吳波，俞世安，厲學(xué)民，吳曉康，龔道軍，許龍?zhí)?/p>

[金華市中心醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院） 肝膽胰外科，浙江 金華 321000]

胰管結(jié)石多繼發(fā)于慢性胰腺炎，可造成胰腺炎反復(fù)發(fā)作、消化不良和頑固性腹痛，甚至可能繼發(fā)胰腺萎縮、糖尿病和胰腺癌變[1]。有學(xué)者[2]認(rèn)為，胰管結(jié)石是胰腺癌的癌前病變。胰管結(jié)石一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)處理。目前，對(duì)于胰管結(jié)石的治療方式仍存在爭(zhēng)議。本研究探討腹腔鏡胰管切開(kāi)取石+胰管T 管引流術(shù)治療胰管結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月－2020年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院5例行腹腔鏡胰管切開(kāi)取石+胰管T管引流術(shù)治療的胰管結(jié)石患者的臨床資料。其中，女3例，男2例，年齡28～82歲，平均56.8歲，Ⅲ型胰管結(jié)石1例，Ⅱ型胰管結(jié)石2例，Ⅳ型胰管結(jié)石1例，Ⅰ型胰管結(jié)石1 例，結(jié)石長(zhǎng)徑1.00～2.50 cm，平均1.82 cm，主胰管直徑1.00～2.00 cm，平均1.54 cm。5例患者性別、年齡和胰膽管結(jié)石分型[3]等一般資料見(jiàn)表1。胰管結(jié)石影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

表1 5例患者一般資料Table 1 The general data of 5 patients

圖1 胰管結(jié)石Fig.1 Pancreatic duct stones

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷為胰管結(jié)石者；②符合胰管結(jié)石手術(shù)治療指征；③無(wú)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像考慮惡變者；②術(shù)中快速活檢示惡性腫瘤者；③糖類(lèi)抗原199、癌胚抗原和糖類(lèi)抗原125 等腫瘤標(biāo)志物升高者；④結(jié)石難以取凈者；⑤胰管梗阻難以解除者。

1.2 方法

1.2.1 穿刺孔位置觀察孔C 位于臍下，如患者體型瘦小，可下移約2.00～3.00 cm，更利于術(shù)中操作。B 孔和D 孔位于臍上左右鎖骨中線，A 孔和E 孔位于左右腋前線。主刀醫(yī)師站在患者左側(cè)。穿刺孔布局見(jiàn)圖2。

圖2 戳孔布局Fig.2 Poke card layout

1.2.2 手術(shù)方法用超聲刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶和肝胃韌帶，將8 號(hào)導(dǎo)尿管從胃大彎胃后壁繞肝胃韌帶穿出。在相對(duì)應(yīng)的體表投影點(diǎn)切開(kāi)5 mm 小切口，用血管鉗將導(dǎo)尿管提拉出體外，充分顯露胰腺。腹腔鏡超聲經(jīng)B 孔和D 孔探查胰腺頭體尾部，明確主胰管走形、結(jié)石分布和血管走向（圖3）。用穿刺針穿刺主胰管（圖4），超聲刀結(jié)合電鉤切開(kāi)主胰管約1.50～2.50 cm，然后置入取石工具（膽道鏡聯(lián)合鈥激光、液電以及EMS）取石（圖5和6）。術(shù)中T 管造影示：胰管通暢，無(wú)結(jié)石殘留（圖7），放置T管。間斷縫合胰管后，在相應(yīng)體表投影處將T管引出體外（圖8）。

圖3 術(shù)中超聲定位主胰管及結(jié)石Fig.3 Intraoperative ultrasonography located the main pancreatic duct and calculi

圖4 主胰管流出清亮胰液Fig.4 The main pancreatic duct drains clear pancreatic fluid

圖5 直視下取出結(jié)石Fig.5 Remove the stone under direct vision

圖6 EMS碎石Fig.6 EMS crushed stone

圖7 術(shù)中T管造影Fig.7 Intraoperative T-tube cholangiography

圖8 胰管T管外引流Fig.8 External drainage of pancreatic duct T tube

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后1.0 d 逐步恢復(fù)飲食，術(shù)后6.0～7.0 d 夾閉T 管，CT 或B 超提示腹腔無(wú)積液及引流管淀粉酶無(wú)升高后，拔除引流管，帶夾閉T 管出院。

1.2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良：癥狀緩解或消失，不影響生活和工作；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少；無(wú)效：癥狀同治療前或加重。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

5 例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間120～180 min，平均145 min；術(shù)中出血量15～50 mL，平均29 mL；術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間1.0～2.0 d，平均1.6 d；術(shù)后住院4.0～11.0 d，平均7.0 d；T 管拔除時(shí)間32.0～60.0 d，平均42.4 d。術(shù)后無(wú)胰瘺、出血和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 5例患者圍手術(shù)期情況Table 2 Perioperative status of 5 patients

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均門(mén)診隨訪27.0～55.0 個(gè)月，平均40.8個(gè)月。1 例糖尿病患者，胰島素用量較術(shù)前略減少；1例T管造影示胰管殘余結(jié)石者，行膽道鏡檢查，取出殘余結(jié)石。術(shù)后1.0～2.0 個(gè)月復(fù)查T(mén) 管造影和B 超等檢查，證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留（圖9）后拔除T 管。之后每半年復(fù)查B 超或腹部增強(qiáng)CT、MRI、腫瘤標(biāo)記物和血糖等，5 例患者療效均為優(yōu)良，未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)和惡變。

圖9 術(shù)后T管造影示胰管通暢且無(wú)殘余結(jié)石Fig.9 Postoperative T-tube angiography showed unobstructed pancreatic duct without residual stones

2.3 典型病例

患者女，51 歲。因腹痛1 周就診，既往有糖尿病史6年，腫瘤標(biāo)志物正常，CT和磁共振胰膽管成像顯示：胰腺?gòu)浡圆∽?，胰管擴(kuò)張，胰管充滿(mǎn)結(jié)石。使用EMS超聲碎石清石系統(tǒng)，在戳孔D處，先處理胰頭胰頸部結(jié)石，再經(jīng)戳孔B取出胰體尾部結(jié)石。分支胰管結(jié)石多嵌頓于分支胰管開(kāi)口處，用EMS 抵住開(kāi)口處粉碎開(kāi)口處結(jié)石，分支胰管結(jié)石在EMS 負(fù)壓吸附系統(tǒng)作用下“魚(yú)貫而出”。見(jiàn)圖10。

圖10 典型病例Fig.10 A typical case

3 討論

3.1 胰管結(jié)石的治療原則

胰管結(jié)石治療原則是：取凈結(jié)石，解除梗阻，通暢引流。目前，國(guó)內(nèi)外推薦首選內(nèi)鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)介入治療[4]。內(nèi)鏡治療受結(jié)石分布的影響及解剖部位的限制，無(wú)法取出胰體尾部及分支胰管內(nèi)結(jié)石，亦無(wú)法徹底清除病灶，完全清除率不足50%，且結(jié)石遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高[5-6]。WINDSOR 等[7]認(rèn)為，外科手術(shù)治療明顯優(yōu)于內(nèi)鏡治療，且大約有50%的內(nèi)鏡治療患者最終仍需手術(shù)治療。對(duì)部分有疼痛癥狀并伴有主胰管擴(kuò)張的胰管結(jié)石患者，在中長(zhǎng)期疼痛緩解方面，手術(shù)治療效果優(yōu)于內(nèi)鏡[8]。

3.2 腹腔鏡下胰管切開(kāi)取石+胰管T管引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

隨著精準(zhǔn)外科及微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)外科在治療胰腺疾病方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，腹腔鏡下胰管切開(kāi)取石+胰腸吻合術(shù)、腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡下胰體尾部切除術(shù)和腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)等都得到了廣泛開(kāi)展。但上述術(shù)式的創(chuàng)傷均較大，消化道重建復(fù)雜，技術(shù)難度大，胰瘺、感染和出血等并發(fā)癥較多。因胰管結(jié)石是良性疾病，就診時(shí)多數(shù)患者已有胰腺內(nèi)、外分泌功能障礙，在取凈結(jié)石、解除梗阻和排除惡變可能的前提下，應(yīng)避免行胰腺切除，盡可能保留胰腺內(nèi)、外分泌功能。本院在胰管切開(kāi)取石一期縫合及胰腸內(nèi)引流經(jīng)空腸盲袢外引流的基礎(chǔ)上，探索了腹腔鏡胰管切開(kāi)取石+胰管T 管引流術(shù)[9-10]。該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①僅需切開(kāi)約1.50～2.50 cm 的切口，置入取石工具即可，避免了復(fù)雜的消化道重建及胰腺切除，出血少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，易操作；②保留殘余結(jié)石的取石通道；③可擴(kuò)張狹窄的主胰管，筆者發(fā)現(xiàn)，胰管結(jié)石嵌頓部位多為胰管狹窄部位，延長(zhǎng)T管留置時(shí)間可避免胰管狹窄；④無(wú)胰腸吻合口，用T 管引流胰液，降低了胰管壓力，減少了胰腺炎和胰瘺風(fēng)險(xiǎn)；⑤擴(kuò)大了患者范圍：難以耐受胰腺切除、胰腸吻合內(nèi)引流術(shù)的老年患者，需盡量保留胰腺內(nèi)、外分泌功能的青少年患者，都可以?xún)?yōu)先選擇該術(shù)式；⑥可重復(fù)性強(qiáng)：胰管結(jié)石易復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)的胰腸吻合術(shù)后復(fù)發(fā)二次手術(shù)較困難，結(jié)合腹腔鏡膽總管結(jié)石手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡胰管切開(kāi)取石+T 管引流術(shù)的再次手術(shù)可重復(fù)性更強(qiáng)，但仍需進(jìn)一步證實(shí)；⑦未破壞Oddi 括約肌，避免了膽胰液匯流及腸液反流，更符合生理。

3.3 腹腔鏡下胰管切開(kāi)取石+胰管T管引流術(shù)的操作技巧

該術(shù)式的關(guān)鍵是找到并安全地切開(kāi)胰管，取凈結(jié)石，解除梗阻。

3.3.1 主胰管的定位術(shù)前行磁共振胰膽管成像及CT 等檢查，以了解胰管形態(tài)及結(jié)石分布。慢性胰腺炎病理改變表現(xiàn)為：胰腺纖維化改變，質(zhì)硬，表面凹凸不平，難以靠器械觸覺(jué)定位。有學(xué)者[11]建議，放置鼻胰管，術(shù)中沿鼻胰管切開(kāi)胰管完成取石后，繼續(xù)留置鼻胰管引流。筆者認(rèn)為，胰管結(jié)石患者多有胰腺萎縮和胰管擴(kuò)張，術(shù)中超聲定位結(jié)石及擴(kuò)張胰管難度不大，穿刺證實(shí)為主胰管后可直接切開(kāi)，鼻胰管反而影響術(shù)中取石。

3.3.2 取石技巧取石一直是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)及難點(diǎn)。胰管結(jié)石多為鑄型結(jié)石，嵌頓在胰管黏膜內(nèi)，質(zhì)地硬，難以取出。筆者將膽道鏡取石技巧運(yùn)用到胰管結(jié)石取石中，工具包括：膽道鏡、可彎曲和可聯(lián)合的取石網(wǎng)籃、液電碎石以及鈥激光等。1例結(jié)石嵌頓予以液電碎石后取出。另1例Ⅲ型胰管結(jié)石嵌頓，為多發(fā)，予以鈥激光碎石并聯(lián)合取石網(wǎng)籃取出。1例Ⅰ型胰管結(jié)石，若直接在胰頭切開(kāi)易出血，筆者選擇在胰頸體部切開(kāi)，液電碎石后取出。1 例Ⅳ型胰管結(jié)石，筆者創(chuàng)新性使用泌尿外科EMS 超聲碎石清石系統(tǒng)聯(lián)合膽道鏡完整取出胰管取石。EMS超聲碎石清石系統(tǒng)在泌尿外科結(jié)石的治療中廣泛使用，具有碎石和清石功能，缺點(diǎn)為：該系統(tǒng)是硬鏡，無(wú)法彎曲，部分分支胰管結(jié)石有盲點(diǎn)。筆者在實(shí)際使用過(guò)程中，適當(dāng)調(diào)整EMS探桿角度，配合術(shù)中牽拉胰腺，動(dòng)作輕柔，亦可進(jìn)入分支胰管，聯(lián)合膽道鏡取石，效果滿(mǎn)意，本病例取石時(shí)長(zhǎng)僅15 min。如取石過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胰管黏膜病變，建議術(shù)中送快速病理檢查，避免遺漏惡性病變。

3.3.3 解除梗阻術(shù)中膽道鏡T管造影以明確胰管是否通暢，如狹窄，可通過(guò)球囊擴(kuò)張或T管支撐。

3.3.4 觀察與隨訪手術(shù)只是取出結(jié)石，解除胰管高壓，延緩胰腺內(nèi)外分泌功能損害的進(jìn)程，并不能阻止胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生各種進(jìn)行性和不可逆的病理學(xué)改變。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)后遲發(fā)性癌變?yōu)?.7%（4/241）。因此，術(shù)后觀察與隨訪是必不可少的環(huán)節(jié)。

綜上所述，腹腔鏡胰管切開(kāi)取石+胰管T 管引流術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效滿(mǎn)意，操作簡(jiǎn)單，是一種安全有效的術(shù)式。