盡管造口術(shù)是治療結(jié)直腸癌的一種有效選擇，但伴隨造口的身心挑戰(zhàn)往往導(dǎo)致患者遭受多種創(chuàng)傷， 包括身體意象受損、 社會退縮和體力活動減少等，極大地影響患者的生活質(zhì)量

。 體力活動被證實可以有效促進癌癥患者的康復(fù)， 提高生活質(zhì)量并降低癌癥的復(fù)發(fā)和全因死亡率

。 然而，結(jié)直腸癌造口患者的體力活動水平較低， 僅有少數(shù)患者能夠達到推薦的體力活動水平

。 健康促進模型（health promotion model，HPM）是一種廣泛應(yīng)用的健康行為理論模型

，它包含了與行為改變相關(guān)的3 個理論模塊，分別為：個人特質(zhì)和經(jīng)驗（人口、社會、疾病等資料信息）、行為特定的認知和情感（自我效能、感知行為益處/障礙）以及健康行為結(jié)局，有助于指導(dǎo)研究影響健康行為的促進或限制因素。 基于HBM 的相關(guān)研究表明， 個體感知到與健康行為相關(guān)的障礙、利益、自我效能等因素與其健康行為表現(xiàn)密切關(guān)聯(lián)

。 此外，已有研究基于HBM 對結(jié)直腸癌患者的體力活動及相關(guān)因素進行了報道，表明運動障礙、益處和自我效能與體力活動密切相關(guān)

。 然而，現(xiàn)有研究多基于橫斷面的設(shè)計， 調(diào)查時間多位于患者的治療階段， 且未有研究針對永久性腸造口患者進行報道， 因此限制了醫(yī)護人員對康復(fù)期患者體力活動水平以及影響因素的理解， 不利于患者長期康復(fù)策略的制定

。

考慮到手術(shù)及治療的不良反應(yīng)在很大程度會嚴重限制患者的體力活動， 不能恰當反映患者康復(fù)期的體力活動水平， 而多數(shù)患者在術(shù)后半年能夠基本完成手術(shù)和輔助治療， 真正意義上處于康復(fù)階段的健康行為“始動”狀態(tài)

。 因此，本研究擬調(diào)查結(jié)直腸癌永久性腸造口患者術(shù)后半年的體力活動水平，并基于HBM 探究患者術(shù)后的健康促進行為因素對康復(fù)期體力活動的預(yù)測作用， 以期為結(jié)直腸癌患者的健康行為促進提供一定的依據(jù)， 為患者術(shù)后康復(fù)策略的制定提供指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究采用縱向研究設(shè)計，2020 年4 月—2021 年9 月， 采用便利抽樣法選取黑龍江省某三級甲等醫(yī)院胃腸外科病房的結(jié)直腸癌永久性腸造口術(shù)后患者作為研究對象， 分別在術(shù)后出院時（T1）和術(shù)后半年（T2）對入組患者進行調(diào)查。 納入標準：（1）經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌且行永久性腸造口術(shù)的患者；（2）年齡≥18 歲；（3）能獨立行走；（4）意識清楚，智力正常，可以完成問卷的填寫；（5）知情同意自愿參加本研究者。排除標準：（1）腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的晚期（IV 期）結(jié)直腸癌患者；（2）肢體功能障礙者；（3） 合并禁忌運動的心血管疾病及影響運動的疾?。ㄈ绻顷P(guān)節(jié)?。?/p>

溫衡鼓起20年來積攢的所有勇氣，穿越人群往陶小西跑去，雪越下越大落滿了他們的肩，他們的發(fā)，以及他們的青春歲月。

由圖2可知，酸奶的稠度可以很好地表示酸奶內(nèi)部流動性，稠度越大，其流動性越差，可表現(xiàn)酸奶凝固程度的大小。黃精酸奶的稠度隨著蔗糖添加量的增加呈先增加后降低趨勢，在蔗糖添加量6%時酸奶稠度最大，凝固型最好；酸奶堅實度是反映酸奶強度的重要參數(shù)，表示酸奶表面成型受外力破壞所需的壓力，黃精酸奶堅實度隨著蔗糖添加量的增加變化不明顯，在蔗糖添加量為6%時堅實度最大，黃精酸奶的強度最高。

3.2.2 術(shù)后輔助化療和放療 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后輔助（化療和放療）治療是結(jié)直腸癌永久性腸造口患者體力活動的危險因素（OR=3.885，P=0.009），即以無輔助治療為參照， 術(shù)后接受輔助化療和放療治療的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者， 其體力活動水平較低，該結(jié)果與已有研究結(jié)果報道類似

。 究其原因，術(shù)后需要接受輔助治療的患者，其腫瘤的病理分期往往處于Ⅱ期以上，惡化程度較高，癌癥本身及其手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷更為嚴重；同時，輔助（化療和放療）治療本身具有毒副作用，可能加重患者的癌癥相關(guān)癥狀，如嘔心、嘔吐、疲乏癥狀；此外，對于本研究的患者而言， 大部分接受輔助治療的患者在術(shù)后半年可能剛完成相關(guān)治療， 這類患者的身心健康狀況還未恢復(fù)到正常水平，從而限制了體力活動的能力。 故術(shù)后接受輔助化療和放療的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者，報告了較低水平的體力活動。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，包括患者年齡、性別、婚姻狀態(tài)、受教育程度、職業(yè)狀態(tài)、家庭經(jīng)濟狀況、身高和體質(zhì)量、病理分期、造口類型、術(shù)后輔助治療、合并慢性疾病。

舞蹈作品是由舞蹈動作組成舞句再連成舞段再由舞段銜接成一個舞蹈作品的這樣一個過程，音樂是由音符組成小節(jié)再連成一句繼續(xù)延伸到一段再銜接成一首曲子的這樣一個過程，所以音樂與舞蹈的創(chuàng)編過程是相似的，音樂是由單個的音符、舞蹈是由單個的動作這樣往后繼續(xù)延續(xù)形成的一個作品，而且都是具有行進與推動性的，在時間值上也都具有變化，因此音樂與舞蹈都是具有節(jié)奏的這便是它們的基礎(chǔ)與共性，也因此決定了音樂與舞蹈不可分割的藝術(shù)表演形式。

媽媽給我講鋼琴王子郎朗小時候彈鋼琴的事，我聽得好像整個人都進入了故事的情境中。媽媽講完故事，繼續(xù)對我說：“你看，郎朗為什么長大會成為鋼琴家，因為他每天要在家里練六七個小時，而你，每天練一個小時就說累，就說難，你說，你是不是應(yīng)該更加努力學(xué)鋼琴呢？”我認真地點了點頭，心中的煩惱煙消云散了。以后，我便認認真真地練習(xí)鋼琴，我的鋼琴彈得越來越好了。那些煩惱呢？誰知道它到哪兒去了！

1.2.3 運動益處/障礙量表 （Exercise Benefits and Barriers Scale, EBBS） 由Sechrist 等

于1987 年編制，用于評估成人感知到的運動益處和障礙，總量表及2 個分量表的Cronbach α 系數(shù)分別為0.952、0.953和0.886。 郭強

于2016 年漢化，用于評估青少年感知到的運動益處與障礙，總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.961。 該量表包括運動益處（29 條目）和運動障礙（14 條目），共2 個維度43 個條目。 均采用Likert 4級評分， 從非常不同意至非常同意分別賦值1～4 分。計算維度分，運動益處維度得分越高，代表受試者感知的運動益處越多；運動障礙維度得分越高，代表受試者的運動障礙感知越多。 本研究中總量表總表及2 個維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.869、0.878 和0.842。

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示， 年齡是結(jié)直腸癌永久性腸造口患者體力活動的危險因素 （OR=1.062，P=0.006）， 即結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的年齡越大，其體力活動水平越低，該結(jié)果與已有研究報道一致

。 究其原因，隨著年齡的增長，患者本身的機體功能逐漸下降， 與年齡增長相關(guān)的衰弱或疲乏加重和自我照護的能力下降， 同時伴隨造口和輔助治療相關(guān)的身心損傷， 導(dǎo)致高齡患者的康復(fù)進程和造口適應(yīng)過程減緩，患者從事體力活動的能力減退，體力活動水平降低， 因而年齡越高的結(jié)直腸癌永久性造口患者越可能報告較低水平的體力活動。

1.3 調(diào)查方法 在T1 時， 經(jīng)由培訓(xùn)的調(diào)查人員邀請符合標準的結(jié)直腸癌永久性腸造口術(shù)后患者入組，調(diào)查人員詳細解釋研究的過程、目的和意義，以確保患者完全理解并獲得患者及家屬的同意后，發(fā)放一般資料問卷、 運動益處和障礙以及自我效能量表。 多數(shù)研究對象均獨立完成填寫，無法填寫者，由調(diào)查人員詳細詢問后協(xié)助其填寫， 當場檢查填寫質(zhì)量并回收；本次共發(fā)放調(diào)查問卷220 份，回收有效問卷215 份，有效回收率97.7%。 調(diào)查結(jié)束后再次告知患者隨訪相關(guān)事宜，記錄患者的聯(lián)系方式。 6 個月后（T2）的2 周內(nèi)，調(diào)查人員采用電話隨訪和線下預(yù)約相結(jié)合的方式，對研究對象進行隨訪，調(diào)查患者的恢復(fù)狀況和體力活動資料， 其中電話隨訪收集資料129 份，線下預(yù)約收集資料78 份，其中有效問卷201份，有效回收率97.1%。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 24.0 分析數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，組間差異比較采用Mann-Whitney U 檢驗；采用二分類Logistic 回歸分析結(jié)直腸癌永久性腸造口患者術(shù)后半年體力活動的預(yù)測因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

將本組結(jié)直腸癌永久性腸造口患者分為2 組，低水平體力活動組（n=132）、 中高水平體力活動組（n=69）， 比較2 組結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的一般資料、運動益處、運動障礙及自我效能情況。 結(jié)果顯示，不同婚姻狀態(tài)、家庭經(jīng)濟狀況和造口類型的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者，其體力活動水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、性別、教育水平、職業(yè)狀態(tài)、BMI、病理分期、術(shù)后輔助治療、合并慢性疾病、運動益處、運動障礙和自我效能的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者，其體力活動水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

技能型人才的培養(yǎng)離不開實驗教學(xué)，實驗實訓(xùn)是中等職業(yè)學(xué)校教學(xué)的重要組成部分，但在實際的教學(xué)過程中，由于實驗實訓(xùn)場地及教學(xué)資源的限制，不能滿足學(xué)生進行技能訓(xùn)練；校企合作意識不強，合作方式大多是淺層次的，輻射面不寬；實驗實訓(xùn)內(nèi)容單一，與實際工作有一定距離，另外學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的認識觀念等方面也是導(dǎo)致實驗實訓(xùn)較為薄弱的原因。

2.2 本組結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的體力活動現(xiàn)狀及不同特征結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的體力活動水平比較 本組結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的體力活動水平為464.21（902.48）MET.min/week，根據(jù)體力活動劃分標準，132 例（65.7%）為低水平體力活動，51 例（25.4%）為中等水平體力活動，18 例（8.9%）為高水平體力活動。

2.1 一般資料 201 例結(jié)直腸癌永久性腸造口患者，年齡（57.98±10.70）歲；以男性居多，125 例（62.2%）；多為已婚189 例（94.0%）；受教育程度：初中及以下學(xué)歷98 例（48.8%），高中或中專82 例（40.8%），大專及以上21 例（10.4%）；多為退休128 例（63.7%）；家庭經(jīng)濟狀況：入不敷出67 例（33.3%），收支平衡119例（59.2%），收支結(jié)余15 例（7.5%）；BMI 多為18.9～24.9 kg/m

，146 例（72.6%）；病理分期：Ⅰ期85 例（42.3%），Ⅱ期69 例（34.3%），Ⅲ期47 例（23.4%）；造口類型：結(jié)腸造口119 例（59.2%），回腸造口82 例（40.8%）；術(shù)后輔助治療多為化療。 121 例（60.2%）；127 例（63.2%）合并慢性疾病。

2.3 本組結(jié)直腸癌永久性腸造口患者體力活動水平的二分類Logistic 回歸分析 以體力活動水平為因變量（低水平體力活動組=1，中高水平體力活動組=0），以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的11 個因素（年齡、性別、教育水平、職業(yè)狀態(tài)、BMI、病理分期、術(shù)后輔助治療、合并慢性病、運動益處、運動障礙和自我效能）為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示：自我效能（OR=0.709）是體力活動的保護性因素；年齡（OR=1.062）、術(shù)后輔助化療和放療（OR=3.855）和運動障礙（OR=1.163）是體力活動的危險因素。 Hosmer-Lemeshow 檢驗結(jié)果χ

=7.013（P=0.535）， 表明模型擬合度良好； 模型系數(shù)的Omnibus 檢驗結(jié)果χ

=37.987（P=0.002）。 見表2。

3 討論

3.1 術(shù)后半年65.7%的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者處于較低水平體力活動 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后半年132 例（65.7%）結(jié)直腸癌永久性腸造口患者處于低水平體力活動，該結(jié)果與Packel 等

、Kang 等

的研究結(jié)果相似，但低于Krogsgaard 等

報道的結(jié)果?？赡芤驗楸狙芯渴窃诮Y(jié)直腸癌永久性腸造口患者術(shù)后半年左右進行的調(diào)查， 大部分患者在此刻正處于康復(fù)的初期， 由于還未能完全從造口和癌癥輔助治療造成的健康損害中的恢復(fù)出來， 身心健康狀況還有待改善，因而限制了該階段患者應(yīng)有的體力活動。3.2 結(jié)直腸癌永久性腸造口患者術(shù)后半年體力活動的預(yù)測因素

1.2.2 國際體力活動問卷短卷（International Physical Activity Questionnaire Short Form, IPAQ-SF） 由世界衛(wèi)生組織于1998 年制定

，用于評估成人的體力活動水平和久坐時長。 屈寧寧等于2004 年漢化，用于調(diào)查大學(xué)生群體的體力活動和久坐時長

，重測信度為0.626～0.887。 該問卷包括7 個條目，涉及高強度體力活動、中等強度體力活動、步行和坐位時長4 個方面。 前6 個條目主要評估個體從事高、中、步行體力活動的頻率（d）和時長（min），分別賦值代謝當量（MET）為8.0、4.0 和3.3；最后1 個條目評估個體每日坐著的時長。 個體每周從事某種強度體力活動水平 （MET-min/week）=該體力活動對應(yīng)的MET賦值×每天時間（min/d）×周活動天數(shù)（d/week），匯總各類別體力活動水平即為個體每周的總體力活動水平。 參考體力活動劃分標準

，按照患者每周活動時間及能量消耗總量將個體體力活動劃分為高水平、中等水平和低水平。 根據(jù)WHO 提出的體力活動建議

，患者達到中等水平以上強度就可健康獲益。 因此，本研究中對患者體力活動水平按2 組進行分析：低水平體力活動組和中高水平體力活動組。

1.2.4 慢性病自我效能量表 （Chronic Disease Selfefficacy Scale, CDSS） 由Lorig

于2001 年編制，用于多種慢性病患者自我效能感的測量， 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.910。 尚劉文心等

于2014 年漢化，用于慢性心衰患者自我效能感的測量，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.919。 該量表為單維度，包括6個條目，均采用Likert 10 級評分，從毫無信心至完全有信心分別賦值1～10 分。計算所有條目均分，得分越高代表患者的自我效能感越高。本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.876。

1.2 研究工具

3.2.3 運動障礙 本研究結(jié)果顯示， 運動障礙是結(jié)直腸癌永久性腸造口患者體力活動的危險因素（OR=1.163，P=0.005）， 即感知運動障礙越多的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者，其體力活動水平越低；與已有研究結(jié)果報道一致

。 對本研究的結(jié)直腸永久性腸造口患者而言，感知到的運動障礙越高，表明患者從事體力活動時可能面臨的困難和阻礙越多， 這可能側(cè)面反映了患者較低的體力活動動機、 較差的身體健康狀態(tài)和體力活動能力， 因此能夠顯著預(yù)測其半年后的體力活動。 然而，需要指出的是，感知運動益處在本研究中的預(yù)測效應(yīng)并不顯著， 可能的原因是， 本研究是在患者術(shù)后出院時評估的感知運動益處和障礙，此刻患者的身體健康狀況普遍較差，仍需要時間康復(fù)， 因此在這個階段的患者可能強化了對與軀體功能相關(guān)運動障礙的認知評價， 同時可能弱化了對運動益處的認知評價， 而這些切實感知的運動障礙更可能在健康行為過程中發(fā)揮相應(yīng)的效果，因而表現(xiàn)出運動益處和運動障礙對體力活動差異化的預(yù)測效應(yīng)， 該結(jié)果也可能側(cè)面反映了術(shù)后運動障礙在結(jié)直腸癌永久性腸造口患者長期康復(fù)過程中具有長期穩(wěn)定的消極影響。

雖然，我們說造字“六書”，但實際上，“六書”中只有前面四種可以造出新的漢字，后面的轉(zhuǎn)注和假借不會產(chǎn)生新的漢字，所以嚴格意義上，轉(zhuǎn)注和假借只是用字的方法，這就是我們所說的“六書”中的“四體二用”說，四體指四種造字法，二用指兩種用字法。

3.2.4 自我效能 本研究結(jié)果顯示， 自我效能是結(jié)直腸癌永久性腸造口患者體力活動的保護因素（OR=0.709，P=0.002）， 即自我效能越高的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者，其體力活動水平越高，該結(jié)果與已有研究結(jié)果報道一致

。 本研究中的結(jié)直腸癌永久性造口患者， 除了面對癌癥疾病和治療相關(guān)的身心損傷外，還需要面對結(jié)直腸造口帶來的諸多不便，在造口的適應(yīng)期內(nèi)， 因為身體形象和造口護理的困難，往往限制了患者的社會活動和體力活動水平，如何讓患者更快地適應(yīng)造口生活才可能切實促進患者參與到活動中， 而自我效能在這其中可能發(fā)揮了重要的作用

。 自我效能感較高的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者， 可能對自己促進健康的行為和克服造口障礙的能力具有堅定的信心， 即使面臨多種困難和障礙，這類患者也能夠強化其健康行為，從而更快的適應(yīng)造口生活，盡早投入到健康促進的行為（體力活動）中，因而自我效能較高的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者報告較高水平的體力活動。

4 對策

本研究的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者術(shù)后半年的體力活動水平較低，年齡、術(shù)后輔助化療和放療、運動障礙和自我效能是其體力活動的主要預(yù)測因素。 臨床干預(yù)提高結(jié)直腸癌永久性腸造口患者體力活動水平建議可以考慮以下對策：（1）術(shù)后健康宣教及干預(yù)策略的制定，應(yīng)針對主要預(yù)測因素靶向施策。針對老年患者，可以為其制定適合老人術(shù)后康復(fù)的體力活動策略，并告知家人協(xié)助和鼓勵其從事體力活動；對于術(shù)后輔助治療的患者，積極改善放療和化療伴隨的毒副作用，減輕患者的并發(fā)癥狀，制定此類患者適宜水平的體力活動并給予指導(dǎo)；對于感知運動障礙較高的患者，首先要分析此類患者運動障礙的主要原因，聯(lián)合患者家屬從根本上幫助患者克服并消除健康行為障礙；針對自我效能感較低的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著重為患者及家屬指導(dǎo)造口相關(guān)的護理操作，增強患者自我護理的能力和信心，幫助患者早日適應(yīng)造口生活。 （2）盡早開展延續(xù)性的健康促進行為干預(yù)。 科室可成立隨訪小組，通過電話、微信等方式對患者進行定期隨訪，告知患者體力活動的益處，鼓勵患者和家屬盡早開展康復(fù)活動或訓(xùn)練；針對術(shù)后患者特點制定相應(yīng)的體力活動計劃表，明晰可采取的體力活動類型以及可量化的體力活動指標，囑患者及其家屬監(jiān)測每日完成情況，相互促進。

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于， 僅追蹤了患者術(shù)后半年單次的體力活動水平， 追蹤的時間間隔和頻次局限；另外，本研究對體力活動的評估僅采取主觀的評價，缺少客觀評測（計步器、手環(huán)等），可能具有回憶的偏移。 未來研究可在擴大樣本量和樣本中心的基礎(chǔ)上，借助客觀測評工具進行多次長期的縱向隨訪。

感謝哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張衡教授對本文統(tǒng)計學(xué)方面的指導(dǎo)！

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