許雨薇， 曹 韻， 文 博， 林 樾， 鄭東風(fēng)

近年來，頭皮腫瘤的發(fā)生率逐年升高[1]，其中鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)及基底細胞癌(basal cell carcinoma，BCC)的發(fā)生率占到50%左右[2]。與BCC相比，SCC的惡性程度高，浸潤程度深，易有局部復(fù)發(fā)、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移[3]，故在首診手術(shù)時即應(yīng)盡可能地將病灶清掃干凈，避免復(fù)發(fā)。對于頭皮骨膜已受SCC部分侵犯的患者，需要磨除部分顱骨外板；對于顱骨已受侵犯的患者，需切除部分顱骨甚至更大范圍，以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。我科2010年1月至2020年12月共收治13例頭皮SCC侵襲骨膜患者，總結(jié)其臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院燒傷整形科2010年1月至2020年12月住院治療的159例頭皮SCC患者，組織病理均診斷為SCC，均為首診患者，臨床資料完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)SCC侵襲至骨膜；(2)患者臨床資料齊全，且未失訪；(3)術(shù)中進行顱骨外板磨除。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非本院首診確診的患者；(2)未進行顱骨外板部分磨除術(shù)；(3)失訪或不愿繼續(xù)治療。最終納入13例。

1.2方法 回顧性分析患者的臨床、影像學(xué)、病理等資料，手術(shù)治療方式為皮膚腫瘤根治性切除術(shù)+顱骨外板部分磨除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+植皮術(shù)者。病理檢查方法采用常規(guī)組織學(xué)檢查及術(shù)中冰凍診斷，選取組織標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片。部分患者進行了術(shù)前CT(西門子SOMOTOM FORCE，X射線計算機斷層攝影設(shè)備)、三維重建及MR檢查(西門子Ingenia CX 3.0T，醫(yī)用磁共振成像系統(tǒng))，掃描部位：頭顱。

2 結(jié)果

2.113例患者的臨床資料 13例患者均進行顱骨外板磨削術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪1年，10例患者生存狀態(tài)良好，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象，療效滿意；1例患者多處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后6個月死亡；2例患者植皮區(qū)成活欠佳，行二期植皮手術(shù)后愈合良好。13例患者的臨床資料見表1。

表1 13例患者的臨床資料

2.2典型病例介紹 患者(病例13)，男，56歲。因“確診枕部SCC半月余”入院。于2017年4月發(fā)現(xiàn)枕部有一指甲塊大小的腫塊，自覺瘙癢，搔抓至腫塊破潰未予特殊處理，破潰創(chuàng)面愈合緩慢伴流膿，近1年腫塊逐漸變大，大小約5 cm×5 cm，頭顱平片切線位示頭顱枕骨局部骨質(zhì)可疑毛糙。頭顱CT未見明顯異常。枕部腫塊活檢術(shù)病理報告符合SCC，一側(cè)及基底切緣可見腫瘤組織，建議完整切除后再送病理檢查。于全麻下行“皮膚腫瘤切除術(shù)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+自體皮片切取移植術(shù)”。美蘭標(biāo)記頭頂潰瘍擴大切除范圍約8 cm×8 cm，逐層切開潰瘍邊緣皮膚及皮下組織至骨膜表面，分離潰瘍組織，暴露骨膜，見潰瘍下骨膜未見明顯侵犯，切除潰瘍及上、下、左、右、基底切緣送快速病理，病理報告(枕部SCC)病變組織緊靠標(biāo)本基底部(最近處約1 mm)，枕部SCC左、右、上、下切緣未見明確惡性。采用完整切除8 cm×8 cm的骨膜作為深部擴大切除，術(shù)區(qū)徹底止血，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計鄰近旋轉(zhuǎn)皮瓣，并取刃厚皮片修剪打孔后皮釘固定于轉(zhuǎn)瓣后創(chuàng)面，負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum assisted closure,VAC)負(fù)壓吸引。術(shù)后病理：高分化SCC，腫塊大小3.5 cm×3.2 cm×1 cm，癌組織侵及真皮全層及皮下組織，脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)未見癌組織侵犯。癌緊靠標(biāo)本基底部(最近處<1 mm)，標(biāo)本左、右、上、下切緣均未見癌組織殘留。病理分期[美國癌癥分期聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第7版]：T2，Nx，cMx。免疫組化：腫瘤細胞表達BerEP4(-)，CK5/6(+++)，CK8/18(-)，P40(+++)，P63(+++)，EMA(+)，CK7(-)，CK20(-)，Ki67(約30%+)。患者創(chuàng)面愈合良好出院。出院2個月后患者右枕部出現(xiàn)一硬幣大小腫塊，后腫塊破潰伴流膿、流血，未予重視。近半年腫塊增大明顯，大小約6 cm×3 cm，表面可見黑色痂皮，中心可見明顯破潰伴黃白色膿性分泌物及血性分泌物流出，腫塊周圍明顯紅腫，頭頸部周圍未觸及明顯淋巴結(jié)腫大。既往史及查體無特殊。排除手術(shù)禁忌后于全身麻醉下行“頭皮腫瘤切除術(shù)+顱骨磨削術(shù)+游離皮瓣移植術(shù)+自體皮片切取移植術(shù)”。美蘭標(biāo)記頭頂擴切范圍約12 cm×15 cm，逐層切開腫瘤邊緣皮膚、皮下組織，切至骨膜表面，分離腫瘤下組織，暴露骨膜，切除部分侵犯骨膜10 cm×8 cm，切除創(chuàng)面上、下、左、右、基底切緣送檢快速病理?？焖俨±砘貓笄芯壩匆娒黠@惡性。術(shù)區(qū)徹底止血后，磨除局部顱骨外板至板障層，外露顱骨鉆20余孔，取刃厚皮片修剪打洞后固定覆蓋部分創(chuàng)面。清洗后加壓包扎。術(shù)后病理回示，頭皮SCC上、下、左、右切緣：皮膚組織未見癌組織累及。頭皮SCC：皮膚高-中分化SCC，伴表面潰瘍形成，腫塊大小8 cm×3 cm×1.5 cm。癌組織侵及皮下組織，部分區(qū)緊靠橫紋肌。神經(jīng)未見癌組織侵犯，脈管內(nèi)未見明顯癌栓。標(biāo)本基底部分區(qū)見癌組織。標(biāo)本側(cè)切緣未見癌組織殘留?；颊吆棉D(zhuǎn)出院，3個月后創(chuàng)面肉芽生長良好，入院行植皮術(shù)，皮片成活良好后出院。隨訪1年，患者生存狀態(tài)良好，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。

?術(shù)前；?術(shù)中切除病灶后；?轉(zhuǎn)移皮瓣及植皮后；?復(fù)發(fā)后術(shù)前；?顱骨鉆孔后；?術(shù)后肉芽創(chuàng)面

3 討論

3.1頭皮部位最常見的皮膚惡性腫瘤為BCC和SCC，兩者的發(fā)病率比其余惡性腫瘤的總和還高[4]。SCC的發(fā)病率比BCC稍低，若將日光性角化病納入SCC范疇，SCC發(fā)病率甚至超過BCC[5-6]。皮膚SCC發(fā)生率約占全身體表腫瘤的20%，頭皮雖然僅占全身皮膚組織的3%，有研究表明頭皮腫瘤發(fā)病率占全身皮膚腫瘤發(fā)病率的5%，并且頭皮惡性腫瘤的發(fā)病率在逐漸上升[7-9]。SCC易出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵襲。當(dāng)出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵襲時，預(yù)后較差，需進行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[10]。

3.2目前治療SCC最有效的方式是外科手術(shù)切除[11]。SCC的切除范圍應(yīng)局限在0.5～2.0 cm的正常組織內(nèi)，深度則以廣泛徹底切除為度[12]。SCC的病灶深度與轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)存在關(guān)聯(lián)性，當(dāng)病灶厚度<2.0 mm時，基本不會發(fā)生轉(zhuǎn)移；當(dāng)厚度在2.1～6.0 mm，腫瘤轉(zhuǎn)移率為4%；當(dāng)病灶厚度>6 mm時，轉(zhuǎn)移率則達到16%[13]。因此，將病灶完整切除與患者預(yù)后密切相關(guān)。本研究的典型病例初次手術(shù)的術(shù)中病理提示癌基底緊靠切緣，故切除骨膜作深部擴大切除。雖然術(shù)前平片提示部分顱骨毛糙，但CT提示無異常，術(shù)中肉眼未見顱骨累及，故進行顱骨外板磨削。復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時，肉眼可見局部顱骨有染色不均的情況，對顱骨進行外板磨削，避免因顱骨外板受侵襲導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移。

3.3發(fā)生于頭頸部的SCC相比于軀干及四肢部位的病灶來說更易復(fù)發(fā)[13]。頭頸部SCC的侵襲率達2%～5%。局部病灶的復(fù)發(fā)率高達3%～7%，侵襲性病變的復(fù)發(fā)率則達到10%～50%[14]。并且一旦發(fā)生局部復(fù)發(fā)，病變將更深、更廣、更難以切除。因此，在對頭頸部SCC患者進行外科手術(shù)時更應(yīng)小心謹(jǐn)慎，明確切除范圍。Mohs顯微手術(shù)(Mohs micrographic surgery，MMS)是治療高危皮膚SCC的首選外科治療方式。MMS切除過程中，腫瘤組織被逐步切除，在顯微鏡下檢查切緣，確保腫瘤組織被完整切除，并盡可能地保留正常組織。有相關(guān)研究表明，MMS治療皮膚SCC可以實現(xiàn)96%的原發(fā)病灶治愈率和77%的復(fù)發(fā)病灶治愈率[15]。因Mohs切除手術(shù)時間長、手術(shù)成本高，故普及率欠佳。當(dāng)腫瘤侵犯范圍達到骨骼時，則無法繼續(xù)應(yīng)用MMS。顱骨骨膜受累后，顱骨是否受累無法在術(shù)中明確，為確保腫瘤的完整切除，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)進行顱骨外板的磨削甚至掀除。

3.4術(shù)前高分辨率CT和MR可以明確腫瘤的侵犯范圍及深度，但<2 mm的骨質(zhì)破壞很難清晰顯示[16]，依然很難明確是否出現(xiàn)骨膜侵犯或顱骨外皮質(zhì)骨侵犯，手術(shù)切除深度也難以確定。若術(shù)前影像明確病灶已侵襲至顱骨板障層及以下，應(yīng)將顱骨掀除，確保腫瘤的完整切除。對于術(shù)前影像未明確有外層皮質(zhì)骨異常的病灶，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，在將腫瘤標(biāo)本完全切除后，適當(dāng)切除骨膜、磨削顱骨，可有效延緩或避免腫瘤復(fù)發(fā)，隨后根據(jù)術(shù)區(qū)缺損大小及就近原則，選取不同的修復(fù)方式[17-20]。顱骨外露的一般修復(fù)方式有顱骨鉆孔后待肉芽生長，二期行皮片移植，或者直接行游離皮瓣移植，均可取得不錯的效果。有研究者在顱骨鉆孔后外層覆蓋皮耐克，輔助肉芽生長，待建立一個良好的受區(qū)后再行二期植皮，相比于直接在鉆孔后的肉芽創(chuàng)面上植皮，此法受區(qū)皮膚厚度更厚、相對不易破潰，與頭皮接近，療效肯定[21]。

筆者對于已知或者懷疑骨膜侵犯或冰凍切片基底陽性的頭皮SCC患者，向下掀除或磨削顱骨外板，有效避免腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，取得較好的預(yù)后。但同時也因為去除了骨膜，影響轉(zhuǎn)移皮瓣的成活情況，有延長病程的可能。此外，對于顱骨已受侵犯的病灶，在切除整塊病骨后，應(yīng)進行病理診斷，明確骨轉(zhuǎn)移情況，明確患者預(yù)后。