李翠，張健，任騰飛，呂軍，張龍

(鄭州頤和醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)五科，河南 鄭州 450000)

我國(guó)每年有150萬(wàn)～200萬(wàn)新發(fā)腦卒中病例[1]。腦卒中后抑郁是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥。腦卒中后抑郁指腦卒中后出現(xiàn)抑郁癥狀，臨床癥狀主要為情緒低落、興趣下降、對(duì)待事物悲觀、易煩躁、對(duì)所有事物缺乏主動(dòng)性、易出現(xiàn)全身疲勞等，且癥狀持續(xù)2周以上[2]。研究顯示近5 a來(lái)，腦卒中后抑郁的發(fā)生率為20%～30%。睡眠障礙是腦卒中后抑郁患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，影響腦卒中后受損神經(jīng)功能的恢復(fù)。腦卒中后抑郁患者對(duì)自身真實(shí)睡眠狀態(tài)存在的錯(cuò)誤判斷。錯(cuò)誤的睡前認(rèn)知觀念會(huì)增加患者的生理及心理覺(jué)醒水平，影響睡眠質(zhì)量。本研究探討主觀睡眠評(píng)估與客觀多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)[3]的差異性和相關(guān)性，使患者正確認(rèn)識(shí)自身睡眠情況，糾正患者錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知，針對(duì)性制定患者的認(rèn)知行為治療方案，從而改善睡眠情況，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和回歸社會(huì)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年10月至2019年10月于鄭州頤和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為腦卒中后抑郁并存在失眠的患者。共入組78例患者，其中男46例，女32例，年齡25～75(52.82±7.88)歲，病程2～10(5.12±1.28)a。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合精神與行為障礙ICD-10有關(guān)抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)總分≥8分；③符合《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；④具有一定語(yǔ)言溝通能力及理解力。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后有意識(shí)障礙，不能配合檢查；②伴明顯失語(yǔ)、嚴(yán)重認(rèn)知、智能障礙，不能配合檢查；③合并其他嚴(yán)重精神疾病、嚴(yán)重軀體疾病，不能配合檢查。

1.2 測(cè)量工具

1.2.1抑郁評(píng)定 HAMD由Hamilton于1960年編制[6]。該量表由7個(gè)因子組成：焦慮和軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感。HAMD評(píng)分<8分評(píng)為無(wú)抑郁，8～19分評(píng)為輕度抑郁，20～34分評(píng)為中度抑郁，≥35分評(píng)為重度抑郁。

1.2.2主觀睡眠質(zhì)量評(píng)定 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)和簡(jiǎn)式睡眠信念和態(tài)度量表(brief version of dysfunctional beliefs and attitudes about sleep，DBAS)[7]2個(gè)問(wèn)卷評(píng)定主觀睡眠質(zhì)量。PSQI是美國(guó)匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士等于1989年編制的。該量表用于評(píng)定被試者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，僅參與計(jì)分的為18個(gè)自評(píng)條目。18個(gè)條目由7個(gè)成分組成，即睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各成分得分為PSQI總分，取值范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。本研究只采用該調(diào)查問(wèn)卷的1～4條自評(píng)項(xiàng)目，計(jì)算出總睡眠時(shí)間、實(shí)際睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期。借助DBAS可以了解患者睡眠障礙不合理的信念[7]。DBAS包括16個(gè)條目，分為以下4個(gè)分量：失眠所致后果(以下簡(jiǎn)稱后果，第5、7、9、12、16項(xiàng))、關(guān)于睡眠的擔(dān)憂(以下簡(jiǎn)稱擔(dān)憂，第3、4、8、10、11、14項(xiàng))、對(duì)于睡眠的期望(以下簡(jiǎn)稱期望，第1、2項(xiàng))以及藥物(第6、13、15項(xiàng))。每個(gè)條目的評(píng)分方法參照原有的中文版本采用5級(jí)評(píng)分：1分為非常同意；2分為同意；3分為一般；4分為不同意；5分為非常不同意?？偡譃?6～80分，得分越低提示不合理信念程度越嚴(yán)重。

1.2.3客觀睡眠質(zhì)量評(píng)定 采用澳大利亞康迪Grael-多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[8]，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為腦電圖、眼動(dòng)圖、鼾聲、心率、心電圖等。主要監(jiān)測(cè)客觀睡眠參數(shù)是睡眠總時(shí)間、總記錄時(shí)間、睡眠潛伏期、R期睡眠時(shí)間、各期睡眠時(shí)間、睡眠效率百分比、微覺(jué)醒、微覺(jué)醒指數(shù)。

1.3 操作方法受檢者前一晚接受整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)總時(shí)長(zhǎng)為8 h。監(jiān)測(cè)睡眠時(shí)間至少>4 h，次日早晨完成 PSQI和DBAS問(wèn)卷評(píng)定。收集資料，進(jìn)行排序編號(hào)，檢查問(wèn)卷的完整性和合理性，去除不合格問(wèn)卷。取PSQI睡眠總時(shí)間、睡眠效率及睡眠潛伏期數(shù)據(jù)，與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠效率進(jìn)行對(duì)比。取DBAS的4個(gè)分量與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 PSQI主觀評(píng)估與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)客觀監(jiān)測(cè)的對(duì)比與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)得出的數(shù)據(jù)比較，借助PSQI得出的睡眠時(shí)間較短，睡眠潛伏期較長(zhǎng)，睡眠效率較低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PSQI主觀評(píng)估與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)客觀監(jiān)測(cè)腦卒中后 抑郁患者的睡眠數(shù)據(jù)比較

2.2 DBAS個(gè)人信念與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)客觀監(jiān)測(cè)相關(guān)分析DBAS擔(dān)憂評(píng)分與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中睡眠Ⅰ期時(shí)間、微覺(jué)醒呈正相關(guān)(P<0.05)；DBAS后果評(píng)分與睡眠Ⅲ期時(shí)間呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 DBAS與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)客觀監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的相關(guān)分析

3 討論

腦卒中后睡眠障礙的主要原因是睡眠-覺(jué)醒調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。腦卒中患者的腦功能部位受損，引起睡眠障礙[9]。王莉等[10]研究認(rèn)為卒中后5-羥色胺、神經(jīng)肽類等結(jié)構(gòu)受到一定程度的損傷，導(dǎo)致正常的睡眠節(jié)律出現(xiàn)了混亂，從而引發(fā)睡眠障礙。曹蘭芳等[11]研究表明，腦卒中后合并睡眠障礙者的HAMD評(píng)分較高，說(shuō)明睡眠障礙導(dǎo)致腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀加重。武小玉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁患者的多導(dǎo)睡眠圖與正常人比較，總睡眠時(shí)間和深睡眠時(shí)間減少，睡眠潛伏期延長(zhǎng)，睡眠效率降低，快動(dòng)眼睡眠潛伏期縮短，快動(dòng)眼睡眠密度減少，尤其快動(dòng)眼睡眠時(shí)間明顯減少。腦卒中后患者常常存在睡眠障礙的困擾。腦卒中后抑郁合并失眠的患者往往存在對(duì)睡眠不正確的認(rèn)知，經(jīng)常在睡前存在侵入性思維，經(jīng)常會(huì)考慮多種事情，并能想到事情可能出現(xiàn)最糟糕的結(jié)果[13]。此類患者常會(huì)夸大睡眠不足的負(fù)面影響，導(dǎo)致焦慮情緒和軀體不適感逐漸增加，睡前生理和心理狀態(tài)處于易喚醒的狀態(tài)，增加了患者的認(rèn)知負(fù)擔(dān)?？镔坏萚14]認(rèn)為心理上的警覺(jué)往往比生理上的警覺(jué)對(duì)失眠的影響更大。所以了解和評(píng)價(jià)腦卒中后抑郁患者的睡眠個(gè)人信念及態(tài)度，對(duì)睡眠主觀認(rèn)知與客觀睡眠情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)腦卒中后抑郁患者失眠的診斷和治療有重要的臨床價(jià)值。

本研究對(duì)腦卒中后抑郁患者的主觀睡眠參數(shù)與客觀睡眠參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果得出，與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)得出的數(shù)據(jù)比較，借助PSQI得出的睡眠時(shí)間較短，睡眠潛伏期較長(zhǎng)，睡眠效率較低。由此結(jié)果可以得知，腦卒中后抑郁患者存在對(duì)失眠嚴(yán)重程度的錯(cuò)誤認(rèn)知，并且夸大睡眠障礙及嚴(yán)重程度。這與既往國(guó)內(nèi)外研究[15-16]一致。分析DBAS數(shù)據(jù)與客觀多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的睡眠數(shù)據(jù)的相關(guān)性，得出DBAS擔(dān)憂評(píng)分與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)睡眠Ⅰ期時(shí)間呈正相關(guān)，DBAS后果評(píng)分與睡眠Ⅲ期時(shí)間呈正相關(guān)。由此可知患者對(duì)睡眠的擔(dān)憂和對(duì)失眠后果的過(guò)度評(píng)估，會(huì)對(duì)患者的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響[16]。DBAS擔(dān)憂評(píng)分與微覺(jué)醒呈正相關(guān)。患者睡前過(guò)分擔(dān)憂會(huì)造成微覺(jué)醒指數(shù)增高。多導(dǎo)睡眠客觀監(jiān)測(cè)的總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠Ⅱ期時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、入睡后清醒時(shí)間與DBAS評(píng)分無(wú)線性相關(guān)。錯(cuò)誤的睡眠個(gè)人信念對(duì)客觀睡眠總時(shí)間無(wú)影響。這可能是錯(cuò)誤的睡眠信念導(dǎo)致患者微覺(jué)醒增加，非快速動(dòng)眼睡眠時(shí)間減少，特別是睡眠Ⅰ期和Ⅱ期，造成微覺(jué)醒指數(shù)增加。微覺(jué)醒在腦電顯示為皮質(zhì)覺(jué)醒的反應(yīng)。微覺(jué)醒在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)判讀中，1幀不超過(guò)30 s的微覺(jué)醒不被判讀為醒。在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)過(guò)程中，患者頻繁的微覺(jué)醒并不會(huì)被判斷為清醒，所以睡眠總時(shí)間不會(huì)減少。周心灝等[17]研究認(rèn)為，皮質(zhì)覺(jué)醒使編碼和檢索失眠的信息能力增強(qiáng)，抑制睡眠各階段記憶，對(duì)睡眠知覺(jué)的判斷產(chǎn)生影響，使患者認(rèn)為睡眠中的精神活動(dòng)是處于清醒的。這導(dǎo)致患者低估了入睡時(shí)間、睡眠總時(shí)間，高估了覺(jué)醒的時(shí)間。Hertenstein等[18]報(bào)道患者對(duì)睡眠預(yù)期與自覺(jué)認(rèn)為失眠程度顯著相關(guān)，如果未能達(dá)到要求的預(yù)期會(huì)產(chǎn)生夜間睡眠不滿意，自覺(jué)失眠。

改變睡眠個(gè)人信念與態(tài)度能顯著提高睡眠效率，減少覺(jué)醒指數(shù)，增加總睡眠時(shí)間，提高睡眠滿意度。借助多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)報(bào)告以及睡眠視頻有助于改變患者對(duì)睡眠的不合理信念和態(tài)度，讓患者了解自身睡眠情況，減少對(duì)睡眠的過(guò)度關(guān)注，減輕睡前焦慮，同時(shí)減少對(duì)失眠的過(guò)分擔(dān)心，從而改善睡眠質(zhì)量。