徐震，董彩軍，馬振華

[中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院（寧波市第二醫(yī)院）1.胸心外科；2.消化科，浙江 寧波 315000]

食管病變包括食管癌、食管息肉、食管平滑肌瘤和食管潰瘍等，食管病變嚴(yán)重者多需采用手術(shù)治療[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上的普及，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）成為了治療食管病變的常用手段，其臨床療效在應(yīng)用過程中得到了肯定，但食管病變患者經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，降低了患者的生活質(zhì)量，且不利于患者營養(yǎng)攝取，嚴(yán)重危害患者的身體健康[2-3]。因此，分析食管病變經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的影響因素，對臨床防治食管狹窄有重要參考價(jià)值。基于此，本研究選取150例食管病變患者進(jìn)行研究，旨在降低食管病變經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月－2020年12月本院收治的食管病變患者150例，回顧性分析其臨床資料。所有患者均進(jìn)行ESD治療，根據(jù)患者經(jīng)ESD治療后是否出現(xiàn)食管狹窄，將其分為狹窄組（26例）和未狹窄組（124例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《食管胃外科學(xué)》[4]中關(guān)于食管病變的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)色素內(nèi)鏡、胃鏡和術(shù)后病理檢查確診為高級別上皮內(nèi)瘤變；食管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《食管狹窄及重建》[5]中關(guān)于食管狹窄的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床資料完善者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化性潰瘍、慢性胃炎、急性胰腺炎等疾病者；并發(fā)肝癌、胃癌等惡性腫瘤者；于本院收治前，接受其他方案對食管病變進(jìn)行了治療等。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療方法

1.2.1 ESD150例患者行ESD。常規(guī)麻醉，監(jiān)測生命體征，行胃鏡檢查，觀察病變位置、范圍和長度，確認(rèn)病變范圍，電凝標(biāo)記，沿環(huán)周切開黏膜，并讓黏膜與固有肌層分離，將病灶完全切除，處理創(chuàng)面，檢查創(chuàng)面穿孔、出血情況。

1.2.2 ESD 后食管狹窄患者后續(xù)治療26 例ESD后出現(xiàn)食管狹窄的患者，用薩氏探條行食管擴(kuò)張術(shù)治療，若效果不佳，則繼續(xù)行食管支架置入術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料收集兩組患者的一般資料，主要包括：性別、年齡、飲酒史、吸煙史、病變長度、食管病變家族史、病變位置、有無固有肌層損傷、創(chuàng)面環(huán)周黏膜缺損程度、病變形態(tài)、有無預(yù)防狹窄措施（記憶合金支架）和病變浸潤深度等情況。其中，病變長度、病變位置、有無固有肌層損傷、創(chuàng)面環(huán)周黏膜缺損程度、病變形態(tài)和病變浸潤深度等指標(biāo)于ESD進(jìn)行時(shí)記錄。

1.3.2 食管病變經(jīng)ESD 治療后發(fā)生食管狹窄的危險(xiǎn)因素分析將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，并予以多因素Logistic回歸分析法計(jì)算，分析食管病變經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的危險(xiǎn)因素。

1.3.3 典型病例分析患者經(jīng)ESD 治療后發(fā)生食管狹窄，采用支架治療，并檢查治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析與處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料多組間比較，予以χ2趨勢檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。食管病變經(jīng)ESD 治療后發(fā)生食管狹窄的危險(xiǎn)因素分析，采用多因素Logistic回歸分析法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者食管狹窄情況比較

150例食管病變患者經(jīng)ESD治療后，發(fā)生食管狹窄26 例，食管狹窄發(fā)生率為17.33%。11 例患者經(jīng)薩氏探條行食管擴(kuò)張術(shù)治療后，吞咽功能明顯改善，15例患者經(jīng)薩氏探條行食管擴(kuò)張術(shù)及食管支架置入術(shù)治療后，吞咽功能改善。狹窄組病變長度≥5 cm、固有肌層損傷、創(chuàng)面環(huán)周黏膜缺損程度≥7/8 周、無預(yù)防狹窄措施、病變浸潤深度為m3～sm1 的患者占比分別為23.08%、30.77%、23.08%、73.08%和46.15%，均高于未狹窄組的7.26%、6.45%、5.64%、39.52%和7.26%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者食管狹窄情況比較 例（%）Table 2 Comparison of esophageal stenosis between the two groups n（%）

2.2 食管病變經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的危險(xiǎn)因素分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病變長度≥5 cm、固有肌層損傷、創(chuàng)面環(huán)周黏膜缺損程度≥7/8周、無預(yù)防狹窄措施、病變浸潤深度為m3～sm1均是食管病變經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的獨(dú)立危 險(xiǎn) 因 素（=3.077、3.370、3.445、2.762 和2.659，P＜0.05）。見表3。

表3 食管病變經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的危險(xiǎn)因素分析Table 3 Risk factors analysis of esophageal stenosis in patients with esophageal lesions treated by ESD

2.3 典型病例

采用色素內(nèi)鏡、胃鏡和術(shù)后病理檢查進(jìn)行診斷，患者為高級別上皮內(nèi)瘤變。用ESD治療，術(shù)后出現(xiàn)狹窄，經(jīng)薩氏探條行食管擴(kuò)張術(shù)及食管支架置入術(shù)治療，吞咽功能改善。見附圖。

附圖 典型病例圖片Attached fig.Picture of a typical case

3 討論

食管可能因食用較多亞硝酸鹽、吞咽熱食、進(jìn)食過快、吞咽鋒利尖銳物和缺乏維生素等因素發(fā)生病變，ESD是治療食管病變的常用微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用效果較佳。食管狹窄為食管病變經(jīng)ESD治療后的常見并發(fā)癥，且其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，使患者不能正常飲食，不僅給患者帶來疼痛感和不便，還會導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入過低，影響預(yù)后[6]。本研究顯示，150 例食管病變患者經(jīng)ESD 治療后，發(fā)生食管狹窄26 例，食管狹窄發(fā)生率為17.33%，進(jìn)一步說明食管病變經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，分析食管病變經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的危險(xiǎn)因素，對臨床預(yù)防食管病變經(jīng)ESD 治療后發(fā)生食管狹窄，具有重要意義。

本研究顯示，狹窄組病變長度≥5 cm、固有肌層損傷、創(chuàng)面環(huán)周黏膜缺損程度≥7/8 周、無預(yù)防狹窄措施和病變浸潤深度為m3～sm1 的患者占比均高于未狹窄組，說明：食管病變經(jīng)ESD治療后，食管狹窄的發(fā)生可能與以上因素有關(guān)；采用多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，病變長度≥5 cm、固有肌層損傷、創(chuàng)面環(huán)周黏膜缺損程度≥7/8 周、無預(yù)防狹窄措施和病變浸潤深度為m3～sm1 均為食管病變經(jīng)ESD 治療后發(fā)生食管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病變長度≥5 cm 的食管病變，經(jīng)ESD治療后，炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，炎性細(xì)胞聚集于手術(shù)創(chuàng)口，導(dǎo)致創(chuàng)口恢復(fù)周期較長，恢復(fù)期容易出現(xiàn)瘢痕，進(jìn)而出現(xiàn)食管狹窄[7-8]。固有肌層損傷的食管病變，在行ESD治療后，食管創(chuàng)面肌纖維萎縮，并出現(xiàn)纖維化，食管的舒張功能減弱，導(dǎo)致吞咽固體液體困難，出現(xiàn)食管狹窄[9-10]。創(chuàng)面環(huán)周黏膜缺損程度≥7/8 周，即食管病變的范圍較大，行ESD 治療后黏膜缺損嚴(yán)重，食管黏膜屏障功能減弱，創(chuàng)面暴露時(shí)間過長，細(xì)胞修復(fù)使膠原排列異常，引起ESD治療后食管狹窄[11-12]。食管病變患者在行ESD治療時(shí)，若無預(yù)防狹窄措施，易因出現(xiàn)瘢痕而導(dǎo)致食管收縮，引起食管狹窄[13-14]。病變浸潤深度為m3～sm1 的食管病變，行ESD治療后，易出現(xiàn)上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，并引起細(xì)胞增生，進(jìn)而引起食管狹窄[15]。

綜上所述，食管病變患者經(jīng)ESD治療后，食管狹窄的發(fā)生率較高，經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的危險(xiǎn)因素包括：病變長度≥5 cm，固有肌層損傷，創(chuàng)面環(huán)周黏膜缺損程度≥7/8 周，無預(yù)防狹窄措施，以及病變浸潤深度為m3～sm1。臨床可根據(jù)以上因素對食管病變患者的治療及護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整，以降低食管病變患者經(jīng)ESD治療后發(fā)生食管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取的樣本量較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。