陳國陽，張露萌

(鄭州市第二人民醫(yī)院 中心手術(shù)部，河南 鄭州 450000)

科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量改善項目管理體系可準(zhǔn)確反映護(hù)理水平的高低，管理者可根據(jù)考核結(jié)果展開專項整改以提升護(hù)理質(zhì)量[1]。隨著我國護(hù)理理念國際化進(jìn)程的逐步加快，手術(shù)室護(hù)理引入了更為多樣的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，但限于各類指標(biāo)尚無統(tǒng)一評定標(biāo)準(zhǔn)，故推廣程度有限[2]。手術(shù)室作為各大醫(yī)院中特殊且須重點管理的獨(dú)立場所，在護(hù)理質(zhì)量管理上難以借鑒其他科室經(jīng)驗。為提升護(hù)理質(zhì)量須設(shè)定一套具有高靈敏度的發(fā)熱管理指標(biāo)，使考核結(jié)果能準(zhǔn)確反映出護(hù)理工作的不足。當(dāng)前研究多著眼于構(gòu)建全院通用指標(biāo)，偶見獨(dú)立適配于手術(shù)室的指標(biāo)研究[3]。基于此，本課題旨在通過專家指導(dǎo)函詢的方式，構(gòu)建出一套專用于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考核的項目管理體系，提升醫(yī)院管理水平及護(hù)理成效。

1 資料與方法

1.1 基本資料分別以鄭州市第二人民醫(yī)院2018年1月至2019年1月與2019年2月至2020年2月各500臺手術(shù)為研究標(biāo)本，均包含內(nèi)科手術(shù)20臺、外科手術(shù)260臺、婦科手術(shù)180臺、小兒眼科手術(shù)40臺?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。排除術(shù)中死亡病例。研究納入8名護(hù)士，其中1名男性、7名女性，年齡22～54(30.29±4.22)歲，任職于手術(shù)室1～12 a，中位任職年限9(5，10)a。受教育水平：4名大專、3名本科、1名研究生。

1.2 干預(yù)方法2018年1月至2019年1月，應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理方式；2019年2月至2020年2月，應(yīng)用手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系構(gòu)建及實施方法如下。

1.2.1組建護(hù)理質(zhì)量改善項目組 項目組合計8名成員，包括1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師、4名護(hù)師，組長由副主任護(hù)師擔(dān)任。

1.2.2手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)確立 查閱《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》以及鄭州市第二人民醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范等相關(guān)文件，總結(jié)出如下指標(biāo)納入要求：與手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量具有高關(guān)聯(lián)性；可操作性強(qiáng)；反映護(hù)理質(zhì)量的特異性高。根據(jù)指標(biāo)涉及環(huán)節(jié)，將考核指標(biāo)細(xì)化為：框架指標(biāo)(3項)、節(jié)點指標(biāo)(7項)、結(jié)果指標(biāo)(4項)。指標(biāo)涉及手術(shù)室工作各環(huán)節(jié)且反應(yīng)靈敏，可精準(zhǔn)反饋手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，每月評估1次。內(nèi)容詳見表1。

表1 護(hù)理質(zhì)量改善的項目管理體系考核指標(biāo)及評估規(guī)范

1.2.3手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系實踐應(yīng)用 參照確立的敏感指標(biāo)，制定護(hù)理質(zhì)量查驗單。針對科室護(hù)理人員開展培訓(xùn)，強(qiáng)化其護(hù)理質(zhì)量規(guī)范化控制水平。將指標(biāo)檢測納入季度工作計劃中，部分核心指標(biāo)每月監(jiān)測，收集匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)記錄于護(hù)理質(zhì)控報告中。分設(shè)護(hù)理質(zhì)量巡視組，不定期查驗項目管理體系節(jié)點指標(biāo)，查驗結(jié)果與護(hù)理質(zhì)控報告結(jié)果相對應(yīng)，借助問題80/20分析法，溯源問題本質(zhì)。重點探析柏拉圖中前80%高發(fā)問題，由護(hù)理質(zhì)量改善項目組成員提出問題解決對策，作為后續(xù)培訓(xùn)課程主體。針對多次查驗仍存在問題的項目，以缺陷率下降為目標(biāo)，按PDCA管理模式循環(huán)整改，復(fù)核。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)室配合準(zhǔn)確臺數(shù)：統(tǒng)計術(shù)中設(shè)備使用準(zhǔn)確臺數(shù)、器械傳遞準(zhǔn)確臺數(shù)、手術(shù)物品一次備好臺數(shù)、體位擺放一次合格臺數(shù)。(2)手術(shù)不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計手術(shù)體位擺放差錯、異物殘留、術(shù)中低體溫、手術(shù)標(biāo)本丟失、職業(yè)傷害、護(hù)士術(shù)中外科手消毒不規(guī)范、術(shù)中電傷例數(shù)。(3)護(hù)理質(zhì)量管理評分：包括環(huán)境管理、消毒管理、護(hù)理安全管理、藥品器械管理評分，評分為百分制，分?jǐn)?shù)越高為護(hù)理質(zhì)量管理效果越佳。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室配合準(zhǔn)確臺數(shù)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系應(yīng)用后，術(shù)中設(shè)備使用準(zhǔn)確臺數(shù)、器械傳遞準(zhǔn)確臺數(shù)、手術(shù)物品一次備好臺數(shù)、體位擺放一次合格臺數(shù)占比均高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系應(yīng)用前后 手術(shù)室配合準(zhǔn)確臺數(shù)比較[n(%)]

2.2 應(yīng)用前后手術(shù)不良事件發(fā)生情況比較手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系應(yīng)用后，手術(shù)體位擺放差錯、異物殘留、術(shù)中低體溫、手術(shù)標(biāo)本丟失、職業(yè)傷害、護(hù)士手消毒不規(guī)范、術(shù)中電傷發(fā)生率均較前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系應(yīng)用前后手術(shù)不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 應(yīng)用前后兩組護(hù)理質(zhì)量管理評分情況手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系應(yīng)用后，環(huán)境管理、消毒管理、護(hù)理安全管理、藥品器械管理評分均較前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系應(yīng)用前后 護(hù)理質(zhì)量管理評分比較分)

3 討論

《醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》中明確指出，醫(yī)療質(zhì)量評價囊括結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果三大環(huán)節(jié)[4]。傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理方式存在著各環(huán)節(jié)銜接時間過長的缺陷，手術(shù)室工作人員工作時間長，工作強(qiáng)度大。高壓狀態(tài)下，護(hù)理不良事件發(fā)生率、護(hù)理指標(biāo)滿意度等均會受影響[5]。本研究將護(hù)理質(zhì)量與目標(biāo)管理相結(jié)合，構(gòu)建了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系。該體系涉及手術(shù)室護(hù)理工作各環(huán)節(jié)：框架指標(biāo)可反映各手術(shù)環(huán)節(jié)銜接是否科學(xué)，能否在應(yīng)急條件下合理應(yīng)用手術(shù)設(shè)備及器械保證手術(shù)正常進(jìn)行；節(jié)點指標(biāo)反映護(hù)理人員能否用謹(jǐn)慎的操作推動手術(shù)安全順利地進(jìn)行[6]；結(jié)果指標(biāo)反映手術(shù)室工作人員及患者對護(hù)理人員護(hù)理滿意度水平、術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率[7]。據(jù)本研究結(jié)果，敏感指標(biāo)項目管理系統(tǒng)應(yīng)用后，手術(shù)室配合準(zhǔn)確臺數(shù)占比、護(hù)理質(zhì)量評分均更高，手術(shù)不良事件發(fā)生率更低，表明新型手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目管理體系應(yīng)用效果較好，其能在手術(shù)室各護(hù)理環(huán)節(jié)起到有效的調(diào)控作用。

規(guī)范制作護(hù)理質(zhì)量查驗單可精準(zhǔn)檢驗護(hù)理質(zhì)量。本研究中查驗單包含眉欄及監(jiān)測項目兩大模塊，眉欄需填寫監(jiān)測基礎(chǔ)參數(shù)，即監(jiān)測時間、地點、監(jiān)測人、被監(jiān)測人4項，監(jiān)測項目與敏感指標(biāo)監(jiān)測項目對應(yīng)，依照評估規(guī)范與手術(shù)室護(hù)理技術(shù)工作要求，分項評估。嚴(yán)格評判，發(fā)現(xiàn)存在缺陷的打“×”，對完全達(dá)標(biāo)的護(hù)理操作、完全符合評估標(biāo)準(zhǔn)的項目打“√”，計入總評分中。在數(shù)據(jù)匯總階段統(tǒng)計缺陷項目，展開回溯，直擊護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行針對性管理干預(yù)。另可采用綜合細(xì)節(jié)管理法，將當(dāng)前存在缺陷予以放大，從而反映出更多潛在護(hù)理不足問題[8]。符號法相較于積分法更能反映護(hù)理中存在或潛在的缺陷，建議推廣應(yīng)用。隨著國際化護(hù)理理念的不斷深入，針對護(hù)理質(zhì)量改善的管理項目體系構(gòu)建的評價方式、分析方式更加多元，將監(jiān)察結(jié)果輸入護(hù)理質(zhì)量管理軟件中，可自動輸出數(shù)據(jù)及圖表。同時對護(hù)士在病房內(nèi)的工作情況進(jìn)行分析，獲取護(hù)理措施數(shù)據(jù)，分析護(hù)理問題產(chǎn)生的根源[9-10]。應(yīng)用電子化護(hù)理質(zhì)量查驗單，可縮短人工數(shù)據(jù)處理時間，提升監(jiān)測工作科學(xué)度。

人工研判以獲取監(jiān)測數(shù)據(jù)，其中可能摻雜主觀因素，在一定程度上弱化評分標(biāo)準(zhǔn)的效能，影響最終監(jiān)測結(jié)果[11]?？刹扇∫韵路绞綔p少主觀因素對結(jié)果的干擾：對質(zhì)控人員做好護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，模擬實際評分場景，提升標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用水平；建立分級監(jiān)測制度，質(zhì)控人員職稱不同，看待問題的角度也有所差別[12]。分級分別查驗的工作模式有助于降低人為因素對結(jié)果的干擾，確保監(jiān)測結(jié)果更能反映真實情況[13]。

本研究存在以下局限性。第一，本研究制定的考核指標(biāo)專用于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考核，對現(xiàn)存護(hù)理問題有較高考核價值，但仍不全面，部分潛在的護(hù)理問題仍未被發(fā)現(xiàn)并納入考核。第二，本研究指定考核指標(biāo)僅適用于常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，不含針對供應(yīng)室、麻醉護(hù)理的質(zhì)量考核指標(biāo)[14]。在后續(xù)研究中，可收集常見問題，建立考核指標(biāo)庫，供后續(xù)護(hù)理科研使用，提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量整體考核的實效性與全面性[15]。第三，不同地區(qū)、等級的醫(yī)院手術(shù)室管理方式存在一定差異，本研究范圍僅限于一所醫(yī)院，故制定的管理體系普適性有待驗證。下一步可開展多中心研究，進(jìn)一步完善考核指標(biāo)庫內(nèi)容，為手術(shù)室護(hù)理提供一套可行性與科學(xué)性兼具的管理工具。在后續(xù)研究中，應(yīng)更加重視監(jiān)測指標(biāo)穩(wěn)定性與合理性特點，提升指標(biāo)管理體系與手術(shù)室應(yīng)用的適配水平。