陳超 張瑋

頸源性頭痛(cervicogenic headache，CEH)是指頸椎包括組成它的骨、椎間盤和(或)軟組織疾患導(dǎo)致的頭痛，或伴有頸痛。CEH臨床表現(xiàn)復(fù)雜， 病程長，其發(fā)生率逐漸升高，且呈年輕化趨勢。研究表明，高位頸椎神經(jīng)受累是CEH病理生理學(xué)研究的解剖基礎(chǔ)，頸2(C2)背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion，DRG)是臨床上最常用的治療靶點。脈沖射頻技術(shù)在慢性疼痛微創(chuàng)介入治療中的作用日漸凸顯，高電壓長時程脈沖射頻是目前的研究熱點。本文是對C2 DRG高電壓長時程脈沖射頻在CEH治療中的作用進行安全性、有效性的近期觀察。

對象及方法

一、對象

2020年7月～2021年12月我院疼痛門診收治的CEH病人40例，男性23例，女性17例，年齡 32～65歲。所有病人均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。納入標準：(1)臨床診斷符合ICHD-3標準中CEH的診斷標準[1]；(2)認知功能正常，可配合本研究中的臨床操作及隨訪；(3)既往經(jīng)2周以上保守治療，包括物理治療和或藥物治療，符合中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會專家共識[2]，效果不滿意。 排除標準：嚴重心血管、神經(jīng)、肝、腎系統(tǒng)疾病；椎體腫瘤、骨折、結(jié)核病人；哺乳期或孕期；治療過程中無法配合；無法準確表達配合評估量表使用；研究過程時間段內(nèi)失訪或自行退出。

二、方法

1.治療過程：術(shù)前宣教，告知術(shù)中配合要求、術(shù)后注意事項及量表評估細節(jié)。均采用CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)穿刺方法進行。建立靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測生命體征包括無創(chuàng)血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度，平靜狀態(tài)下記錄其基線值。經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量給氧(2 L/min)。俯臥位，上胸部墊高，病人耐受范圍內(nèi)頸椎適度前屈。枕骨及上頸段CT預(yù)掃描，確定寰樞椎間隙，預(yù)設(shè)穿刺路徑。超聲預(yù)掃描，高頻線陣探頭，頻率8～12 MHz，長軸矢狀面掃查結(jié)合前述CT定位線確定寰樞椎間隙，再行短軸水平面掃查寰樞椎間隙水平可及頭下斜肌深面內(nèi)側(cè)的C2 DRG、外側(cè)的椎動脈，確定穿刺路徑。術(shù)野消毒鋪無菌巾，1%利多卡因穿刺點局麻，超聲引導(dǎo)逐步進射頻電極套管針，CT驗證穿刺間隙及穿刺針位置無誤，連接射頻治療儀行感覺模式刺激(頻率50 Hz)，至電壓0.2～0.5 V可誘發(fā)原有疼痛范圍異感，同等條件行運動模式刺激(頻率2 Hz)可誘發(fā)頸枕部肌肉規(guī)律收縮即證實穿刺到位。再次CT驗證射頻套管針位置安全無誤后，調(diào)節(jié)射頻儀為脈沖模式。參數(shù)設(shè)定：電極尖端溫度42 ℃，頻率6 Hz，脈寬20 ms，初始輸出電壓30 V，以病人耐受程度為準逐漸調(diào)節(jié)至最大數(shù)值(70～90 V)，時長900秒，術(shù)畢退針。

2.觀察指標：采用視覺摸擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估病人術(shù)前，術(shù)后1周、4周、12周時的疼痛評分。詳細評估方法：借助視覺模擬評分尺表達自身疼痛程度，計算病人術(shù)后1、4、12周的有效率、顯效率及復(fù)發(fā)率。有效率=(差+良+優(yōu))/總例數(shù)，顯效率=(良+優(yōu))/總例數(shù)，復(fù)發(fā)率=無效/總例數(shù)。觀察穿刺入血或椎管內(nèi)、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.VAS評分變化比較：40例病人VAS評分術(shù)前為7.2±1.2，術(shù)后1周、4周、12周分別為2.7±1.0、2.7±1.0、2.2±0.8。術(shù)后各時間點與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.臨床療效：術(shù)后各時間點有效率、顯效率及復(fù)發(fā)率比較見表1。結(jié)果表明，高電壓長時程PRF治療后的CEH病人，術(shù)后各時間點顯示療效顯著，疼痛明顯改善，療效至少可持續(xù)至術(shù)后12周。術(shù)后1周、4周均無病人復(fù)發(fā)，術(shù)后12周3例復(fù)發(fā)。

表1 病人術(shù)后各時間點療效(%)

3.并發(fā)癥：無椎動脈穿刺、高位椎管內(nèi)穿刺、血腫形成、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

討論

國際頭痛協(xié)會的最新研究顯示，CEH在頭痛病人中占比為15%～20%，而在健康人群中的發(fā)病率為2.2%[3]。

CEH的治療包括健康教育、物理治療、藥物治療、選擇性關(guān)節(jié)局部注射和神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入、外科手術(shù)和中醫(yī)中藥、心理治療。中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會制定的最新專家共識推薦的治療原則為：初始療法為物理治療，藥物治療為基礎(chǔ)，保守治療無效時考慮影像學(xué)可視化技術(shù)引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入、手術(shù)治療，上述方案可聯(lián)合中醫(yī)藥、心理治療[2]。對于保守治療無效的病人，外科手術(shù)治療僅在所有非手術(shù)治療均無效時納入考慮，目前首選關(guān)節(jié)注射、神經(jīng)阻滯和(或)微創(chuàng)介入治療。選擇性關(guān)節(jié)注射、神經(jīng)阻滯操作便捷，短期內(nèi)可多次重復(fù)，并可為后續(xù)微創(chuàng)介入治療提供診斷信息，但與微創(chuàng)介入比較，其遠期療效欠佳。因此，目前微創(chuàng)介入是CEH治療的臨床研究重點[4-5]。

CEH的發(fā)病機制存在爭議。有研究認為，CEH為上頸段關(guān)節(jié)病變引起的牽涉痛，其解剖基礎(chǔ)為高位頸椎神經(jīng)受累。解剖學(xué)研究提示，C2 DRG是最容易受到刺激的神經(jīng)，可能與其解剖特點有關(guān)：其位于寰樞關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)中部的固定位置上，寰樞椎間無關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C2 DRG背側(cè)無骨性結(jié)構(gòu)保護，寰樞韌帶覆蓋于表面。在頸椎形態(tài)變化、椎板增生、骨性關(guān)節(jié)炎、脊柱強直、寰樞韌帶增生肥厚等情況易受擠壓或損傷。DRG是內(nèi)臟、軀體痛覺傳導(dǎo)相關(guān)的初級假單極神經(jīng)元胞體的聚集地，在感覺信號的加工、傳遞中發(fā)揮重要的中介作用，而其在解剖上相對容易被接近，是CEH較常用的治療靶點[6]。

脈沖射頻(pulsed radiofrequency,PRF) 是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，在慢性疼痛的臨床治療上應(yīng)用廣泛[7]。 研究結(jié)果表明，PRF通過選擇性持續(xù)調(diào)節(jié)C纖維介導(dǎo)的脊髓傷害性超敏反應(yīng)，以緩解長期神經(jīng)性疼痛[8]。Sluijter等[9]提出的PRF參數(shù)為電極尖端溫度42 ℃、頻率2 Hz、脈寬20 ms、輸出電壓45 V、時長120秒。溫度不高于42 ℃，不損傷運動神經(jīng)功能，而且對神經(jīng)痛具有顯著療效。PRF已系統(tǒng)應(yīng)用于頸源性頭痛的治療[10]，以C2 DRG為靶點的PRF治療在CEH的治療中已有一定的經(jīng)驗積累，但因工作電壓較低、時程短，其治療效果尚需進一步改進[11]。

PRF參數(shù)調(diào)整是研究方向之一，目前尚無統(tǒng)一標準。在盤源性腰痛的研究中，Teixeira等[12]應(yīng)用高電壓PRF取得了良好效果，其結(jié)果顯示電壓與療效呈正相關(guān)。隨后的諸多研究將其應(yīng)用于舌咽神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛的微創(chuàng)介入治療，取得了良好的療效[13]。上述研究中常用的高電壓長時程PRF參數(shù)為：電極尖端溫度42 ℃、頻率3～8 Hz、脈寬20 ms、電壓50～90 V、時長900秒。本研究在調(diào)整參數(shù)時，遵循個體化原則，在限定電極溫度上限42 ℃規(guī)避神經(jīng)損傷風(fēng)險保證安全性的前提下，以病人的最大耐受程度設(shè)定輸出電壓，充分發(fā)揮PRF療法的治療效果。本實驗結(jié)果顯示，行高電壓長時程PRF后各時間點VAS較術(shù)前明顯降低，其效率在術(shù)后3個月仍可達92.5%，近期臨床治療效果確切。其不足之處是療效持續(xù)時限不夠理想，術(shù)后3個月有復(fù)發(fā)可能。PRF的優(yōu)勢在于無明顯神經(jīng)損傷作用，可重復(fù)操作，病人接受度可。

C2 DRG解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，緊鄰椎動脈、高位硬膜外腔，穿刺風(fēng)險極大，對影像學(xué)引導(dǎo)可視化輔助技術(shù)要求較高。有研究顯示，與C型臂或超聲引導(dǎo)下穿刺比較，CT引導(dǎo)下C2 DRG穿刺操作更安全[14]。本研究操作過程中，CT定位節(jié)段并標記后，應(yīng)用超聲技術(shù)初步引導(dǎo)至寰樞椎間隙淺面，再行CT下驗證，結(jié)合射頻刺激定位；穿刺點內(nèi)側(cè)不超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)不超過小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。超聲引導(dǎo)操作可依病人解剖結(jié)構(gòu)、體位等個體化因素動態(tài)引導(dǎo)穿刺，減少穿刺次數(shù)，避免血管內(nèi)、椎管內(nèi)穿刺發(fā)生；CEH病人常伴頸椎基礎(chǔ)病變，頸椎曲度、小關(guān)節(jié)增生等時有發(fā)生，單純超聲引導(dǎo)可能出現(xiàn)節(jié)段定位失誤，而骨性結(jié)構(gòu)對超聲引導(dǎo)深部穿刺影響極大，故超聲引導(dǎo)聯(lián)合CT驗證可揚長避短。Li等[15]研究已驗證了上述方案的安全性。本研究中無神經(jīng)損傷、血腫、椎動脈損傷，感染等并發(fā)癥發(fā)生。

本實驗為前瞻性非隨機前后對照研究，擬探討高電壓長時程PRF在CEH治療中的初步應(yīng)用效果，隨訪時間較短。本實驗結(jié)果表面明，高電壓長時程PRF在CEH治療上有較好的近期療效，疼痛改善明顯，并發(fā)癥輕且發(fā)生率低。