經(jīng)外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheters, PICC）因具有留置時間長、可輸注高滲藥物等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床。但由于PICC 穿刺損傷血管內(nèi)膜， 在患者血液高凝狀態(tài)、血流緩慢等因素影響下可形成導管相關性血栓， 其發(fā)生率在4.3%～58%之間

。 導管相關性血栓形成將導致感染、肺栓塞、住院費用增加、治療復雜化或中斷等一系列問題，已成為PICC 置管后最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一

。 因此，有效預防導管相關性血栓是PICC 置管后研究的重點

。 目前關于預防PICC 相關性血栓的研究對象以腫瘤患者為主， 針對神經(jīng)外科重癥患者開展的研究較少， 而這一群體具有臥床時間久、機械通氣時間長、疼痛、多次手術、輸注鎮(zhèn)靜藥物及高滲性溶液等血栓形成的高危因素

。 鑒于此，本研究團隊在前期總結(jié)相關證據(jù)的基礎上

，形成并應用神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關性靜脈血栓的最佳物理預防循證實踐方案，取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究證據(jù)應用的人群為廣州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護病區(qū)內(nèi)留置PICC 的住院患者。 納入標準：格拉斯哥評分（Glasgow Coma Scale，GCS）＜8 分； 留置PICC 前經(jīng)多普勒超聲檢查確定四肢及頸部無血栓；凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白元及血小板計數(shù)均正常；穿刺1 次并置管成功。 排除標準：年齡＜18歲；留置PICC＜7 d；留置PICC 后不能在本院科室住滿7 d 或者7 d 內(nèi)死亡； 外院或其他科室?guī)隤ICC管道；有血栓病史。 護士為審查神經(jīng)外科監(jiān)護病區(qū)責任護士。

1.2 方法 采用JBI 循證護理中心的證據(jù)應用模式， 于2020 年11 月—2021 年10 月在廣州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護病區(qū)開展證據(jù)應用， 包括證據(jù)應用前基線審查、 證據(jù)臨床應用和證據(jù)應用后再審查3 個階段。

1.2.1 證據(jù)應用前基線審查

新加坡的土地資源十分有限，該國正在創(chuàng)新水資源的獲得方法。新加坡人口大約有86%居住在高層建筑上，他們安裝輕型屋頂作為集水區(qū)，把收集的雨水保存在屋頂上單獨的水箱內(nèi)，用于非飲用目的。新加坡樟宜機場的雨水收集利用系統(tǒng)，將飛機跑道及其周圍綠地的降雨徑流導入兩個池塘中，其中一個池塘用于平衡同時發(fā)生的較大徑流和潮汐入流，另一個池塘用于收集徑流，其蓄水主要用于消防和沖廁等，這種收集和處理的水占總用水量的28%～33%。

1.2.1.1 確定問題 如何從護理角度預防神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關性靜脈血栓？ 基于證據(jù)的循證護理實踐能否降低神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關性靜脈血栓發(fā)生率？

1.2.1.2 成立循證實踐項目小組 本小組共11 名成員。科室護士長為項目負責人，主要負責制定項目計劃、督導項目實施；2 名經(jīng)系統(tǒng)性循證護理培訓的護士負責基于證據(jù)制定審查指標及審查方法， 分析數(shù)據(jù)；6 名取得PICC 置管證書的靜療?？谱o士負責實施研究方案， 組織PICC 相關知識培訓；2 名住院總護師負責臨床審查及收集資料。 小組全體成員通過討論評估障礙和支持因素，并提出整改措施。

假設WTP此時為最大值，即v=M=1000?？紤]同時具有認知程度、環(huán)保認同、價格等三個差異因素的需求預測情況，根據(jù)式4計算列出相應結(jié)果，其具體數(shù)據(jù)如表2所示(結(jié)果經(jīng)過四舍五入取整處理)。

1.2.4 評價指標 （1）證據(jù)應用前后血栓形成發(fā)生率。 在置管后第7 天，采用多普勒超聲檢查PICC 置管側(cè)是否形成血栓，診斷標準為：①管腔內(nèi)為低回聲或無回聲；②靜脈管腔不能壓閉；③脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨之變化； ④血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或探及少量血流信號； ⑤乏氏反應消失或減弱，擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱

。 治療期間一旦發(fā)現(xiàn)臂圍增粗，及時檢查是否有血栓形成，若形成血栓應立即匯報醫(yī)生， 停止治療并遵醫(yī)囑進行溶栓抗凝等措施。（2）證據(jù)應用前后護士對各項審查指標的依從性， 評價方法包括查看護理記錄單和現(xiàn)場觀察。

民間文學藝術保護與傳承發(fā)展的知識產(chǎn)權(quán)制度回應............................................................................................蔣 涵 09.93

1.2.3 證據(jù)應用后的再審查 （1）依據(jù)納入排除標準，2021 年8-10 月納入的75 例患者為證據(jù)應用后，調(diào)查證據(jù)應用后75 例留置PICC 患者血栓發(fā)生情況，并記錄患者年齡、性別、置管血管、靜脈血栓風險評估分值。（2）通過查看護理記錄單和現(xiàn)場觀察審查神經(jīng)外科監(jiān)護病區(qū)36 名護士對各項審查指標的依從性。

1.2.2 循證實踐 根據(jù)基線審查的結(jié)果， 循證小組進行討論后共分析出3 個障礙因素。 （1） 護士對于PICC 置管及維護證據(jù)掌握不足，未及時更新相關知識體系；（2）PICC 維護管理缺乏規(guī)范化、標準化操作流程，導致維護質(zhì)量存在差異；（3）科室整體工作量大，留置PICC 患者多，且其中大部分感知覺缺失無法主動配合康復鍛煉， 導致PICC 置管側(cè)肢體被動活動鍛煉不規(guī)范、不充分。 針對以上問題，整改措施主要包括以下幾個方面。

循證小組針對PICC 置管、維護、血栓預防和置管側(cè)肢體被動活動等知識點，對全科護士進行培訓。要求已獲得置管資質(zhì)的護士在置管前評估并記錄患者靜脈血栓風險，并使用多普勒超聲確認四肢及頸部無血栓形成。與此同時，依據(jù)PICC 置管臨床實踐指南

：首選貴要靜脈置管，其次是肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈；置管時確保最大無菌屏障，并采用多普勒超聲引導以提高一次性置管成功率，避免反復穿刺；采用腔內(nèi)心電圖準確定位導管末端，減少置管后調(diào)管；置管后采用X 線確認導管末端位于上腔靜脈下1/3 段到上腔靜脈與右心房連接處。

1.2.2.1 圍繞PICC 置管及維護，開展規(guī)范化培訓

1.2.2.3 專人負責患者置管側(cè)肢體被動活動， 提高訓練方案的可操作性 基線審查結(jié)果顯示，“置管第2 天開始，每日按方案落實對PICC 置管術后患者置管側(cè)肢體被動鍛煉。 ”這一審查指標的執(zhí)行率為0。考慮到護士工作量大， 難以兼顧PICC 患者置管側(cè)肢體被動活動。針對這一問題，科室增加1 名康復理療師， 現(xiàn)由2 名康復理療師及2 名經(jīng)過康復訓練培訓的護士共同負責PICC 患者置管側(cè)肢體的被動鍛煉活動。 與此同時，科室留置PICC 人數(shù)多，且大部分患者感知覺缺失難以配合多項鍛煉項目， 可能出現(xiàn)鍛煉不充分從而無法改善PICC 置管側(cè)肢體血瘀狀態(tài)，達不到預期效果的情況。 為此，循證小組通過查閱相關文獻， 發(fā)現(xiàn)有指南指出電刺激脈沖裝置可使肌肉產(chǎn)生無痛收縮，患者耐受性好，可以改善肢體血瘀狀態(tài)

。 鑒于此，本科室引入電刺激脈沖儀器（中頻治療儀）， 簡化PICC 置管側(cè)肢體被動活動鍛煉項目，以提高康復訓練方案的可操作性。具體方案如下：康復治療師和護士對PICC 置管側(cè)肢體每日2次進行5 min 的抬臂、旋肩運動、手部運動和旋腕運動， 以及每天使用中頻治療儀對PICC 置管側(cè)肢體上臂和下臂外側(cè)肌肉群治療20 min，連續(xù)治療到置管后第6 天。

1.2.2.2 制定標準化PICC 維護方案，完善工作流程安排固定人員在每周二、周五統(tǒng)一維護全科PICC置管患者的穿刺點和敷料，敷料到期或出現(xiàn)卷邊、滲濕等情況及時更換， 其他時間段需要維護則由管床護士負責。 PICC 導管置入24 h 后，要求管床護士每日對導管進行日常維護，包括更換輸液接頭、早晚2次使用脈沖法注入生理鹽水沖封管， 評估并記錄置管處是否滲血滲液、敷料是否完好、皮膚是否出現(xiàn)異常、PICC 導管外露刻度與臂圍是否有改變。

1.2.1.4 基線審查 （1）依據(jù)納入排除標準，2020 年11 月—2021 年1 月納入的75 例患者為證據(jù)應用前，調(diào)查證據(jù)應用前75 例留置PICC 患者血栓發(fā)生情況，并記錄患者年齡、性別、置管血管、靜脈血栓風險評估分值。有研究指出Caprini 風險評估量表在外科患者的靜脈血栓風險評估中具有較高的有效性和可行性

，因此本研究中均采用Caprini 風險評估量表進行靜脈血栓風險評估。（2）通過查看護理記錄單和現(xiàn)場觀察審查神經(jīng)外科監(jiān)護病區(qū)36 名護士對各項審查指標的依從性。

1.2.1.3 基于證據(jù)制定審查指標及方法 本研究團隊已在前期總結(jié)了神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關性血栓物理預防的最佳證據(jù)

，現(xiàn)在此基礎上制定審查指標及方法，詳見表1。

時代在進步，環(huán)境在改變，媒介之間的融合直接影響著新聞核心競爭力的改變，而與之相關各種行業(yè)，首當其沖的就是電視新聞采編行業(yè)的工作。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。 采用均數(shù)加減標準差描述計量資料，頻數(shù)（百分比）描述計數(shù)資料。 采用獨立樣本t 檢驗和卡方檢驗進行統(tǒng)計推斷，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應用前后患者基線情況比較 證據(jù)應用前后2 組患者的年齡、性別、置管血管、靜脈血栓風險評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 證據(jù)應用前后血栓發(fā)生率比較 證據(jù)應用后PICC 相關性靜脈血栓發(fā)生率小于證據(jù)應用前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 各項審查指標執(zhí)行情況 證據(jù)應用后護士對4條審查指標執(zhí)行率均提高至100%， 其中指標1、指標3 和指標4 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 循證護理實踐能有效降低PICC 相關性靜脈血栓發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示， 證據(jù)應用后PICC相關性靜脈血栓發(fā)生率由44.0%下降至25.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 PICC 導管作為異物置入患者體內(nèi)后激活凝血酶原

，導致血液處于高凝狀態(tài)，由于神經(jīng)外科重癥患者昏迷和/或使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后肢體長期靜止，血液流速減慢，更易引發(fā)PICC相關性靜脈血栓?，F(xiàn)有研究證明，握拳運動能提高患者血液流速、促進血液循環(huán)，從而降低PICC 相關性靜脈血栓發(fā)生率

。 然而神經(jīng)外科重癥患者常因昏迷而難以配合主動握拳， 而單純被動握拳很可能會因運動不充分而達不到預防血栓的效果。 因此，本研究循證小組結(jié)合患者情況及科室條件后， 在每日2 次進行5 min 的抬臂、旋肩運動、手部運動和旋腕運動的基礎上，采用中頻治療儀輔助鍛煉。中頻治療儀通過輸出脈沖電流刺激置管側(cè)肢體肌肉收縮， 使表面和深層組織均勻受熱， 促進血液循環(huán)及受損細胞和血管的修復

。 有研究表明，在胃癌術后和脊髓損傷康復患者中正確應用中頻脈沖電治療能有效預防深靜脈血栓形成

。此外，中頻治療儀操作簡單方便，有利于高效率地完成康復鍛煉工作， 同時可避免因大幅度被動活動導致患者PICC 導管穿刺處出血、敷料脫落、導管移位或脫出。

3.2 循證護理實踐可規(guī)范護士操作，完善護理流程

術后疼痛，強行忍受會導致患者體內(nèi)兒茶酚胺和醛固酮等內(nèi)源性遞質(zhì)的釋放，導致心率增快、血壓升高，還會導致失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁等負面情緒增長。術后疼痛不僅給產(chǎn)婦帶來身體上的痛苦和心理上的負擔，還可能會使胃腸道功能、凝血功能、心肺功能、內(nèi)分泌代謝等出現(xiàn)異常，大大影響了產(chǎn)婦的早期活動及術后康復。而且，如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性改變，有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛，可能需要使用更多阿片類藥物，導致機體功能恢復延遲，損害母嬰關系，甚至會導致產(chǎn)后抑郁。

這次改革，顯示出了中國個人所得稅不再是分類稅制，開始朝著綜合和分類相聯(lián)系的稅制方向發(fā)展。不過在這個時期，綜合征收對于我們國家稅收征收管理水平的要求也越來越高，首先就是我們國家個人所得稅征收的主要征收方式就是代扣代繳，在實施綜合征收之后，納稅人需要根據(jù)年度自行申報和匯算清繳。這樣對于稅務機關工作的需求越來越高，有關的納稅人需要有著較高的個人意識，而且需要具備可靠的稅務處理能力。不僅如此，納稅個人和個人收入信息需要是真實準確地，有關的公安部門以及金融管理部門需要進行合作，提供可靠的核對信息，這樣對于稅務部門和其他相關部門的協(xié)調(diào)制度的需求也越來越高。

循證實踐小組圍繞預防神經(jīng)外科重癥患者PICC相關性靜脈血栓這一臨床問題， 在現(xiàn)有證據(jù)和團隊成員討論的基礎上， 結(jié)合患者特點及科室人力資源等實際情況開展證據(jù)應用。 證據(jù)應用后護士對4 條審查指標執(zhí)行率均上升至100%，其中指標1、指標2和指標4 差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 通過培訓PICC 維護管理、血栓形成和預防、置管側(cè)肢體被動活動相關內(nèi)容，有效規(guī)范了臨床護理操作，護士在置管前能正確運用量表評估患者靜脈血栓風險、 在準確位置測量PICC 置管側(cè)肢體臂圍、 每日按方案落實對PICC 置管術后患者置管側(cè)肢體被動鍛煉。 Wu等

運用系統(tǒng)評價對目前相關研究進行整合后指出，對臨床護士進行教育干預有助于推動循證護理實踐，進一步改善患者臨床結(jié)局。將以臨床實踐經(jīng)驗為主導的工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為主導， 體現(xiàn)出護理操作的科學性。 此外，科室通過合理配置資源，完善了PICC 置管、 維護和置管測肢體被動活動的工作流程， 實現(xiàn)了提高臨床護理質(zhì)量和改善患者預后的目標。

4 結(jié)論

基于證據(jù)制定的預防神經(jīng)外科重癥患者PICC相關性靜脈血栓的最佳循證實踐方案可規(guī)范護士臨床實踐，提高護士對證據(jù)的依從性，有效降低神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關性靜脈血栓發(fā)生率。 但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，且目前國內(nèi)外缺乏高質(zhì)量、 大樣本及設計良好的隨機對照試驗來驗證各類上肢運動在預防PICC 導管相關性血栓中的有效程度，需要在今后開展進一步研究。

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