王莉，余敏，喬南

(信陽市中心醫(yī)院 a.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房;b.急診科，河南 信陽 464000)

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，在全球范圍內(nèi)，肺炎帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益突出[1]，臨床需重視對肺炎的治療。普通型肺炎可進(jìn)展為重癥肺炎(severe pneumonia，SP)，SP病情進(jìn)展到一定階段，將導(dǎo)致肺循環(huán)阻力、心臟負(fù)荷增加而引發(fā)心力衰竭[2]，嚴(yán)重威脅患者的生命，患者需在盡量短的時間內(nèi)得到正確診療。但在實(shí)際臨床中，因SP合并心力衰竭患者病情復(fù)雜多變、突發(fā)情況多等因素的存在[3-4]，常規(guī)急救護(hù)理難度大，患者病死率高。一體化急救是一種較新的急救模式，國內(nèi)外多項(xiàng)研究指出該模式急救服務(wù)效率高，可提高臨床急救成功率。為提高SP合并心力衰竭患者的治療效果，本研究選擇信陽市中心醫(yī)院收治的268例SP合并心力衰竭患者作為研究對象，觀察一體化急救護(hù)理模式的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選取2018年7月至2021年7月信陽市中心醫(yī)院收治的268例SP合并心力衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SP[5]和心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；患者及其家屬依從性高，配合干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引發(fā)的心力衰竭；胸廓畸形；合并腫瘤、其他肺部疾病、全身性感染等；中途轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出治療者。按隨機(jī)數(shù)表法分成兩組，每組134例。對照組為常規(guī)護(hù)理，觀察組為一體化急救護(hù)理模式。兩組患者性別、年齡、肺炎類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法(1)對照組施行常規(guī)護(hù)理，即接到急救電話后隨救護(hù)車將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，患者入院后，護(hù)士協(xié)助分診醫(yī)生評估病情，遵醫(yī)囑給藥并指導(dǎo)用藥，進(jìn)行日常護(hù)理、病情監(jiān)測等。(2)觀察組施行一體化急救護(hù)理。①成立干預(yù)小組。成員包括護(hù)士長、院前急救護(hù)士(?？乒ぷ? a以上)、院內(nèi)急救護(hù)士(?？乒ぷ? a以上)，并將急救分為院前急救護(hù)理小組、院內(nèi)急救護(hù)理小組以及聯(lián)絡(luò)組，護(hù)士長擔(dān)任總組長以保證護(hù)理的順利進(jìn)行并做好與各部門之間的交流，有主管護(hù)師職稱的護(hù)士擔(dān)任各小組組長。在實(shí)施護(hù)理計(jì)劃前，制定SP合并心力衰竭相關(guān)急救知識及急救流程課件，并對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，制定輪班制度，保證每班至少有1名組長、5名組員。②院前急救。在接到求救電話后，保證5 min內(nèi)出車，院前急救小組選取通暢路段盡量快速到達(dá)現(xiàn)場，在給予患者呼吸、循環(huán)支持的同時，由另一名護(hù)士在旁安撫患者及其家屬情緒，患者轉(zhuǎn)運(yùn)至救護(hù)車上后，至少1名護(hù)士密切觀察患者病情并清除患者氣道、口腔內(nèi)分泌物，另1名護(hù)士向家屬咨詢患者的臨床信息，將獲得的信息告知分診醫(yī)生，分診醫(yī)生通知聯(lián)絡(luò)組，聯(lián)絡(luò)組通知院內(nèi)急救小組做好相關(guān)急救準(zhǔn)備。③院內(nèi)急救?；颊叩皆汉箝_放綠色通道，由1名院內(nèi)急救護(hù)士指導(dǎo)患者家屬辦理掛號、繳費(fèi)等手續(xù)，院前護(hù)士將患者病情及臨床資料交給分診醫(yī)生，院內(nèi)急救小組在分診醫(yī)生的指導(dǎo)下建立靜脈通道、遵醫(yī)囑用藥(強(qiáng)心劑、利尿劑、止咳藥物等)并協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查，患者轉(zhuǎn)入重癥病房后做好輸液速率控制、病情監(jiān)測、呼吸道護(hù)理、藥物應(yīng)用及飲食指導(dǎo)等工作。在整個急救過程中，聯(lián)絡(luò)組都需要思維清晰，有效調(diào)度。另外，參與人員具備一定的心理學(xué)基礎(chǔ)，能夠迅速把握患者家屬的心理，靈活應(yīng)用談話技巧促進(jìn)患者家屬配合。

1.3 觀察指標(biāo)(1)時間指標(biāo)。收集兩組患者院前急救反應(yīng)時間、急診科救治時間及住院時間。(2)心、肺功能。對干預(yù)前后兩組患者心肺功能進(jìn)行分析，采用彩超獲取兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)等心功能指標(biāo)，采用肺功能儀檢測第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)等肺功能指標(biāo)。(3)臨床效果。干預(yù)5 d后根據(jù)患者癥狀及胸片判定臨床療效。治愈：咳嗽、發(fā)熱等癥狀全部消失，且胸片顯示陰影完全被吸收。顯效：咳嗽、發(fā)熱等癥狀明顯改善，且胸片提示陰影明顯吸收。好轉(zhuǎn)：咳嗽、發(fā)熱等癥狀有所改善，且胸片顯示陰影有所吸收。無效：各臨床癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)或有所惡化，胸片未見陰影被吸收。將治愈和顯效計(jì)入總顯效率。

2 結(jié)果

2.1 時間指標(biāo)在時間指標(biāo)上，觀察組的急救反應(yīng)時間、急診科救治時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組時間指標(biāo)比較

2.2 心、肺功能組內(nèi)比較，兩組患者干預(yù)后LVEF、CI、FEV1、FVC均高于干預(yù)前(P<0.05)；組間比較，干預(yù)前兩組患者LVEF、CI、FEV1、FVC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組患者LVEF、CI、FEV1、FVC均高于對照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心、肺功能指標(biāo)比較

2.3 臨床療效在臨床療效上，觀察組患者的總顯效率為77.61%(104/134)，對照組患者總顯效率為63.43%(85/134)，觀察組總顯效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較(n，%)

3 討論

臨床SP患者常常存在以肺功能損害為主的多器官功能損傷，其中SP合并心力衰竭患者的FEV1、FVC顯著低于正常人[6]。輕癥肺炎患者肺部炎癥較輕，血氧水平仍處在正常范圍，因此很少發(fā)生心力衰竭。但SP患者在細(xì)菌毒素、低氧血癥等影響下，心肌細(xì)胞可能發(fā)生水腫、變性等改變而并發(fā)心力衰竭，其中細(xì)菌毒素可改變血管通透性，通過體溫升高而影響酶活性，抑制體內(nèi)供能，以上多種途徑均可導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷[7]。低氧血癥則是通過促進(jìn)血管內(nèi)皮素、抑制一氧化氮而引發(fā)肺動脈高壓，進(jìn)而造成右心衰竭[8]，臨床可觀察到SP合并心力衰竭患者LVEF、CI顯著下降。對SP合并心力衰竭患者的治療并非單純吸氧就可達(dá)到有效的恢復(fù)速度，盡早正確評估患者病情并依據(jù)個體情況應(yīng)用強(qiáng)心藥物，對于挽救患者生命具有更重要的臨床意義。

本研究中兩組患者相比，觀察組急救反應(yīng)時間、急診科救治時間均短于對照組，即觀察組患者的急救效率更高，其在更短的時間內(nèi)得到治療，因此觀察組患者干預(yù)后的心肺功能優(yōu)于對照組患者。常規(guī)急救模式下，各科室、急救各步驟之間聯(lián)系不夠緊密，加之急救護(hù)理人員素質(zhì)不一，導(dǎo)致在臨床實(shí)際中常浪費(fèi)許多不必要的時間而延誤搶救時機(jī)[9]。一體化急救是在救援信息共享的基礎(chǔ)上，將院外急救、院內(nèi)急救等模塊進(jìn)行整合以達(dá)到無縫連接的模式，可有效避免傳統(tǒng)急救模式院前急救知識不足、院前與院內(nèi)急救不連貫、院內(nèi)急救轉(zhuǎn)診延誤等情況而浪費(fèi)搶救時間[10-11]。在實(shí)施該模式前，需根據(jù)實(shí)際情況建立干預(yù)小組并對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以充分發(fā)揮各醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)優(yōu)勢并合理分配醫(yī)療資源。施行輪班制，有助于調(diào)動急救人員的積極性，避免因接取急救電話不及時延誤搶救。常規(guī)院前急救醫(yī)護(hù)人員單純承擔(dān)“轉(zhuǎn)運(yùn)”工作，而在一體化急救模式下院前急救人員有了更多的職能[12]。到達(dá)現(xiàn)場前醫(yī)護(hù)人員可安撫患者及其家屬擔(dān)憂、恐懼等負(fù)面情緒[13]，以便到達(dá)現(xiàn)場后能取得患者及家屬最大程度的配合，減少突發(fā)事件的發(fā)生。到達(dá)搶救現(xiàn)場后便開始進(jìn)行簡單處理，并在轉(zhuǎn)運(yùn)途中及時與分診醫(yī)生取得聯(lián)系，告知患者情況，盡可能利用轉(zhuǎn)運(yùn)途中的時間幫助分診醫(yī)生了解患者病情?；颊呷朐汉笤簝?nèi)急救醫(yī)護(hù)人員協(xié)助分診醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查、搶救，以縮短分診醫(yī)生病情評估時間和臨時準(zhǔn)備搶救用具的時間，最終達(dá)到搶救的高效性。高效的搶救意味著患者更早得到有效干預(yù)，有助于阻止病情進(jìn)一步惡化，改善預(yù)后。本研究中觀察組患者表現(xiàn)出更好的心肺功能，臨床總顯效率更高。需要注意的是，在實(shí)施該模式時，聯(lián)絡(luò)組需做到清醒指揮、步驟明確，靈活處理院前搶救、院內(nèi)搶救過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)事件。

總而言之，一體化急救模式可有效縮短搶救時間，改善患者心肺功能，提高臨床治療效果，因此推薦對SP合并心力衰竭患者應(yīng)用一體化急救護(hù)理模式。