趙代鑫 侯海晶

摘要：由于嶺南炎熱多雨的地域氣候特點(diǎn)，在致病因素疾病過程等方面會(huì)對(duì)人體的體質(zhì)和疾病產(chǎn)生影響。楊霓芝教授對(duì)中醫(yī)腎病的治療，既抓住腎病的核心中醫(yī)病機(jī)，也在因地制宜理論指導(dǎo)下認(rèn)識(shí)到嶺南地域?qū)θ梭w產(chǎn)生的影響，善于運(yùn)用道地廣藥，顯示了獨(dú)特的嶺南地域性中醫(yī)腎病治療特色。

關(guān)鍵詞：因地制宜;楊霓芝;腎病;用藥風(fēng)格

中圖分類號(hào)：R692? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）06-0004-03

楊霓芝教授是嶺南著名的中醫(yī)腎病專家，是廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科學(xué)科奠基人及學(xué)術(shù)帶頭人，在四十余年的臨床實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了以益氣活血法為主防治慢性腎臟病的學(xué)術(shù)思想。因地制宜理論作為中醫(yī)整體觀念的重要組成部分之一，至今仍指導(dǎo)著臨床。楊教授不僅對(duì)于腎臟病的中西醫(yī)診斷及治療有獨(dú)到認(rèn)識(shí)和理解，在用藥上也體現(xiàn)了“因地制宜”的嶺南醫(yī)家風(fēng)格，現(xiàn)不揣淺陋，從嶺南地域特點(diǎn)淺析楊教授在腎病治療上的用藥特色。

1 嶺南地域、氣候特點(diǎn)對(duì)人體的影響

嶺南地區(qū)南瀕大海，北枕五嶺山脈，地處北回歸線兩側(cè)，屬于亞熱帶海洋性氣候，終年炎熱。特別是珠江三角洲地區(qū)，長年受東南或偏南之暖濕氣流影響，空氣中相對(duì)濕度偏高。元代僧人釋繼洪指《嶺南衛(wèi)生方》出：“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄;瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”[1]。地域因素決定著人們的生活環(huán)境和飲食習(xí)慣，決定著人的體質(zhì)特點(diǎn)。因地制宜理論不僅體現(xiàn)在地域與人體體質(zhì)相關(guān)，也與病邪特點(diǎn)相關(guān)。受氣候與地理環(huán)境的影響，熱邪與濕邪成為嶺南地區(qū)兩大最常見的致病因素。熱則耗氣，濕則礙脾，濕熱易傷脾胃，亦能使人腠理不密，氣津外泄，易出現(xiàn)氣陰兩虛之證，正如周氏所述：內(nèi)外濕邪相合，加之嶺南氣候炎熱，人群久居氣候濕熱之地，故嶺南人群多為脾胃濕熱，兼夾脾胃氣虛或氣陰兩虛體質(zhì)[2]。

2 對(duì)腎病的常見病機(jī)認(rèn)識(shí)

“腎主水”，人體的水液代謝主要由脾、腎、肺，以及三焦、膀胱等多個(gè)臟腑的協(xié)同作用共同完成。《諸病源候論》曰“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令周身腫滿”，故腎病以脾、腎二臟最為緊密。脾與腎為先后天之本，脾虛而脾氣不升，脾失統(tǒng)攝，谷氣下流，精微下注，腎虛封藏失司，可致尿中精微物質(zhì)漏出而形成蛋白尿;脾虛而不統(tǒng)血或濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，濕熱夾雜，纏綿難去，煎灼津液，阻滯氣機(jī)，血液黏稠而瘀滯不行，甚則迫血妄行，離經(jīng)之血阻于脈外形成血尿;腎病病程冗長，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，既有正氣的耗損，又有實(shí)邪蘊(yùn)阻，正虛以脾腎虧虛為主，邪實(shí)以濕濁、水氣、血瘀為主，可伴有濕濁化熱，有時(shí)兼有外邪等。造成正氣耗損的因素很多，如風(fēng)邪外襲，肺氣不宣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，溢于肌膚，水濕浸漬，損傷脾陽;或久居濕地、涉水冒雨，水濕內(nèi)侵，濕留中焦，使脾運(yùn)失司，濕困脾陽，或飲食不節(jié)、饑飽失常，脾氣受傷，健運(yùn)失司，濕濁內(nèi)生，濕困中焦，脾陽受損;或勞倦過度、恣意酒色、腎氣內(nèi)傷，最終導(dǎo)致腎之開闔功能失調(diào)，不能及時(shí)疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化水液及毒物，而形成濕濁、濕熱、瘀血、尿毒等邪毒，進(jìn)而波及五臟六腑、四肢百骸而產(chǎn)生臨床諸證。

3 用藥特點(diǎn)

《素問·異法方宜論》云：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也?！币虼?，因地制宜作為中醫(yī)學(xué)重要的治療學(xué)原則之一，仍指導(dǎo)著臨床。楊教授作為嶺南腎病名家，認(rèn)為地域?qū)θ梭w的體質(zhì)、易感邪氣的特點(diǎn)、發(fā)病的特征都會(huì)產(chǎn)生影響，因此，治療方法和處方用藥也要考慮到地域特點(diǎn)。

3.1 清熱利濕以祛邪 俗話說“一方水土，養(yǎng)一方人”。嶺南地區(qū)中多為沿海地區(qū)，人群飲食好于生冷，食物性質(zhì)偏于寒涼（以海鮮為主），且貪肥甘厚味[3]。而嶺南地區(qū)典型的氣候特點(diǎn)為一是炎熱，二是潮濕，因此濕熱之邪是嶺南地區(qū)最常見的致病因素之一。而在腎病的發(fā)病過程中，濕熱既是致病因素，也可以是病理產(chǎn)物，在腎病的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，導(dǎo)致腎病的病程纏綿而易反復(fù)。楊教授在臨床上針對(duì)腎病患者出現(xiàn)的困倦昏沉，口干口黏，胃納不振，肢體水腫，尿黃多泡或尿濁澀痛，舌紅苔黃膩等表現(xiàn)，均是有明確的濕熱證，再進(jìn)一步區(qū)別濕熱在中焦還是下焦，在中焦者可以三仁湯為主加減，常加用茵陳、布渣葉、佩蘭以清熱利濕，而邪在下焦者，常加用石韋、白茅根、黃柏。

3.2 顧護(hù)脾胃以培中 受嶺南臨海及濕熱氣候的影響，嶺南地區(qū)人們喜食生冷凍物及魚蝦海鮮等多濕滋膩之品，易使脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。嶺南地區(qū)特有的涼茶文化，所選藥物大多具有清熱解毒、祛濕消暑的功效，長期大量使用此類苦寒藥物，也易導(dǎo)致脾胃的損傷。加上濕熱之邪，本身可以礙脾運(yùn)化，進(jìn)一步影響脾胃的功能。楊教授在治療腎病的過程中，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃是非常重要的。清代嶺南醫(yī)家何夢(mèng)瑤[4]提出：“寒涼藥不可久服，致傷脾胃不救。凡用知、柏、芩、連等寒藥，少加枳殼行之，否則凝滯?！币蚰I病的治療經(jīng)常病程很長，而中藥的治療對(duì)患者的脾胃功能也是一個(gè)考驗(yàn)。因此，楊教授臨床用藥輕靈，藥味平和，不溫不燥，輕指藥量不宜過大，藥味不宜過多、過雜，量大藥雜味厚，則脾胃難以運(yùn)化，并且藥多龐雜，相互牽制。靈指輕而靈活，藥選甘淡平和之品，避免味厚質(zhì)濁黏膩藥物，以免閉塞氣機(jī)，助濕生痰，避免大苦大寒之品，敗壞脾胃，克伐后天之本。如益氣健脾常選用黃芪、黨參、淮山、白術(shù)、茯苓，滋陰補(bǔ)腎常選用女貞子、旱蓮草、制首烏、黃精、生熟地，補(bǔ)腎固攝常選用金櫻子、五味子、芡實(shí)、桑螵蛸。另一方面強(qiáng)調(diào)祛邪也以顧護(hù)脾胃為上，如活血化瘀藥常用桃仁、紅花、丹參、澤蘭、當(dāng)歸，清熱利濕藥如石韋、土茯苓、布渣葉、茵陳、薏苡仁，清熱解毒藥如蛇舌草、重樓、公英、貫眾，清熱涼血藥如白茅根、茜草、丹皮，避免過于苦寒或味穢難飲，克伐脾胃，傷人正氣。楊教授認(rèn)為通過健運(yùn)脾胃、斡旋中焦、調(diào)整氣機(jī)以促進(jìn)水谷精微及水濕的及時(shí)運(yùn)化，使水液代謝得以調(diào)整，氣血得以生化，佐以清化濕濁、活血化瘀，使精微得以固澀、毒素得以排泄，分清泌濁功能得以恢復(fù)正常，從而不同程度地改善水腫，減少精微物質(zhì)的丟失，延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。

3.3 慎用燥烈以護(hù)陰 地域氣候?qū)θ梭w質(zhì)所造成的影響，歷來受到醫(yī)家的重視。彭氏等的人群體質(zhì)調(diào)研結(jié)果表明嶺南地區(qū)人群體質(zhì)以氣陰兩虛和濕熱質(zhì)居多[5]。楊教授認(rèn)為在腎病的病機(jī)中陰虛也是常見的正虛類型。陰虛的產(chǎn)生有患者體質(zhì)稟賦的因素，也因?yàn)槟I病患者水腫長期不退，水濕化熱，熱邪傷及陰液導(dǎo)致陰虛，或腎病患者長期尿中存在蛋白尿和血尿，中醫(yī)把尿中的血液和蛋白質(zhì)稱為精微物質(zhì)，體內(nèi)精微物質(zhì)減少，亦會(huì)導(dǎo)致陰虛，或長期服用激素、利尿劑等傷陰。臨床上經(jīng)常見到腰背酸痛、腿膝酸軟、失眠多夢(mèng)、耳鳴咽干、手足心熱、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、脈細(xì)的陰虛表現(xiàn)。治療上常以益氣養(yǎng)陰為法，常用方如參芪地黃湯、二至丸等。楊教授認(rèn)為女貞子滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)肝明目、強(qiáng)健筋骨、烏須黑發(fā)，旱蓮草養(yǎng)肝益腎、涼血止血，二藥均入肝腎兩經(jīng)，相須為用，相互促進(jìn)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，清虛熱，療失眠，涼血止血，烏須黑發(fā)之力增強(qiáng)。二藥性味平和，平補(bǔ)肝腎，適用于腎病陰虛或氣陰兩虛患者，適于久服。參芪地黃湯則以六味地黃丸補(bǔ)腎水，原方去澤瀉慮其有利水傷陰之弊，加參、芪促氣化，有助于化生氣血而無傷陰之弊。楊教授認(rèn)為該方整體用藥動(dòng)靜結(jié)合，藥力平和，適宜守方緩圖，具有肝、脾、腎三臟同調(diào)之功，是益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益精氣的代表方劑，其組方配伍契合慢性腎臟病肝、脾、腎三臟功能失調(diào)的病機(jī)，該方可補(bǔ)體而助用，使肝、脾、腎三臟之升清、統(tǒng)攝、藏血、藏精功能逐漸恢復(fù)正常，使疾病趨于穩(wěn)定。楊教授強(qiáng)調(diào)在臨床上要結(jié)合嶺南地區(qū)多濕熱，滋陰時(shí)避免過于滋膩，適宜平補(bǔ)，補(bǔ)中注意理氣和胃，而對(duì)存在陽虛證的患者，治療上也以溫補(bǔ)腎陽為要，常選用菟絲子、仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉等，但盡量避免或長期使用附子、干姜、細(xì)辛等辛溫燥烈之品，避免燥熱傷陰，以顧護(hù)人體陰液。

4 道地藥材為我用

嶺南地區(qū)氣候溫和、雨量充沛、地形復(fù)雜、地貌多樣的得天獨(dú)厚的氣候地理?xiàng)l件，孕育了廣東省豐富的藥用動(dòng)植物資源。陽春砂仁、石牌藿香、新會(huì)陳皮、德慶巴戟、何首烏、徐聞良姜、肇慶芡實(shí)、連州玉竹、廣佛手、化州橘紅被列為“十大廣藥”[6]。楊教授對(duì)嶺南地區(qū)的道地藥材非常推崇，結(jié)合自身的用藥特點(diǎn)，喜用如芡實(shí)、陳皮、砂仁、高良姜等藥食兩用的道地廣藥藥材，如芡實(shí)被譽(yù)為“水中人參”，是“嬰兒食之不老，老人食之延年”的糧菜佳品;陳皮氣味清香，味辛行散，性溫通行，具有顯著的行氣消脹、健脾開胃的作用，可以作茶飲、作零食，又可以作茶肴。楊教授認(rèn)為這類藥物適合腎病患者病程久而需要長期服藥，又容易堅(jiān)持用藥。臨床上患者見久病情志不暢，肝氣不舒，則加用陳皮、佛手、郁金調(diào)暢氣機(jī);肝木克土見胃納不馨，食后腹脹則加用砂仁、木香;脾虛濕蘊(yùn)，大便溏稀則加用藿香、芡實(shí)、山藥以健脾滲濕止瀉;腎陽不固、夜尿頻多則加用巴戟天、益智仁、芡實(shí)、砂仁以補(bǔ)腎固精縮尿。楊教授結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)知識(shí)，臨床中擅長使用巴戟天、芡實(shí)治療腎病。巴戟天具有提高機(jī)體免疫力、抗腫瘤、抗氧化、抗抑郁、強(qiáng)壯骨骼等作用[7]。適用于腎病患者長期使用激素而有陽虛表現(xiàn)的患者，患者久病容易情緒抑郁，巴戟天既可以提高免疫力，能抗抑郁，又能強(qiáng)壯骨骼，減少激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。芡實(shí)含有豐富的營養(yǎng)成分和功效成分，具有多種藥理活性和良好的保健功能，藥理學(xué)研究證實(shí)具有抗氧化活性，降血糖、降低尿蛋白、抗疲勞、抑菌和保護(hù)胃黏膜等[8]。楊教授認(rèn)為該藥非常符合長期蛋白尿伴有飲食減少，精神不振的腎病患者。

《靈樞·邪客》曰：“人與天地相應(yīng)?！币虼?，人作為自然界的一部分，地域氣候特點(diǎn)必然會(huì)影響人體，楊教授長期工作在臨床一線，用藥既能抓住腎病的核心病機(jī)，也充分體現(xiàn)了”因地制宜”的中醫(yī)治療原則，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究。

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（收稿日期：2021-09-01）