張建霞

鄭州華卓醫(yī)院影像科 鄭州 450100

急性闌尾炎是普外科臨床的常見病，亦是最多見的急腹癥，由闌尾腔阻塞、細菌入侵，以及闌尾先天畸形等因素綜合造成；依據(jù)臨床過程和病理解剖學變化，可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫四種病理類型；雖然依據(jù)轉移性右下腹疼痛伴惡心、嘔吐，以及發(fā)熱和Rapp壓痛區(qū)診斷多無困難，但有許多急腹癥的癥狀和體征與之相似，而且20%的闌尾炎患者無特異癥狀，故需要認真鑒別，以防延誤診治導致闌尾穿孔而發(fā)生彌漫性腹膜炎[1-2]?；仡櫺苑治?021-01—2022-01于我院擬診為急性闌尾炎行腹腔鏡手術的156例患者的臨床資料。以腹腔鏡探查所見及術后病理學檢查結果為“金標準”，評價術前腹部CT掃描診斷急性闌尾炎的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)均以轉移性右下腹疼痛伴惡心、嘔吐，以及發(fā)熱和Rapp壓痛區(qū)擬診為急性闌尾炎。(2)術前均常規(guī)行腹部CT掃描和超聲檢查。(3)均在全麻下行腹腔鏡探查術并經(jīng)術后病理學檢查確診。排除標準：(1)臨床資料和腹部CT掃描、超聲檢查資料不完整的患者。(2)缺乏術后病理學資料的患者。本研究共收集患者資料156例，男94例，女62例；年齡(44.8±17.5 )歲(范圍：l7～81歲)。發(fā)病至就診的時間為(25.6±4.4)h(范圍：l7.5～37.6 h)。其中116例急性闌尾炎實施腹腔鏡闌尾切除術(LA)[3]，40例非急性闌尾炎患者行其他相關手術。

1.2方法

1.2.1 CT掃描方法及急性闌尾炎CT判讀標準[4]使用上海企偉實業(yè)有限公司飛利浦16層螺旋 CT機進行掃描?；颊呷⊙雠P位，不應用對比劑，掃描時囑患者吸氣后屏氣。掃描條件：120 kV，2 300 mA，螺距 0.75，層厚5 mm。掃描時間：11.2 s。窗位：35～40 HU，窗寬：350～400 HU。掃描范圍包括膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描結束后行多平面重建，傳至工作站處理分析。判讀時符合下述任何一條，且無其他急腹癥的征象者，即可認為診斷闌尾炎成立。直接征象：(1)闌尾管壁增厚，管腔擴大，直徑>0.6 cm。(2)闌尾腔內有積氣、糞石等。間接征象：(1)回盲部或闌尾周圍存在條狀或片狀高密度影，脂肪間隙模糊不清，伴有筋膜增厚。(2)回腸末端或盲腸壁明顯局限性增厚。(3)闌尾周圍出現(xiàn)中心為液體密度的團塊影、壁厚，其內有液氣平面(闌尾膿腫)。

1.2.2 超聲檢查方法[5]采用美國 GE Voluson E8 全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查。探頭頻率3.5～7.5 MHz。囑患者憋尿膀胱充盈，取仰臥位。利用3.5 MHz與7.5 MHz探頭行腹部常規(guī)掃查。重點對Rapp壓痛區(qū)進行掃查。 觀察腹腔積液、內部回聲，以及闌尾的聲像圖。由兩位經(jīng)驗豐富的資深超聲醫(yī)生進行判讀，做出診斷。

1.3觀察指標記錄手術情況及術后病理結果。以腹腔鏡探查所見和術后病理診斷結果為“金標準”，將急性闌尾炎作為陽性，將非急性闌尾炎作為陰性。比較術前腹部 CT 掃描、超聲檢查診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異性、準確率，以及陽性預測值和陰性預測值。

2 結果

2.1手術及術后病理結果本組156例患者均先實施腹腔鏡探查，然后依據(jù)探查結果實施相關手術治療并行病理學檢查。其中116例急性闌尾炎LA術后病理結果顯示42例(36.2%)為單純性闌尾炎，61例(52.6%)為化膿性闌尾炎，13例(11.2%)為壞疽性闌尾炎。非急性闌尾炎40例，分別為婦產(chǎn)科疾病25例(右側急性輸卵管炎10例、黃體囊腫破裂8例、異位妊娠7例等)、胃十二指腸潰瘍穿孔8例、急性膽囊炎5例，Meckel憩室炎2例。腹部CT掃描110例診斷為急性闌尾炎的患者中，與病理檢查結果一致的104例，誤診6 例，分別為婦產(chǎn)科疾病 3 例、急性膽囊炎2例、Meckel憩室炎1例。46例診斷為非急性闌尾炎的患者中，與病理檢查結果一致的有34例，誤診12例，分別為婦產(chǎn)科疾病6 例，胃十二指腸潰瘍穿孔3例、急性膽囊炎3例。腹部超聲70例診斷為急性闌尾炎的患者中，與病理檢查結果一致的60例，誤診10 例；86 例診斷為非急性闌尾炎的患者中，與病理檢查結果一致的30例，56 例漏診。見表 1。

表1 腹部 CT 和超聲診斷急性闌尾炎比較(n)

2.2術前腹部CT和超聲診斷急性闌尾炎效果以腹腔鏡探查和術后病理診斷結果為“金標準”，將急性闌尾炎作為陽性，將非急性闌尾炎作為陰性。術前腹部 CT 掃描診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異性、準確率，以及陽性預測值和陰性預測值均高于腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表2。

表2 腹部 CT 和超聲診斷急性闌尾炎效果評價[%(n)]

3 討論

依據(jù)病史、轉移性右下腹疼痛伴惡心、嘔吐與發(fā)熱，以及Rapp壓痛區(qū)、實驗室檢查結果，急性闌尾炎的診斷多無困難。絕大多數(shù)患者能夠早期確診和及時處理而收到良好的治療效果。但由于闌尾的解剖位置多變，其尖端方位又有數(shù)種類型，決定了患者的臨床癥狀及體征各不相同。如盲腸后位闌尾炎患者的癥狀較輕，無特異癥狀和典型體征，易于誤診；嬰幼兒因不能準確地提供病史，老年人對疼痛感覺遲鈍，妊娠期婦女的闌尾位置移位等，亦給急性闌尾炎的診斷帶來困難。此外，有許多外科急腹癥(胃十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、Meckel憩室炎等)、婦產(chǎn)科急腹癥(異位妊娠破裂、卵巢濾泡或黃體破裂等)、內科疾病(急性胃腸炎、右側肺炎或胸膜炎等)的癥狀和體征與急性闌尾炎很相似[6-7]。故必須采取有效的檢查方法給予診斷和鑒別診斷，以防延誤診治引發(fā)闌尾壞疽、穿孔導致彌漫性腹膜炎而危及患者的生命安全。

對于非典型急性闌尾炎患者，腹腔鏡下可直視觀察到闌尾情況，有利于鑒別與急性闌尾炎有相似癥狀的其他急腹癥疾病。而且明確診斷后，同時可實施LA[8]。但其畢竟屬于有創(chuàng)手術，故不能作為急性闌尾炎常規(guī)的診斷方法。CT掃描和超聲等影像學檢查因屬于非介入無創(chuàng)檢查，而且可提供可靠的參考根據(jù)，已成為診斷急性闌尾炎的兩種重要手段[9]。腹部超聲檢查具有操作簡單、費用低廉、無放射性暴露風險，以及可重復性強等優(yōu)勢，尤其適用于兒童和妊娠婦女。但對腹部脂肪層較厚的肥胖患者，以及闌尾周圍腸管積氣(液)或盲腸后位闌尾的患者，均可影響超聲檢查的敏感性，易出現(xiàn)假陰性或誤診[10]。腹部CT掃描的優(yōu)勢有[11-12]：(1)能將闌尾及其周圍臟器的橫斷面清晰顯示出來，并利用重建技術充分顯示出闌尾的冠狀位與矢狀位。故其敏感性高于超聲檢查。(2)有較強的后期處理效果，可多角度、全方位、連續(xù)進行圖像重建，經(jīng)圖像重建后可直觀準確觀察闌尾的位置、直徑、壁厚、與毗鄰組織和器官的關系等。由多個醫(yī)師共同參與閱片能夠提高診斷的準確率。其主要不足是診斷費用較高， 患者需暴露于射線下，不宜應用于孕婦和兒童。

本研究回顧性分析了近年來我院擬診為闌尾炎而行腹腔鏡手術的156例患者的臨床資料。以腹腔鏡探查所見及術后病理學檢查結果為“金標準”，評價了術前腹部CT掃描診斷急性闌尾炎的臨床價值。結果顯示，本組156例患者中，病理檢查結果為急性闌尾炎116例，非急性闌尾炎40例。110例行腹部CT掃描診斷急性闌尾炎的患者中，與病理檢查結果一致的104例，誤診6 例；46例非急性闌尾炎患者中，與病理檢查結果一致的34例，誤診12例。70例行腹部超聲診斷急性闌尾炎的患者中，與病理檢查結果一致的60例，誤診10例；86例非急性闌尾炎的患者中，與病理檢查結果一致的30例，56例漏診。以腹腔鏡探查所見和術后病理診斷結果為“金標準”，將急性闌尾炎作為陽性，將非急性闌尾炎作為陰性。術前腹部 CT 掃描診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異性、準確率，以及陽性預測值和陰性預測值均高于腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義。充分表明了術前腹部CT 掃描診斷急性闌尾炎的臨床價值。

綜上所述，對擬診為急性闌尾炎患者，術前腹部 CT 掃描有較高的靈敏度、特異性、準確率，以及陽性預測值和陰性預測值，可作為制訂手術方案的依據(jù)。是一種有效的影像學檢查手段。但必須強調，腹部 CT 掃描在急性闌尾炎的診斷中不是必須的，一般情況下應首選腹部超聲檢查，當腹部超聲檢查不能確診時，可選擇腹部CT掃描。若腹部CT掃描仍不能肯定診斷時，采用腹腔鏡檢查不但對明確診斷有決定性作用，而且可同時依據(jù)探查結果實施腹腔鏡手術治療。