俞曉梅 童帥宏 李龍 朱世超

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱為體外生命支持系統(tǒng)(extracorporeal life support，ECLS)，作為一種可經(jīng)皮置入的機(jī)械循環(huán)輔助技術(shù)，具有置入方便、不受地點(diǎn)限制、可同時(shí)提供雙心室聯(lián)合呼吸輔助和價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多地被應(yīng)用于常規(guī)生命支持無(wú)效的各種急性循環(huán)和（或）呼吸衰竭的危重患者[1]。近年來(lái)隨著ECMO技術(shù)的提高和心肺輔助裝置的改進(jìn)及2019年新型冠狀病毒肺炎危重患者的救治，ECMO技術(shù)獲得大眾的關(guān)注。但ECMO 作為一項(xiàng)操作復(fù)雜且成本高的生命支持技術(shù)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平要求較高，且ECMO患者疾病進(jìn)展快、并發(fā)癥多，護(hù)理工作繁重，護(hù)理工作貫穿于整個(gè)ECMO診療過(guò)程，且在其中發(fā)揮著重要作用，包括病情監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)配合、重癥護(hù)理、早期康復(fù)、出院隨訪等，護(hù)士各環(huán)節(jié)的操作水平、照護(hù)質(zhì)量等均對(duì)患者的治療效果和預(yù)后產(chǎn)生重要影響[2]，且提出基于循證建立ECMO護(hù)理實(shí)踐措施以保證護(hù)理的安全性和有效性[3]。國(guó)際體外生命協(xié)會(huì)（extracorporeal life support organization，ELSO）關(guān)于ECMO指南[4]和肺移植圍手術(shù)期ECMO應(yīng)用指南[5]均指出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包括ICU護(hù)士或受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士。我國(guó)2018年成人體外膜肺氧合循環(huán)專家共識(shí)[6]指出“建議盡快建立ECMO從業(yè)人員規(guī)范化培訓(xùn)”。目前ECMO護(hù)理在臨床中僅僅作為ICU護(hù)士的其中一項(xiàng)附加工作任務(wù)，在專業(yè)發(fā)展中未體現(xiàn)ECMO護(hù)理的重要性，且我國(guó)關(guān)于ECMO護(hù)理培訓(xùn)的相關(guān)研究較少。本研究擬通過(guò)調(diào)查ICU護(hù)士ECMO相關(guān)知識(shí)掌握程度和培訓(xùn)需求，以期為未來(lái)ECMO?？谱o(hù)理的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2020年12月選取河南省某兩家三甲醫(yī)院ICU護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入條件：入職ICU至少1年以上的注冊(cè)護(hù)士；自愿參與且知情同意；執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為已開展ECMO技術(shù)≥1年的醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房。排除條件：非本院護(hù)士（如進(jìn)修、規(guī)培、實(shí)習(xí)等）；因休假、外出進(jìn)修護(hù)士。共調(diào)查304名護(hù)士，男71名， 女233名；年齡23～50歲，平均29.26±4.01歲；重癥工作年限1～16年，平均7.02±3.30年；職務(wù)：責(zé)任護(hù)士231名，輔助班護(hù)士35名，責(zé)任組長(zhǎng)30名，教學(xué)/管理崗位8名；職稱：護(hù)士35名，護(hù)師121名，主管護(hù)師146名，副主任護(hù)師及以上2名；學(xué)歷：大專18名，本科271名，碩士15名。

1.2 調(diào)查方法

（1）調(diào)查內(nèi)容：通過(guò)檢索PubMed、EBCSO、CINAHL、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)ELSO、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等頒布的指南[4-7]、ECMO護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)[8]，形成問(wèn)卷初稿，同時(shí)為保證問(wèn)卷的臨床實(shí)用性及準(zhǔn)確性，2020年5月由研究者召集科室ECMO團(tuán)隊(duì)成員開展3次集體會(huì)議討論，形成問(wèn)卷修改稿及專家咨詢問(wèn)卷。根據(jù)2名獲得ECMO專科資質(zhì)的ICU護(hù)士長(zhǎng)、5名工作年限10年以上的ICU護(hù)士、3名重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師共10名專家的2輪咨詢結(jié)果，對(duì)問(wèn)卷修改稿進(jìn)行修訂完善。選取28名河南省某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，經(jīng)過(guò)修訂形成“ICU護(hù)士ECMO知識(shí)及培訓(xùn)需求調(diào)查問(wèn)卷”終稿。該問(wèn)卷包含3部分內(nèi)容：①基本資料：包括性別、年齡、職稱、ICU工作年限、學(xué)歷、是否為?？谱o(hù)士、是否參與過(guò)培訓(xùn)。② ECMO知識(shí)調(diào)查：共10項(xiàng)內(nèi)容50個(gè)條目，具體包含ECMO基本生理、ECMO建立、病情觀察與處理、并發(fā)癥的預(yù)防和處理、ECMO患者俯臥位通氣、ECMO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、ECMO患者的氣道管理、ECMO患者的管道護(hù)理、ECMO患者營(yíng)養(yǎng)支持、清醒ECMO。題型為單選題、判斷題。正確賦值2分，錯(cuò)誤賦值0分。滿分100分，總分80分為優(yōu)秀，60～79分為良好，60分為不合格。③ECMO培訓(xùn)需求調(diào)查：包括需求程度，是否可以勝任崗位，期望培訓(xùn)方式、形式、頻率、目標(biāo)等條目，題型為選擇題。本問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.902，一致性為0.863，表明該問(wèn)卷信效度良好。

（2）調(diào)查方法：調(diào)查前將問(wèn)卷內(nèi)容輸入問(wèn)卷星軟件制成電子問(wèn)卷，每個(gè)條目設(shè)置為必答項(xiàng)和附加統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明填寫要求。通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)組織科室護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)掃描考試題目二維碼，進(jìn)入問(wèn)卷星答題，由本研究小組成員向群內(nèi)護(hù)士講解調(diào)查目的和填寫方法，由護(hù)士自行填寫，限時(shí)時(shí)間40 min。共發(fā)放問(wèn)卷310份，有效回收304份，有效回收率為98.06%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比。多因素分析采用線性回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士體外膜肺氧合知識(shí)水平得分情況

304名ICU護(hù)士ECMO知識(shí)水平總分為61.29±9.11分，總體水平較低，優(yōu)秀12人（3.95%），良好176人（57.89%），不合格116人（38.16%），具體條目得分情況見表1。

表1 ICU護(hù)士ECMO知識(shí)水平得分情況

2.2 不同特征ICU護(hù)士體外膜肺氧合知識(shí)水平比較

ICU護(hù)士的ICU工作年限、職稱、是否參加過(guò)培訓(xùn)、是否為專科護(hù)士，ECMO知識(shí)水平得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同特征ICU護(hù)士ECMO知識(shí)水平情況（n=304）

2.3 ICU護(hù)士體外膜肺氧合護(hù)理培訓(xùn)意愿分析

119名（39.14%）認(rèn)為自己目前不能勝任獨(dú)立照護(hù)ECMO患者，148名（48.68%）認(rèn)為基本勝任，僅40名（13.16%）認(rèn)為可完全勝任。對(duì)其需求程度、培訓(xùn)形式、方式、頻率等具體需求進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果見表3。

表3 ICU護(hù)士ECMO護(hù)理培訓(xùn)的意愿分析（n=304）

續(xù)表

2.4 ICU護(hù)士體外膜肺氧合知識(shí)得分差異的多元線性回歸分析

以ECMO知識(shí)得分為因變量，以ICU工作年限（＜5年=1,5～10年=2,≥10年=3）、職稱（護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主任護(hù)師及以上=4）、是否參加過(guò)培訓(xùn)（否=0，是=1）、是否為?？谱o(hù)士（否=0，是=1）、培訓(xùn)意愿（1=一般需要，2=需要，3=非常需要）作為自變量，納入多元線性回歸模型，結(jié)果顯示，ICU工作年限、是否參加過(guò)培訓(xùn)是影響ECMO知識(shí)得分的因素（P＜0.05)，見表4。

表4 ICU護(hù)士ECMO知識(shí)得分的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 ICU護(hù)士ECMO知識(shí)水平總體較低

本研究顯示ICU護(hù)士ECMO知識(shí)水平總分為61.29±9.11分，表明總體水平較低，與劉慧等學(xué)者研究結(jié)果一致[9]，但低于心內(nèi)科護(hù)士ECMO知識(shí)掌握水平[10]，其中原因可能與31.91%的護(hù)士未參與過(guò)ECMO培訓(xùn)有關(guān)，ICU護(hù)士對(duì)于ECMO護(hù)理知識(shí)的獲取主要依靠科內(nèi)、院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)質(zhì)量和效果無(wú)法有效把控。另一方面可能與問(wèn)卷題目設(shè)置難易程度有關(guān)，本研究設(shè)計(jì)問(wèn)卷涉及ECMO護(hù)理的各方面，可能想比較心內(nèi)科?？齐y度更高。綜上所述，臨床尚無(wú)?？苹?、系統(tǒng)化、規(guī)范化的ECMO護(hù)理培訓(xùn)方案，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)的ECMO專職護(hù)士仍有較大的限制，故開展規(guī)范化的ECMO培訓(xùn)迫在眉睫[11]，護(hù)士應(yīng)充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，利用各類資源提高知識(shí)儲(chǔ)備，不斷提升ECMO?？谱o(hù)理水平。同時(shí)10項(xiàng)內(nèi)容中，病情觀察與處理?xiàng)l目平均分最高，其次為ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)和ECMO患者氣道管理。考慮原因可能為：①ICU護(hù)士承擔(dān)著大量的臨床工作，其水平的高低直接影響護(hù)理安全和質(zhì)量。病情觀察與處理是其面臨的首要工作。ECMO適應(yīng)于呼吸與（或）循環(huán)衰竭的患者，需護(hù)士對(duì)各類原發(fā)病有充分的了解，因此，對(duì)于ECMO患者的病情觀察和處理這一臨床實(shí)踐能力水平較高。②護(hù)理人員是ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)中的重要成員，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中護(hù)理人員參與度高[12-13]，且本研究調(diào)查的醫(yī)院已成立ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)小組，成員護(hù)理臨床和實(shí)踐水平均較高，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)方面的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)較多。③眾所周知，危重患者的氣道管理是ICU護(hù)理質(zhì)量控制的重點(diǎn)。ECMO患者的氣道護(hù)理是重癥護(hù)士培訓(xùn)的必要內(nèi)容，多數(shù)護(hù)士即使未接受過(guò)ECMO培訓(xùn)，但對(duì)重癥患者的氣道管理均有一定的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。

3.2 ICU護(hù)士ECMO知識(shí)得分水平的影響因素分析

分析顯示，ICU工作年限與ECMO知識(shí)得分之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，工作年限越低的護(hù)士ECMO知識(shí)得分較低，原因可能是ICU工作年限低的護(hù)士缺乏士臨床經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理ECMO患者的次數(shù)少，無(wú)法從臨床實(shí)踐中遇到相關(guān)問(wèn)題，從而缺少學(xué)習(xí)ECMO知識(shí)的主動(dòng)性，導(dǎo)致其對(duì)ECMO技術(shù)認(rèn)知不足，因此，年資低的這部分ICU護(hù)士正處于職業(yè)發(fā)展上升階段，學(xué)習(xí)新知識(shí)的需求旺盛，也是未來(lái)從事ECMO護(hù)理的中堅(jiān)力量，故制訂科學(xué)合理的ECMO培訓(xùn)方案具有重要的臨床意義與價(jià)值。

同時(shí)，研究顯示參加過(guò)ECMO培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)ECMO知識(shí)掌握程度好，?？评碚撆c實(shí)踐能力均較高[14]，研究對(duì)象所在醫(yī)院的ECMO培訓(xùn)以院內(nèi)培訓(xùn)為主，培訓(xùn)渠道、形式單一，理論與實(shí)踐不能很好結(jié)合。但開展ECMO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人員配備ECMO并掌握這項(xiàng)技術(shù)，護(hù)士的實(shí)踐機(jī)會(huì)相對(duì)較少，ECMO相關(guān)操作也具有技術(shù)難度大、操作風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，其順利開展需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作完成[15]，導(dǎo)致護(hù)士參與度較低。護(hù)理管理者應(yīng)依據(jù)護(hù)士需求和臨床實(shí)際，采用適合ICU護(hù)士的ECMO護(hù)理培訓(xùn)方案，并通過(guò)培訓(xùn)而提升實(shí)踐技能[16-17]，同時(shí)，鼓勵(lì)并支持ICU護(hù)士外出交流、學(xué)習(xí)ECMO學(xué)術(shù)前沿知識(shí)與理念，從整體上提升護(hù)理隊(duì)伍的專業(yè)素養(yǎng)及專業(yè)知識(shí)水平。

3.3 ICU護(hù)士ECMO護(hù)理培訓(xùn)需求意愿強(qiáng)烈

205名（67.43%）護(hù)士認(rèn)為非常需要開展ECMO護(hù)理培訓(xùn)，表明ICU護(hù)士對(duì)掌握ECMO?？浦R(shí)的重要性和意義持肯定態(tài)度。119名（39.14%）認(rèn)為自己目前不能勝任獨(dú)立照護(hù)ECMO患者，說(shuō)明多數(shù)ICU護(hù)士認(rèn)為其目前照護(hù)ECMO患者的專業(yè)能力不足。從培訓(xùn)形式上來(lái)看，調(diào)查對(duì)象對(duì)長(zhǎng)期培訓(xùn)班需求相對(duì)較高，占37.17%，相比較線上學(xué)習(xí)和傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，護(hù)士更偏向于系統(tǒng)培訓(xùn)之類的定期培訓(xùn)形式；從培訓(xùn)方式分析，護(hù)士?jī)A向于跟班學(xué)習(xí)和操作示范，對(duì)臨床實(shí)踐操作的需求較高，58.88%的護(hù)士期望可以通過(guò)培訓(xùn)達(dá)到提升?？浦R(shí)的目的，從培訓(xùn)頻次上，33.88%的護(hù)士選擇培訓(xùn)半月1次。

綜上所述，對(duì)于ECMO護(hù)理培訓(xùn)可采用長(zhǎng)期專科培訓(xùn)等形式，結(jié)合臨床實(shí)踐操作的一對(duì)一跟班學(xué)習(xí)，并適時(shí)對(duì)實(shí)踐中遇到的問(wèn)題和難點(diǎn)進(jìn)行案例分析，確保護(hù)士熟練掌握ECMO護(hù)理的基本流程和照護(hù)重點(diǎn)，滿足臨床工作需要，保證護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

4 小結(jié)

本研究表明ICU護(hù)士ECMO知識(shí)水平較低，ICU工作年限、是否參加過(guò)培訓(xùn)是影響其ECMO知識(shí)得分的因素。由于主客觀條件的限制，本研究?jī)H對(duì)河南省三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大調(diào)查范圍，為制訂系統(tǒng)規(guī)范的ECMO護(hù)理?？婆嘤?xùn)方案提供參考依據(jù)。