黃健文 龍志華 陳海軍 張明 黃燦彬

【摘要】目的探討呼氣相正壓震蕩技術(shù)聯(lián)合下肢鍛煉的快速呼吸康復(fù)技術(shù)在肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。方法選取2019年7月1日至2021年06月30日期間擬在羅定市人民醫(yī)院接受肺葉切除術(shù)的肺癌患者60例，應(yīng)用數(shù)字奇偶法將病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組。試驗(yàn)組在圍手術(shù)期接受呼氣相正壓震蕩技術(shù)聯(lián)合下肢鍛煉的快速呼吸康復(fù)管理，對(duì)照組則按常規(guī)圍手術(shù)期管理。對(duì)兩組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、拔管天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后6分鐘步行距離、術(shù)后肺功能情況進(jìn)行比較。結(jié)果試驗(yàn)組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組（P=0.042）。試驗(yàn)組患者術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P<0.001）。試驗(yàn)組患者術(shù)后6分鐘步行試驗(yàn)、PEF、FEV1均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.005），而兩組患者在FVC上的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.302）。結(jié)論呼氣相正壓震蕩技術(shù)聯(lián)合下肢鍛煉的快速呼吸康復(fù)技術(shù)應(yīng)用于肺葉切除肺癌患者可降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、縮短拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后肺功能康復(fù)，在臨床上值得推廣。

【關(guān)鍵詞】快速呼吸康復(fù)外科圍手術(shù)期肺葉切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R730.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）04--02

快速康復(fù)外科是指通過對(duì)一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化，達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)目的[1]。肺癌是我國人口主要死亡原因的之一，其治療的主要手段仍是外科手術(shù)治療，肺切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥是導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長和進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的主要原因，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生主要與患者術(shù)后能否有效排痰及呼吸功能康復(fù)有關(guān)[2]。因此，如何有效指導(dǎo)患者圍手術(shù)期呼吸功能鍛煉是降低術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)術(shù)后肺功能康復(fù)的關(guān)鍵。本研究探討呼氣相正壓震蕩技術(shù)聯(lián)合下肢鍛煉的快速呼吸康復(fù)在肺葉切除術(shù)肺癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，為改進(jìn)、開發(fā)適宜胸外科圍手術(shù)期患者的呼吸康復(fù)方法提供循癥學(xué)依據(jù)，同時(shí)為基層醫(yī)院開展胸外科呼吸康復(fù)提供安全、有效、簡單的康復(fù)方法。

1. 材料與方法

1.1一般資料前瞻性納入2019年7月1日至2021年6月30日在羅定市人民醫(yī)院擬行肺葉切除術(shù)的肺癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲;手術(shù)方式為肺葉切除術(shù);術(shù)前無心率失常、心肌梗死等心臟病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次手術(shù)者;合并活動(dòng)性出血，或其他系統(tǒng)重大疾病;不能配合完成康復(fù)訓(xùn)練者;其它臨床醫(yī)師判斷不適宜參加康復(fù)訓(xùn)練的情況。將入選患者應(yīng)用數(shù)字奇偶法隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。本研究經(jīng)羅定市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1試驗(yàn)組管理方法

1.2.1.1術(shù)前管理

①入院時(shí)囑患者戒煙戒酒。②呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人使用呼吸康復(fù)排痰閥進(jìn)行呼吸肌肉鍛煉（30下/次，每天3次，至少15分鐘，中間可停頓）。當(dāng)病人深吸氣后通過此閥呼氣，可以產(chǎn)生呼氣相阻力、形成持續(xù)呼氣相正壓（調(diào)節(jié)旋鈕，壓力可調(diào)范圍5-35mmHg）以及呼氣相同步震蕩。其作用有：鍛煉呼氣肌肉，提高呼吸功能，提高咳嗽能力;通過呼氣相正壓擴(kuò)張氣道，使阻塞的氣道通暢，利于小氣道分泌物的引流;通過呼氣相同步震蕩，能夠促進(jìn)氣道分泌物的位移，圖1。③指導(dǎo)有效的咳嗽訓(xùn)練。④下肢鍛煉采用臥位空中踩車動(dòng)作，患者取平臥位，屈膝抬高雙腿，上半身保持不動(dòng)，兩小腿在空中交替做空踩自行車動(dòng)作（30下/次，每天3次，至少10分鐘，中間可停頓），監(jiān)測(cè)肌電顯示主要?jiǎng)佑昧讼轮∪猓ü芍奔?、股外?cè)肌）、腹部肌肉，可以起到鍛煉下肢肌肉、腹部肌肉。

1.2.1.2術(shù)后管理

①術(shù)后呼吸功能鍛煉：術(shù)后當(dāng)天可予指導(dǎo)病人使用呼吸康復(fù)排痰閥進(jìn)行呼吸肌肉鍛煉，術(shù)后第二天開始指導(dǎo)患者按術(shù)前呼吸功能鍛煉。②按照術(shù)前咳嗽訓(xùn)練方法進(jìn)行有效咳嗽排痰。③術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵，患者可根據(jù)自身疼痛的嚴(yán)重的程度來調(diào)節(jié)藥物，非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛可根據(jù)患者疼痛程度適當(dāng)使用。

1.2.2對(duì)照組管理方法

對(duì)照組患者不使用呼氣相正壓震蕩技術(shù)聯(lián)合下肢鍛煉的快速呼吸康復(fù)技術(shù)管理，余同試驗(yàn)組。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后第一天進(jìn)行胸片檢查了解肺不張發(fā)生情況。拔除胸腔閉式引流管術(shù)后24小時(shí)復(fù)查胸片了解胸腔積液發(fā)生情況。在患者出院當(dāng)天進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）及肺功能檢查：采用簡易肺功能儀測(cè)定患者的最高呼氣峰流速（PEF）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)進(jìn)行資料錄入、整理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示。計(jì)量資料的比較，若資料符合正態(tài)性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，若資料不符合正態(tài)性檢驗(yàn)則選擇秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

試驗(yàn)組和對(duì)照組納入患者各30例，所有患者手術(shù)進(jìn)行順利，無二次手術(shù)及死亡病例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤TMN分期、6分鐘步行試驗(yàn)及術(shù)前肺功能的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者具有可比性，詳見表1。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組對(duì)照組，詳見表2。5例胸腔積液患者在術(shù)后第6周的隨訪中有4例胸腔積液自行吸收;僅對(duì)照組有1例患者在隨訪中積液增多需進(jìn)行一次胸腔穿刺抽液。兩組患者在術(shù)后6分鐘步行試驗(yàn)、術(shù)后PEF、術(shù)后FEV1（P<0.005）的組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后FVC的組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.302），詳見表3。

3討論

目前國內(nèi)大量文獻(xiàn)報(bào)道圍手術(shù)期快速康復(fù)外科在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用不僅能提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性[3]，而且能有效促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)及減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。本研究我們應(yīng)用呼氣相正壓震蕩技術(shù)聯(lián)合下肢鍛煉進(jìn)行圍手術(shù)期的呼吸肌肉鍛煉、輔助排痰，為胸外科肺葉切除手術(shù)患者探索簡單、安全、有效的圍手術(shù)期快速呼吸康復(fù)方法。

本研究最大的亮點(diǎn)是圍手術(shù)期呼吸康復(fù)訓(xùn)練簡單化及可視化，呼氣相正壓震蕩技術(shù)聯(lián)合下肢鍛煉操作簡單，并且患者可能根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)呼吸康復(fù)排痰閥將肺功能鍛煉強(qiáng)度實(shí)現(xiàn)個(gè)體化。實(shí)驗(yàn)組患者在使用呼吸康復(fù)排痰閥深吸氣后呼氣時(shí)可以產(chǎn)生呼氣相阻力，進(jìn)而形成持續(xù)呼氣相正壓以及呼氣相同步震蕩。其作用有：鍛煉呼氣肌肉，提高呼吸功能，提高咳嗽能力;通過呼氣相正壓擴(kuò)張氣道，使阻塞的氣道通暢，利于小氣道分泌物的引流;通過呼氣相同步震蕩，能夠促進(jìn)氣道分泌物的移位。

試驗(yàn)組患者使用呼吸康復(fù)排痰閥能有效鍛煉呼吸肌肉，有利于患者術(shù)后排痰及肺功能的康復(fù)，而術(shù)后肺功能的快速康復(fù)能有助于胸腔內(nèi)術(shù)后殘留氣體及積液排出，降低術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率，縮短術(shù)后胸管留置時(shí)間及住院時(shí)間。試驗(yàn)組患者術(shù)后6MWT、PEF及FEV1高于對(duì)照組，表明試驗(yàn)組患者圍手術(shù)期使用呼吸康復(fù)排痰閥對(duì)呼吸肌的鍛煉有助于肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力的康復(fù)，改善術(shù)后生存質(zhì)量。與既住研究不同的是，本研究結(jié)果數(shù)據(jù)，進(jìn)一步體現(xiàn)出呼氣相正壓震蕩技術(shù)聯(lián)合下肢鍛煉的快速呼吸康復(fù)技術(shù)對(duì)呼吸肌鍛煉的作用。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究納入的研究病人例數(shù)較少，結(jié)果存在一定的局限性，數(shù)據(jù)可靠性仍需進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象人數(shù)來驗(yàn)證。其次，本研究中肺功能的測(cè)定與患者的配合有關(guān)，盡管術(shù)前、術(shù)后的肺功能測(cè)定均是進(jìn)行三次測(cè)定后取最佳值，但不同患者的肺功能檢測(cè)的準(zhǔn)確性仍存在一定的誤差。

綜上所述，采用呼氣相正壓震蕩技術(shù)的快速呼吸康復(fù)鍛煉應(yīng)用于肺葉切除肺癌患者可降低術(shù)后胸腔積液發(fā)生率、縮短拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后肺功能康復(fù)。本研究的完成將為改進(jìn)、開發(fā)適宜胸外科圍手術(shù)期患者的呼吸康復(fù)方法提供循癥學(xué)依據(jù)，并為基層醫(yī)院開展胸外科呼吸康復(fù)提供安全、有效、簡單的康復(fù)方法。

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