鄭梓灌，林濤

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，福建 廈門）

一 引言

《中醫(yī)筋傷學(xué)》是中醫(yī)高等醫(yī)學(xué)院校中醫(yī)骨傷學(xué)、針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課。但是，我們在學(xué)校教學(xué)及臨床帶教工作中發(fā)現(xiàn)兩個突出的問題。首先在學(xué)校理論教學(xué)階段，傳統(tǒng)方法教學(xué)過程中暴露出學(xué)生不能充分理解抽象的基礎(chǔ)理論知識、參與度不高、興趣不大等問題；其次在臨床實習(xí)階段，學(xué)生無法將所學(xué)內(nèi)容、知識點組織、串聯(lián)起來加以應(yīng)用，導(dǎo)致臨床思維欠缺、動手能力差，表現(xiàn)為面對患者時大腦空白，不知所措，更無法篩選、應(yīng)用治療技術(shù)。該傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)階段并不能充分適應(yīng)診療實踐，畢業(yè)后無法適應(yīng)日益增長的社會需求等問題。如何改變這一現(xiàn)象，我們試著進(jìn)行多師聯(lián)動模式的教學(xué)改革實踐并取得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下，還請各位同行指正。

二 資料與方法

（一） 教學(xué)資料

1.研究資料選取

選擇廈門醫(yī)學(xué)院2019級針灸推拿專業(yè)大專班學(xué)生，共計70名，隨機(jī)分為試驗組和對照組各35名。試驗組35名，年齡19～22歲，平均（20.9±2.2）歲，其中男生17名，女生18名，對照組35名，年齡20～22歲，平均（21.3±2.1）歲，其中男生18名，女生17名。兩組研究對象的基本資料差異無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05) ，具有可比性。試驗組采用“多師聯(lián)動”模式的教學(xué)方法，對照組采用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方法。

2.教材

兩組學(xué)生學(xué)習(xí)的教材均采用科學(xué)出版社出版，由趙文海、張俐、溫建民編著的《中醫(yī)骨傷科學(xué)》第一版中第六章“筋傷”章節(jié)。

3.實訓(xùn)、評價基地

課程所需的教室及解剖實驗室由廈門醫(yī)學(xué)院提供；臨床實訓(xùn)及評價基地由廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院中醫(yī)骨傷科提供。

（二） 教學(xué)方法

1.對照組：傳統(tǒng)的教學(xué)模式。由一名中醫(yī)筋傷學(xué)教師，根據(jù)教研室制定的教學(xué)大綱及教案，通過多媒體講授、實操演示，結(jié)合課后討論、作業(yè)。

2.試驗組：多師聯(lián)動的教學(xué)模式。該教學(xué)模式為單節(jié)課程的團(tuán)隊教學(xué)，教學(xué)設(shè)計思路以臨床診療思維為導(dǎo)向。整體授課過程借鑒臨床實際工作中的診療思路及過程，可概括為讓學(xué)生掌握疾病的診斷和治療兩大塊。課程組團(tuán)隊由組長：中醫(yī)筋傷學(xué)老師；組員：解剖學(xué)、針灸推拿學(xué)、中醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、藥學(xué)老師等組成。開課前，所有教學(xué)團(tuán)隊召開多學(xué)科協(xié)作會集體備課；確定研究內(nèi)容：選擇《中醫(yī)筋傷學(xué)》中的重點難點章節(jié)膝關(guān)節(jié)筋傷章節(jié)為樣本；討論教學(xué)方式、學(xué)生分組考核方式、學(xué)生評價方法、多師聯(lián)動的組織問題等；然后按照教學(xué)大綱分工到人、分段到人。以教材中“膝部筋傷”這章節(jié)的教學(xué)過程為例說明。

首先，多學(xué)科協(xié)作，掌握診斷思維。第一，疾病的整體認(rèn)識。中醫(yī)筋傷學(xué)教師介紹疾病的定義、流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)等，以期讓學(xué)生對該病有一個整體上大概的了解。第二，應(yīng)用解剖的掌握。解剖學(xué)教師在解剖標(biāo)本上講解并實操演示膝關(guān)節(jié)相關(guān)的解剖知識，中醫(yī)筋傷學(xué)老師可穿插進(jìn)行相關(guān)生理、病理學(xué)知識的深化講解，強(qiáng)化認(rèn)識和理解，以讓學(xué)生對該病的應(yīng)用解剖和發(fā)病機(jī)制有深刻的記憶。第三，病因病機(jī)的掌握。由中醫(yī)學(xué)教師對該病的中醫(yī)病因病機(jī)及臨床常見的辯證分型進(jìn)行分析，以加深學(xué)生對該病的發(fā)病起因、發(fā)病機(jī)理的理解。第四，診斷思維的掌握。中醫(yī)筋傷學(xué)教師進(jìn)一步“溫故知新”：按照臨床診療規(guī)范的順序，對該病常見的流行病學(xué)原因、中醫(yī)病因病機(jī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識、臨床表現(xiàn)和體征、輔助檢查及相關(guān)鑒別診斷的順序進(jìn)行系統(tǒng)講解，影像學(xué)老師穿插相關(guān)疾病的影像學(xué)閱片講解，讓學(xué)生對疾病的診斷和鑒別診斷有整體的認(rèn)識，以便進(jìn)一步掌握臨床診斷思路。

其次，結(jié)合臨床案例，掌握立體的治療方案。第一，由中醫(yī)學(xué)老師對臨床治療該病的辨證思路及內(nèi)服藥、外用藥的應(yīng)用進(jìn)行理法方藥的解析，同時可介紹相關(guān)的中藥學(xué)現(xiàn)代藥理學(xué)知識。第二，由針灸推拿老師對治療該病常用的選配穴原則、針刺操作及推拿手法進(jìn)行分析講解及實操演示，同時解剖學(xué)教師對相關(guān)穴位的局部解剖層次、針刺注意事項在解剖標(biāo)本上進(jìn)行講解，再安排學(xué)生進(jìn)行實訓(xùn)操作。第三，由中醫(yī)筋傷學(xué)老師對治療該病的其他方法，比如封閉治療、針刀治療、物理治療，和預(yù)防調(diào)護(hù)進(jìn)行講解、演示。最后，對本次課進(jìn)行縱向總結(jié)，橫向復(fù)習(xí)。

三 評價方法

（一） 評分

課程結(jié)束后，以廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院中醫(yī)骨傷科門診、住院病房為評估基地，并由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的該科室高年資主治醫(yī)師為考核老師，采用Mini-CEX臨床評價量表，評估兩組學(xué)生執(zhí)行診療行為能力的表現(xiàn)。Mini-CEX臨床評價量表的評價內(nèi)容包括醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)等7個方面，采用制式評分記錄單，9 級評分法評定，1～3分為有待加強(qiáng)，4～6分為基本合格，7～9分為優(yōu)秀。

（二） 統(tǒng)計分析方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

（三） 結(jié)果

試驗組各項評分均高于對照組，兩組差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組學(xué)生Mini-CEX評分結(jié)果比較

四 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人口老齡化、高度信息化和工業(yè)化等原因?qū)е碌耐嘶?、慢性勞損或者暴力等原因所造成的“筋傷”疾病發(fā)病率不斷升高，無論在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是在綜合性醫(yī)院，因筋傷相關(guān)疾病就診的患者日益增多?！吨嗅t(yī)筋傷學(xué)》立足于傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，形成了完善的理論體系，積累了豐富的防治經(jīng)驗，對筋傷疾病的預(yù)防調(diào)護(hù)、醫(yī)療診治起到不可或缺的作用。同時《中醫(yī)筋傷學(xué)》是一門實踐性非常強(qiáng)的一門學(xué)科，學(xué)生從課堂進(jìn)入臨床實際工作，不僅需要具備扎實的基本理論知識，更需具備臨床思維能力和較強(qiáng)的臨床操作能力。目前傳統(tǒng)教學(xué)模式對于學(xué)生臨床診療思維的構(gòu)建，尤其是中醫(yī)理論架構(gòu)下的中醫(yī)臨床診療思維的建立是欠缺的，學(xué)生對于中醫(yī)診療技術(shù)對于疾病的應(yīng)用是盲目的、機(jī)械的，無法適應(yīng)于臨床，培養(yǎng)的學(xué)生無法達(dá)到臨床應(yīng)用型人才的目標(biāo)，導(dǎo)致無法適應(yīng)日益增長的社會需求的問題。

國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出為全力提升院校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，要傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥教育[1]。根據(jù)該意見的指導(dǎo)，各中醫(yī)院校引入了諸多的教學(xué)方法，對中醫(yī)藥教育教學(xué)模式進(jìn)行了大力改革[2-12]，對于培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維不遺余力[13-20],為提高學(xué)生的臨床實踐、操作能力不斷創(chuàng)新[21-29]?；谝陨媳尘埃鳛閺B門醫(yī)學(xué)院的直屬醫(yī)院及臨床教學(xué)基地，通過多年課堂和臨床教學(xué)經(jīng)驗的積累，我們嘗試設(shè)計了“多師聯(lián)動”的教學(xué)改革方案。

“多師聯(lián)動”教學(xué)以單節(jié)課程團(tuán)隊教學(xué)模式、以臨床診療思維為導(dǎo)向，首先突破狹隘的單門課程教學(xué)任務(wù)，全面構(gòu)建中醫(yī)臨床診療思維體系。其次避免了解剖、筋傷、針灸、推拿、影像、藥物等相關(guān)學(xué)科之間的割裂與獨(dú)立，形成多師聯(lián)動，建立整合性課程。然后彌補(bǔ)教學(xué)、臨床之間的松散聯(lián)系，寓教于臨床，寓臨床于基礎(chǔ)，交互遞進(jìn)，并強(qiáng)化臨床治療技術(shù)，最終達(dá)到培養(yǎng)應(yīng)用型人才的目的。具體如下：（1）由傳統(tǒng)的系統(tǒng)解剖學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)榫植拷馄蕦W(xué)、骨科解剖學(xué)、功能解剖學(xué)，更好地為筋傷學(xué)的授課奠定基礎(chǔ)。（2）由單一教師講授，變?yōu)閱喂?jié)課程多學(xué)科老師同時參與，配合尸體、患者相結(jié)合的一種新教學(xué)模式。以“證”與“癥”為軸線，解剖學(xué)、筋傷學(xué)、中醫(yī)學(xué)、針灸學(xué)、推拿學(xué)、影像學(xué)、藥學(xué)老師、學(xué)生從疾病的病因、病機(jī)、診斷、鑒別、治療、預(yù)后、防護(hù)，全方位討論、交流，尤其在治療環(huán)節(jié)通過“辨證”“辨病”的結(jié)合將傳統(tǒng)中醫(yī)療法中中藥方劑、理筋手法、針灸、拔罐等現(xiàn)場實際演示，構(gòu)建中醫(yī)學(xué)“整體觀”“辨證論治”的思維與診療體系。（3）對于治療方法的選擇及優(yōu)劣，整合現(xiàn)有傳統(tǒng)治療技術(shù)，從而使學(xué)生對疾病從了解、熟悉、掌握過渡到應(yīng)用階段，并能夠有臨床思維的辨證使用治療方法，能夠篩選適宜的治療技術(shù)，并在治療方法中進(jìn)行組合應(yīng)用，從而真正意義上達(dá)到培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才的要求。

通過本次教改實踐，我們發(fā)現(xiàn)綜合各學(xué)科老師的專業(yè)所長，結(jié)合尸體標(biāo)本及實際臨床病例的講解與實操，使學(xué)生能整合既往學(xué)習(xí)科目，應(yīng)用于臨床，并能夠搭建對于筋傷疾病的立體化治療方案，學(xué)生執(zhí)行診療行為的能力有明顯的提升。但是，該授課模式存在著教學(xué)組織難度教大、課程耗時偏多的問題。多師聯(lián)動的授課方式要求一節(jié)課程多名教師同時參與，涉及共同備課、課程安排、教室安排、人員安排等多方面協(xié)調(diào)問題，教學(xué)組織難度較大。該模式課程設(shè)計所需的授課內(nèi)容無論從縱向、橫向均較傳統(tǒng)授課模式更為繁多，再加上伴隨著學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的提高，互動及實操耗時偏多。針對教學(xué)組織困難的問題，實踐過程中及時調(diào)整協(xié)調(diào)方式，通過微信音視頻會議等現(xiàn)代辦公軟件，利用日常工作以外的時間進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，可以部分克服困難。課程耗時偏多的問題，則可以通過引導(dǎo)學(xué)生提前做好充分的預(yù)習(xí)并對相關(guān)知識進(jìn)行深入復(fù)習(xí)，以縮短課堂上的講解時間獲得彌補(bǔ)。