我國腦卒中發(fā)病率為345.1/10 萬, 卒中幸存者中62%存在不同程度的失能
。 卒中后患者的照料需求會隨著失能程度而變化
,對患者進(jìn)行綜合、準(zhǔn)確的失能評估有利于明確患者的照料需求, 且失能評估對患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有預(yù)測作用, 是評價延緩和預(yù)防失能進(jìn)展的干預(yù)效果的重要工具
。 目前常用的評估工具主要是改良Rankin 量表, 改良Barthel指數(shù),Katz 量表
,其中改良Rankin 量表在輕度失能的判斷上敏感性較差,且改良Rankin 量表評價者間信度有待提高
;改良Barthel 量表和Katz 量表是日常生活活動能力量表
,缺乏對社會參與限制的評估
。 世界衛(wèi)生組織《殘疾評定量表》基于《國際功能、殘疾和健康分類》編制的量表評估較為全面,但耗時長
。 本研究引進(jìn)加拿大學(xué)者Charlotte Zerna 團(tuán)隊
編制的腦卒中后失能綜合評估量表(Comprehensive Assessment of Disability Post -stroke,miFUNCTION scale),該量表具有實用性和簡便性,對失能水平進(jìn)一步細(xì)分,評估內(nèi)容全面
。 本研究旨在對該量表進(jìn)行漢化,并檢驗其信效度,使其成為適用于我國臨床的腦卒中失能評估工具。
1.1 研究對象 2021 年1—5 月, 征得醫(yī)院科室同意,在廣州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科和廣州市某腦血管??漆t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的卒中患者進(jìn)行便利抽樣調(diào)查。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會修訂的《中國腦血管疾病分類2015》中各類腦血管病診斷要點
,并經(jīng)CT 或MRI 診斷為腦梗死或腦出血;(2)年齡≥18歲;(3)病情基本穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn)24 h 以上;(4)患者本人或者家屬對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)確診癌癥或心、肺、肝、腎功能重度功能障礙者;(2)癡呆和精神病患者。
1.2 研究方法
我在長期從事語文教學(xué)工作的過程中對學(xué)生學(xué)習(xí)中的普遍難點問題做了總結(jié),發(fā)現(xiàn)學(xué)生的作文學(xué)習(xí)是一個難點,而很多老師又苦于缺少有效的方法提高學(xué)生的寫作能力。對于農(nóng)村學(xué)生來說,他們所能接觸到的寫作素材較少,再加上信息匱乏,因此想要寫出高質(zhì)量的作文非常困難。多媒體教學(xué)方式的應(yīng)用能夠在一定程度上改變這一情況,各種多媒體能突破時間和空間的限制,把客觀事物和各種學(xué)習(xí)資源呈現(xiàn)在學(xué)生面前,讓他們近距離地感知事物,接觸信息資源。學(xué)生在對這些信息了解和掌握之后,完全可以將其靈活應(yīng)用到自己的寫作之中。
碳酸鈣的測定原理簡述如下:分別稱取兩份不同質(zhì)量的螢石試樣,置于兩個燒杯中,用稀鹽酸浸取其中的碳酸鈣,少量氟化鈣也會隨著溶解。通過以下3種方法,降低氟化鈣的溶解度,并使得兩份溶液中氟化鈣的溶解量保持一致:加入強(qiáng)堿調(diào)節(jié)溶液的pH值約為7;向兩份溶液中加入大量定量的強(qiáng)電解質(zhì)氯化鈣,穩(wěn)定溶液中鈣離子濃度和總離子強(qiáng)度;將這兩份溶液定容到相同體積,靜置一段時間待氟化鈣溶解達(dá)到平衡。此時兩份溶液中氟化鈣溶解量一致、試劑空白一致。對兩份溶液進(jìn)行干過濾,采用EDTA滴定法測定兩份溶液中全鈣的質(zhì)量差(以碳酸鈣計),此差值即稱樣量差中所含的以碳酸鈣形式存在的鈣量,經(jīng)過換算可得試樣中碳酸鈣的含量。
3.2.1 中文版腦卒中后失能綜合評估量表信度良好
“堅持信念”是一種美德,而拋棄虛偽,不自欺欺人更是一種境界,真誠面對本心需要更大的勇氣。我曾在丹增的畫室里見過穿著袈裟的彥培,他來自青海省循化,十世班禪的故鄉(xiāng)。他是丹增的小師弟,我畫過他的速寫,白凈的臉上總帶著青澀的笑容。次年,他還俗了。
通過電子郵件獲得作者授權(quán)并提供源量表,采用Brislin 兩人直譯-回譯法對量表進(jìn)行漢化
,由2名護(hù)理研究生分別獨(dú)立將原英文版量表翻譯中文,對比、討論綜合成中文版量表1。 然后由2 名精通英語的回譯人員(均具有海外留學(xué)經(jīng)驗)分別將中文版量表1 回譯成英文,2 人在此之前未接觸過原量表,回譯人員比較2 份回譯版量表,綜合為回譯版量表。研究小組比較回譯版量表與原量表, 將回譯版量表發(fā)與原作者團(tuán)隊, 溝通并征求意見后確定中文版量表2。
信度主要用于評價量表的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、一致性,本研究選擇測量重測信度和評定者間信度。
2.3 項目分析 本研究使用臨界比值法(Critical Ratio,CR)計算,將203 例研究對象失能評分從低到高排列,將分?jǐn)?shù)最高的前27%(高分組:得分不低于14 分) 與分?jǐn)?shù)最低的27%(低分組: 得分不高于8分)進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗
,結(jié)果表明2 組研究對象評估分?jǐn)?shù)具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001),表明本量表條目鑒別度較好。
1.3 研究工具 (1)知情同意書;(2)一般情況調(diào)查表,包括性別,年齡,婚姻狀況,文化程度,職業(yè),卒中類型,卒中家族史,既往腦卒中病史等;(3)中文版腦卒中后失能綜合評估量表: 用于評估腦卒中患者的失能水平,量表共16 個條目,將失能水平由低到高分為7 個等級,評分細(xì)分為0~15 分,分?jǐn)?shù)越高,失能程度越高;(4) 改良Rankin 量表 (modified Rankin scale,mRs): 用于檢測量表效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度,mRs 是目前最常使用的功能結(jié)局評估量表,分為7 個等級,評分為0 分(完全無癥狀)至6 分(死亡)
。
1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0 軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。項目分析采用臨界比值法進(jìn)行;量表的信度使用重測信度和評定者間信度評價;量表的效度分析用內(nèi)容效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度評價。
2.1 量表的跨文化調(diào)適 根據(jù)國內(nèi)臨床實際情況專家A 建議條目10 中可以將“床椅轉(zhuǎn)移,從椅子上站起或坐下”補(bǔ)充為“如:床椅轉(zhuǎn)移,從椅子上站起或坐下,輪椅到坐廁之間”。根據(jù)我國不同文化情境,專家A、B 建議條目4、5、6 中 “caring for others,child rearing”改為“照護(hù)他人,帶孩子”。 專家對部分條目的語句表述也進(jìn)行了簡化,刪除了重復(fù)詞語,如專家C 意見,將條目13 中“所有事情均需要協(xié)助,但偶爾能夠下床,必須有人看護(hù),但確有下床活動時間”簡化為“所有事情均需要協(xié)助,必須有人看護(hù),但偶爾能夠下床”;根據(jù)專家B 意見條目14 由“臥床:長期臥床,需要持續(xù)照護(hù)”簡化為“臥床,需要持續(xù)照護(hù)”。2.2 研究對象一般資料 正式調(diào)查共發(fā)放問卷205份,回收203 份,有效回收率99.0%。 其中男性145(71.4%)例,女性58(28.6%)例;年齡在18~89(57.6±12.7)歲;缺血性卒中140(69.0%)例,出血性卒中63(31.0%)例,其他資料具體見表2。 中文版腦卒中后失能綜合評估量表評分在0~15 分之間, 平均分為(9.6±4.5)分。
1.2.4 資料收集 本量表共16 個條目,按照樣本數(shù)至少是量表條目數(shù)5~10 倍的原則,且考慮20%的落脫率,因此確定實際樣本量最少為100~200 例。 評估人員統(tǒng)一培訓(xùn),考核通過后進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查,評估人員為研究者本人及課題組碩士研究生1 名。 向患者或其家屬解釋本研究目的與方法, 簽署知情同意書,無法回答問題或者不能理解的研究對象,由其家屬照顧者代為回答。問卷當(dāng)場進(jìn)行回收,問卷資料當(dāng)天及時錄入。
2.4 量表信度檢驗 (1)重測信度:在首次評估1周后,便利抽取30 例患者,再次進(jìn)行失能量表的評估。 2 次測量之間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient,ICC)反映重測信度,相關(guān)性分析結(jié)果顯示ICC=0.988。 (2)評定者間信度:本研究始終由2 名評估人員根據(jù)溝通內(nèi)容進(jìn)行評定,在研究者本人評定完,患者休息半小時后,另一名護(hù)理評估者進(jìn)行再次評估,2 組評估結(jié)果的一致性檢測結(jié)果顯示Kappa 系數(shù)為0.846(95%置信區(qū)間為0.793~0.899),P<0.001。
2.5 量表效度檢驗 (1)內(nèi)容效度:通過量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)和條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)進(jìn)行評價。 專家評議過程中, 對量表各個條目采用Likert 4 級評分法,“1”代表無相關(guān),“2”代表弱相關(guān),“3”代表較強(qiáng)相關(guān),“4”代表強(qiáng)相關(guān)。 I-CVI 是指專家評議過程中對各條目評分為3 或4 分的專家數(shù)與總專家數(shù)的比值,S-CVI 是各條目I-CVI 的平均值。本研究各條目I-CVI 均在0.833~1.000 之間,S-CVI 計算得出為0.935。 (2)效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度:中文版卒中后失能綜合評估量表評估結(jié)果與改良Rankin 量表測量結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析, 計算Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.896,P<0.001。
在設(shè)計無人機(jī)測繪航線時,要求其旁向重疊度不能小于15%,航向重疊度不能小于53%,一個航帶內(nèi)的航高最大值與航高最小值之差應(yīng)不大于30 m。
專家評議中, 參與本次研究的專家分別有神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)理療科、期刊編輯、護(hù)理管理專家,專家均具有10 年以上相關(guān)工作經(jīng)驗,評議過程中研究小組充分考慮專家意見和建議。 但專家建議量表中“disability” 譯為 “殘疾”, 研究小組考慮到量表中“disability”是對病人“身體功能障礙、活動受限、參與限制”的表述,因此研究小組認(rèn)為“disability”譯為失能更合適。 同時,專家們根據(jù)國內(nèi)臨床實際情況、不同文化情境、 語句表述等問題也對部分條目給出了相關(guān)意見,以保持中文版量表與源量表一致。
3.1 量表漢化修訂過程科學(xué)規(guī)范 在漢化過程中,嚴(yán)格遵循Brinslin 雙人翻譯-回譯原則。 在評價和應(yīng)用過程中研究者需要嚴(yán)格遵守源量表的技術(shù)要求和評分標(biāo)準(zhǔn)
,且《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》
指出在確定證實治療效果的研究中,應(yīng)選擇臨床終點指標(biāo)為主要指標(biāo), 近年來急性腦卒中試驗最常用的主要指標(biāo)為死亡或殘疾,改良Rankin 量表作為應(yīng)用最廣泛的量表就包含了死亡和殘疾的信息。 基于此,研究小組考慮到中文版量表與源量表之間的理論框架、條目內(nèi)容的一致性和量表結(jié)構(gòu)的完整性,所以在本研究中仍然保留了“死亡”這一等級條目。
3.2 量表具有良好的信度、效度
監(jiān)測點的布設(shè)是環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量保證過程中最為關(guān)鍵的基礎(chǔ)環(huán)節(jié),決定了樣品的代表性。大氣監(jiān)測樣點在污染源分散的情況下,采用網(wǎng)格布點法、功能區(qū)布點法、同心圓布點法或扇形布點法等。在實際工作中,為達(dá)到因地制宜,往往采取以一種布點方法為主,兼用其他方法的綜合布點法。對于某一河段的監(jiān)測,一般只需設(shè)置對照、控制和消解三種斷面,再根據(jù)水面的深度和寬度確定具體的采樣點。例如,當(dāng)水面寬度不大于50 m時,只設(shè)一個中泓垂線;在一條垂線上,當(dāng)水深不大于5 m時,只在水面下0.5 m處設(shè)一個采樣點。
1.2.1 量表翻譯 量表由Zerna 等
基于國際功能、殘疾和健康分類 (The International Classification of Functioning, Disability and Health,ICF)編制,用于評估腦卒中患者的失能水平,量表共16 個條目,將失能水平由低到高分為7 個等級,評分細(xì)分為0-15 分,分?jǐn)?shù)越高,失能程度越高。該量表評價者間信度k=0.585, 與改良Rankin 量表校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.821,P<0.05。
1.2.2 文化調(diào)試 邀請包括神經(jīng)內(nèi)科臨床, 護(hù)理專家,康復(fù)理療科臨床,護(hù)理專家,期刊編輯,護(hù)理管理專家在內(nèi)的6 名專家進(jìn)行評議, 專家均為碩士及以上學(xué)歷;副高及以上職稱;具有10 年以上相關(guān)工作經(jīng)驗。 根據(jù)專家意見進(jìn)行修改,形成中文版量表3。1.2.3 預(yù)調(diào)查 按照研究對象的納入排除標(biāo)準(zhǔn),便利抽取廣州市某三級甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)25 名腦卒中患者,了解患者對中文版量表3 的理解程度,針對不清楚、不理解處進(jìn)行解釋說明,不合理處修改調(diào)整。 形成最終的中文版腦卒中后失能綜合評估量表,量表具體內(nèi)容如表1 所示。
首先,每篇開場白第一段中的話題都跟本場辯論擬解決的問題相關(guān)。Yoni Cohen-Idov用五句話(五個話題和一個從屬話題)闡述了本場辯論的總話題(禁止錄像監(jiān)控)擬解決的問題,即北京及其它城市都面臨著擴(kuò)大錄像監(jiān)控范圍和規(guī)模的問題。
重測信度:在不同時間,對同一人群由同一評估人員測量的結(jié)果相關(guān)系數(shù)為重測信度。 本研究是在首次評估1 周后,便利抽取30 例患者,再次使用中文版卒中后失能綜合評估量表的評估。 相關(guān)性分析結(jié)果顯示ICC=0.988, 相關(guān)系數(shù)越接近1 重測信度越高,一般ICC>0.7 表示量表重測信度較好,結(jié)果表明量表重測信度良好。
評定者間信度:調(diào)查是在研究者本人評定完,患者休息半小時后, 由另一名護(hù)理評估者對調(diào)查對象進(jìn)行再次詢問溝通,且訪談指導(dǎo)語統(tǒng)一。本研究使用Kappa 系數(shù)表示評定者間信度, 與直接計算一致性不同,Kappa 值的各種統(tǒng)計“加權(quán)”衡量了評估人員之間的差異程度,考慮了機(jī)遇一致率對結(jié)果的影響
。一般認(rèn)為Kappa 系數(shù)為0.800~1.000 一致性強(qiáng)。 本研究Kappa 系數(shù)為0.846,顯示量表評定者間信度良好。3.2.2 中文版卒中后失能綜合評估量表效度良好內(nèi)容效度:反映了量表測量內(nèi)容和測量工具之間的匹配程度,內(nèi)容效度指數(shù)是反應(yīng)內(nèi)容效度的重要指標(biāo)
。此外本次研究專家判斷系數(shù)為0.95, 專家熟悉系數(shù)為0.800,權(quán)威系數(shù)為0.875,表明所邀請專家權(quán)威性高。專家評議結(jié)果顯示各條目I-CVI 均在0.833~1.000 之間,S-CVI 計算得出為0.935,量表內(nèi)容效度良好。
效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度:改良Rankin 量表是目前國內(nèi)外廣泛使用的失能評估工具,信效度經(jīng)檢驗良好
,本研究以改良Rankin 量表為標(biāo)準(zhǔn), 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度在測量上以兩者之間的相關(guān)性來計算。研究結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)為0.896(P<0.001),結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義,表明中文版卒中后失能綜合評估量表校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度良好。3.3 量表的臨床使用價值和意義 理想的量表應(yīng)易于快速使用,為患者和研究人員所接受。中文版卒中后失能綜合評估量表在預(yù)調(diào)查和正式收集資料時患者和護(hù)理評估人員對量表接受良好, 本次調(diào)查中量表評估簡單,信息可以從日常溝通、觀察中獲得,用時5~7 min。 中文版量表經(jīng)過專家團(tuán)隊的認(rèn)真評價、修改,內(nèi)容效度良好。另外,項目分析結(jié)果表明量表在不同失能程度的鑒別度良好。
本研究調(diào)查結(jié)果顯示, 中文版腦卒中失能綜合評估量表與改良Rankin 量表相關(guān)性高,且在評價者間信度方面優(yōu)于改良Rankin 量表。 此外,中文版腦卒中失能綜合評估量表在ICF 理論框架的基礎(chǔ)上編制、漢化,評估內(nèi)容包括了損傷、活動限制、社會參與限制3 個方面,相較于改良Rankin 量表對失能的分級更為細(xì)致,評估內(nèi)容也更為全面。
漢化修訂后的腦卒中后失能綜合評估量表共7個等級、16 個條目,評分在0~15 分,量表信效度良好,實用簡單,可以作為我國臨床卒中后失能評估工具。 腦卒中后失能綜合評估量表是基于ICF 理論框架編制,本次研究對象僅為住院卒中患者,未來可以進(jìn)一步探索該量表在其他場所(如社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭等)中的應(yīng)用效果。
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