葉潔桐，季雪良，武群燕，周增麗，馬旭

（浙江省麗水市人民醫(yī)院 消化內科，浙江 麗水 323000）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）由內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）發(fā)展而來，近年來，在消化道黏膜及黏膜下層的早癌及癌前病變治療中應用廣泛，因其創(chuàng)口小、術后恢復快、整塊切除率高和復發(fā)率低等優(yōu)點而備受認可，但ESD手術時間長，操作難度大，術后并發(fā)癥的發(fā)生風險較高[1-3]。ESD 常見并發(fā)癥有發(fā)熱、術后穿孔、狹窄和出血等，并發(fā)癥的發(fā)生會明顯延長術后恢復時間，進而影響ESD預后。而與身體各項素質較好的青年人相比，老年人的身體機體衰退，合并有較多基礎疾病，對外科手術耐受程度低。因此，內鏡微創(chuàng)技術已成為老年患者的首選治療術式。但臨床上關于不同年齡消化系統(tǒng)疾病患者行ESD安全性的研究較少[4-5]?；诖?，本研究對120例接受ESD治療的消化系統(tǒng)疾病患者進行研究，探討年齡及病變部位對患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為此類患者的治療提供參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2019年6月－2021年6月120 例ESD 患者進行研究，根據患者手術時年齡分為老年組（≥60歲，52 例）和非老年組（＜60 歲，68 例）。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①均為消化系統(tǒng)疾病（包括食管、胃、十二指腸、結腸和直腸）；②首次行ESD 且獲得成功者；③患者知情同意。排除標準：①合并重要臟器功能障礙；②合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；③合并淋巴結或遠處臟器轉移者；④免疫缺陷者；⑤凝血功能障礙者；⑥有交流障礙無法配合研究者。兩組患者性別和病變部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較 例（%）Table 1 Comparison of basic data between the two groups n（%）

1.2 方法

1.2.1 儀器電子胃鏡（日本Olympus GIFQ260J），透明帽（MH-596），黏膜切開刀（KD-650U、KD-612U），CO2氣泵，注射針（江蘇安特爾ATE-ZSZ-23×1600×23×5），微創(chuàng)組織夾（南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195-C），常州樂奧醫(yī)療荷包環(huán)結扎裝置，高頻電切裝置（德國ERBE VIO 200D），氬離子凝固器（德國ERBE APC300-ICC 200）。黏膜下注射液體為甘油果糖、亞甲藍及腎上腺素混合液。

1.2.2 手術步驟于術前行全身麻醉，確定病灶浸潤深度，給病灶表面染色，確定病變范圍。電凝標記病灶，采用混合液注射病灶邊緣標記點，沿標記點外側切開黏膜，從切開邊緣剝離病變黏膜，黏膜下間斷性注射，剝離時黏膜始終抬舉，直至完全剝離病變，以熱活檢鉗處理創(chuàng)面。

1.3 觀察指標

對比兩組患者性別、年齡、病變部位和合并基礎疾病等各項信息。統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥包括：發(fā)熱、術后穿孔、狹窄和出血。其中，狹窄定義為：標準內鏡（直徑11 mm）難以通過食管管腔[6]；出血定義為具備以下兩項及以上[6]：①存在頭暈、黑便和嘔血等癥狀；②術后血壓下降20 mmHg；③術后血紅蛋白下降＞20 g/L；④經內鏡檢查為潰瘍出血。統(tǒng)計兩組患者不同病變部位并發(fā)癥發(fā)生情況。還統(tǒng)計不同病變部位總的并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較行t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

老年組術后發(fā)熱和狹窄發(fā)生率明顯高于非老年組（P＜0.05），術后穿孔和出血發(fā)生率兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 2 Comparison of complications between the two groups n（%）

2.2 兩組患者不同病變部位并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者食管、胃、十二指腸、結腸和直腸的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同病變部位并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 3 Comparison of complications at different lesion sites between the two groups n（%）

續(xù)表3Table 3

2.3 不同病變部位總的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

不同病變部位并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同病變部位總的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 4 Comparison of total complications in different lesions n（%）

2.4 ESD 術后并發(fā)癥發(fā)生風險的多因素Logistic分析

將有差異的因素納入Logistic模型，行量化賦值，因變量為ESD術后是否發(fā)生并發(fā)癥（是=1，否=0），自變量為年齡（老年=1，非老年=0）和病變部位（食管=1，胃、十二指腸、結腸和直腸=0），經多因素Logistic回歸分析證實，老年和食管病變是ESD術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 ESD術后并發(fā)癥發(fā)生風險的多因素Logistic分析Table 5 Multivariate Logistic analysis of the risk of complications after ESD

3 討論

近年來，隨著臨床檢查技術的發(fā)展和廣泛應用，在癌前病變和早癌時期就被檢出消化道腫瘤的患者越來越多，其治療方式也受到廣大醫(yī)師和患者關注[7]。既往臨床多采用外科切除的方法對患者進行治療，但外科手術創(chuàng)傷大，患者術后恢復時間長，并發(fā)癥發(fā)生風險大，而老年患者各項機能逐漸衰退，對手術切除治療的耐受力相對較差[8]。ESD 具有微創(chuàng)性，對消化道刺激小，可較好地保留胃腸道各項功能，患者恢復快，痛苦相對較小，安全性高，且ESD可徹底切除病灶，完整地保留病灶組織，為臨床病理組織診斷提供了便利，也有利于患者術后護理[9-11]。

本研究中，兩組患者術后穿孔和出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。術后穿孔會引起縱隔氣腫、彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，持續(xù)黏膜下注射可有效避免術后穿孔。向腔外生長或病灶直徑較大的黏膜下腫瘤，發(fā)生穿孔的風險較高，需要提前進行“預荷包縫合”，甚至主動穿孔，可避免出現嚴重并發(fā)癥[12-14]。出血為ESD常見并發(fā)癥，電凝止血和止血鉗的使用可降低出血風險，術前內鏡檢查可使施術者明確病灶情況，在手術操作過程中有效避開血流量較大的血管，并在術中邊治療邊止血，降低了出血發(fā)生率[15-16]。

本研究中，兩組患者食管、胃、十二指腸、結腸和直腸的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計意義，但不同病變部位并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義。其中，食管并發(fā)癥相對較多。陳偉琴等[17]也提出，食管和結腸部位ESD術后并發(fā)癥較多，與本研究相符?？紤]原因為：病變部位的解剖結構會在一定程度上對ESD難易程度和手術創(chuàng)傷造成影響，進而引發(fā)并發(fā)癥[18]。

經多因素Logistic 回歸分析證實，老年和食管病變是ESD 術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。因此，采用ESD術對老年或食管病變患者進行治療時，需要密切關注患者術中狀態(tài)，仔細操作，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，老年和食管病變患者ESD術后發(fā)生發(fā)熱和狹窄的風險較高，臨床需要密切監(jiān)測。本研究尚存在不足之處：納入樣本量較少，結果可能存在一定偏倚，下一步將擴充樣本量進行研究。