清CRP、TNF-α、IL-6水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后 2組患者的APACHE Ⅱ評分及血清CRP、TNF-α、IL-6水平較干預(yù)前降低，且觀察組的APACHEⅡ評分及血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后 APACHE Ⅱ評分及 CRP、TNF-α、IL-6水平比較

2.4干預(yù)效果觀察組患者的腹痛緩解時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)效果比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生率及患者對護(hù)理工作的滿意度觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，對護(hù)理工作的滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率及患者對護(hù)理工作的滿意度比較

3 討論

SAP具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快速、病死率高的特點(diǎn)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重、持久的不良情緒而嚴(yán)重影響其治療的積極性和主動(dòng)性[8]。因此，我們在早期營養(yǎng)支持期間的整體護(hù)理中，針對患者存在的不良情緒實(shí)施針對性心理疏導(dǎo)和健康教育，提高其對相關(guān)疾病和治療效果的客觀認(rèn)知度，從而增強(qiáng)治療信心，主動(dòng)積極配合治療。并在營養(yǎng)液輸注時(shí)通過優(yōu)化營養(yǎng)液配制和輸注流程，配合營養(yǎng)師在使用成品營養(yǎng)液過程中間隔加入菜湯、面湯和新鮮果汁等可直接吸收的營養(yǎng)物，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為提高早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提供了強(qiáng)有力的保障。

本研究通過病例對照分析，結(jié)果顯示：干預(yù)前2組患者的SAS、SDS、APACHE Ⅱ評分和血清 CRP、TNF-α、IL-6水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后2組患者的上述指標(biāo)均較干預(yù)前顯著改善，其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后觀察組患者的淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，對護(hù)理工作滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明，對SAP患者早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持并聯(lián)合整體護(hù)理，能夠有效改善患者的不良情緒，降低機(jī)體的細(xì)胞因子水平；并有利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短康復(fù)時(shí)間、提高預(yù)后效果和臨床護(hù)理工作質(zhì)量。其原因在于：(1)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過鼻空腸營養(yǎng)管將營養(yǎng)物質(zhì)直接輸入到上段空腸，可為患者在禁飲食期間提供充足的營養(yǎng)，以彌補(bǔ)腸外營養(yǎng)支持的不足；并可維護(hù)腸道屏障功能，防止菌群比例失調(diào)。有利于增強(qiáng)機(jī)體免疫能力和臟器功能，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效抑制消化液的分泌，最大程度減少胰液對胰腺周圍組織的侵蝕和破壞。(3)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間的整體護(hù)理是以患者為中心，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)，對影響患者治療的各種不利因素進(jìn)行全面評估，并采取針對性、系統(tǒng)性、全程性的護(hù)理干預(yù)方法。不僅有助于早期緩解患者的臨床癥狀，還為其提供心理服務(wù)及健康教育，從而提高了護(hù)理的質(zhì)量，亦體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵[9]。

綜上所述，對SAP患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合整體護(hù)理，能有效緩解其不良情緒，改善APACHE Ⅱ評分和血清細(xì)胞因子水平，有利于縮短康復(fù)時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率和提升患者對護(hù)理工作的滿意度。