翟恒博， 關(guān)紹義， 李 娜， 孫 瑩， 馬 蕊， 馬穎艷

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）與冠狀動脈動脈粥樣硬化密切相關(guān)，高LDL-C水平為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的公認(rèn)危險(xiǎn)因素［1-3］。有研究證實(shí)，較低的LDL-C水平與主要冠狀動脈事件發(fā)生率相關(guān)［4］。因此，降低LDL-C水平為降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的基石。部分已具有極低LDL-C水平患者依舊發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），可能與其具有其他動脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素以及致動脈粥樣硬化脂蛋白的不同表型分布相關(guān)。有研究報(bào)道，多支病變與LDL部分亞型同樣具有相關(guān)性［5］。本研究旨在探討不同水平LDL-C對STEMI患者冠狀動脈病變的影響，并明確LDL-C預(yù)測STEMI患者多支病變的最佳界值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2017年1月至2018年12月收治的行急診冠狀動脈造影的1620例STEMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合我國STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；接受急診經(jīng)皮冠狀動脈造影者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無血脂記錄者；惡性腫瘤病史者；凝血及血液系統(tǒng)疾病者；不能耐受急診冠狀動脈造影者。依據(jù)入院LDL-C水平將其分為A組（LDL-C＜1.8 mmol／L，n=112）與B組（LDL-C≥1.8 mmol／L，n=1 508）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、男性比例、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史、峰 高敏肌鈣蛋白T（high-sensitivity troponin T，HS-TNT）值、峰肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）值、血清總膽固醇（serum total cholesterol，TC）、血清甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoprotein cholesterol，HDL-C）、心 臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等。比較兩組患者冠狀動脈造影病變特點(diǎn)，包括靶病變血管、多支病變比例、置入支架直徑、置入支架總長度及靶病變術(shù)前心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction trial，TIMI）血流分級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Wilcoxon軼和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析明確STEMI患者冠狀動脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定 LDL-C預(yù)測STEMI患者多支病變的最佳界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 A組患者年齡、陳舊性心肌梗死比例、既往PCI史比例、腦卒中比例、入院時(shí)合并貧血比例、血肌酐水平均高于B組，入院時(shí)收縮壓、舒張壓、TC、TG、HDL-C、纖維蛋白原、血小板、血紅蛋白水平均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者男性、既往糖尿病、高血壓、吸煙史比例及峰HS-TnT值、峰CK-MB值、心臟超聲LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較／例（百分率／%）

2.2 兩組患者冠狀動脈造影病變特點(diǎn)比較 B組患者靶病變血管為前降支發(fā)生率高于A組，靶病變血管為右冠狀動脈發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者多支病變比例、置入支架直徑、置入支架總長度及靶病變術(shù)前TIMI血流分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈病變特點(diǎn)比較／例（百分率／%）

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，矯正性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、腦卒中、既往PCI史、入院時(shí)貧血、住院心臟超聲LVEF等冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素后，高LDL-C水平為STEMI患者冠狀動脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（比值比1.298，95%可信區(qū)間1.082～1.557，P＜0.05）。ROC曲線顯示，預(yù)測STEMI患者多支病變的LDL-C最佳界值為3.3 mmol／L（敏感度0.327，特異度0.763）。以該值為界點(diǎn)再分組行多因素Logistic回歸分析證實(shí)，LDL-C≥3.3 mmol／L為冠狀動脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（比值比1.778，95%可信區(qū)間1.259～2.510，P＜0.05）。LDL-C預(yù)測STEMI患者多支病變最佳界值的ROC曲線見圖1。

圖 1 LDL-C預(yù)測STEMI患者多支病變最佳界值的ROC曲線

3 討論

STEMI為冠狀動脈完全阻塞引起的一種心肌梗死，其發(fā)病與血脂異常密切相關(guān)。LDL-C是評估STEMI風(fēng)險(xiǎn)和血脂異常管理的主要指標(biāo)，為冠狀動脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C已達(dá)標(biāo)人群依舊發(fā)生STEMI，殘余風(fēng)險(xiǎn)依然存在［7］。有研究表明，高LDL-C為預(yù)測多支病變的危險(xiǎn)因素［8］。既往研究證實(shí)，血脂水平與多支病變存在相關(guān)性，合并高脂血癥、單純性高膽固醇血癥、代謝綜合征和低HDL-C水平均與多支冠狀動脈疾病相關(guān)［9］。高水平LDL-C與行直接PCI的STEMI患者微血管損傷及心肌梗死面積相關(guān)［10］。

本研究結(jié)果顯示，B組患者靶病變血管為前降支發(fā)生率高于A組，靶病變血管為右冠狀動脈發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者多支病變比例、置入支架直徑、置入支架總長度及靶病變術(shù)前TIMI血流分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明，入院時(shí)高水平LDL-C濃度、前降支為靶病變血管的發(fā)生率更高，高水平LDL-C濃度可能會導(dǎo)致較高的血栓負(fù)荷，并引發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙［11］，這也與冠心病患者多發(fā)前降支狹窄相一致，而對于冠狀動脈病變的危險(xiǎn)因素可能為多種血脂成分共同作用的結(jié)果。本研究ROC曲線顯示，預(yù)測STEMI患者多支病變的LDL-C最佳界值為3.3 mmol／L，以該值為界點(diǎn)再分組行多因素Logistic回歸分析證實(shí)，LDL-C≥3.3 mmol／L為冠狀動脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一界值與2020年發(fā)表的急性STEMI的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及生化特點(diǎn)的注冊研究中血脂異常中LDL-C所設(shè)界值近似［12］。有研究表明，具有較低 LDL-C水平的急性 STEMI 患者可能具有殘余膽固醇風(fēng)險(xiǎn)及較高的炎癥負(fù)荷，其他如氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙、甚至是環(huán)境污染等共同作用參與STEMI的發(fā)生發(fā)展［13-14］。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，高LDL-C水平為STEMI患者冠狀動脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（比值比1.298，95%可信區(qū)間1.082～1.557，P＜0.05）。這表明，LDL-C與多支病變具有相關(guān)性，LDL-C過高時(shí)，應(yīng)引起臨床足夠重視及進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備。此外，ROC曲線顯示，預(yù)測STEMI患者多支病變的LDL-C最佳界值為3.3 mmol／L（敏感度0.327，特異度0.763）。這表明，LDL-C≥3.3 mmol／L可能是一個(gè)合理的界值，雖敏感度不夠，但該界值可能作為一個(gè)參考指標(biāo)，或有助于冠狀動脈高?；颊叩脑缙谧R別，以利于完善術(shù)前以及必要輔助裝置的早期準(zhǔn)備。

大型注冊研究顯示，對于血脂達(dá)標(biāo)人群，多支病變者依舊為死亡風(fēng)險(xiǎn)高危人群，LDL-C可作為STEMI后長期心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。有研究證實(shí)，AMI患者中具有較高的入院LDL-C水平者與較好的臨床結(jié)局相關(guān)，尤其對于STEMI患者，被稱為“脂質(zhì)悖論”［16］。另有研究證實(shí)，低入院LDL-C水平發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)反而增加，LDL-C亞組也可影響動脈粥樣硬化的進(jìn)展［17-18］。有研究報(bào)道，與LDL-C水平相比，LDL-C顆粒數(shù)量與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更強(qiáng)［19］，小而密LDL-C可導(dǎo)致強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激，使冠狀動脈內(nèi)皮損傷壞死，進(jìn)而發(fā)展為心肌梗死，其水平與冠狀動脈狹窄程度相關(guān)。

綜上所述，LDL-C為STEMI患者冠狀動脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LDL-C≥3.3 mmol／L可能是一個(gè)合理的冠狀動脈多支病變的預(yù)測界值。本研究為單中心回顧性研究，僅納入了成功入院行冠狀動脈造影的人群，而在急診或冠狀動脈造影前死亡的患者，即使是冠狀動脈多支病變也因未能獲得血脂水平而未能有效納入。此外，本研究樣本量有限，其最佳界值的預(yù)測價(jià)值還需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究加以驗(yàn)證。