袁惠民 朱美霖 陳 瀟 趙 丹 丁硯秋 毛麗軍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100105；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽合肥 230012；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

失眠又稱不寐，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載為“目不暝”，在當(dāng)今社會是影響個人生活質(zhì)量的重要病理性因素[1]。相關(guān)研究表明，6%~10%的人群存在睡眠障礙，且相當(dāng)比例的失眠患者伴發(fā)焦慮[2]。在臨床治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于失眠與焦慮共病患者常選擇具有助眠作用的抗焦慮藥或抗焦慮藥與安眠藥共用等方案[3]，部分藥物存在依賴性且戒斷反應(yīng)嚴(yán)重，治療效果不盡如人意，追求更加安全有效的治療手段仍是臨床醫(yī)師需要努力的方向[4]。實踐證明，運(yùn)用中醫(yī)療法治療此類疾病，在避免上述弊端的同時，還能取得較好的效果[5]。筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟藏神”理論，認(rèn)為失眠與焦慮共病的內(nèi)在病機(jī)為“神不得藏”，治療當(dāng)從五臟入手，重在安心神、歸肝魂、寧脾意，現(xiàn)分析如下。

1 神不得藏為病理基礎(chǔ)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)典籍關(guān)于失眠與焦慮的論述頗豐，如《靈樞·邪客》言：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于臟。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”[6]452再如《靈樞·太惑》載：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！盵6]541即《內(nèi)經(jīng)》所載不寐的病機(jī)為衛(wèi)氣留于陽而不得入于陰。衛(wèi)氣通達(dá)且有所依附，夜臥衛(wèi)氣歸于陰分，則能寐安，反之衛(wèi)陽浮散于外，神不得安則不寐。陰分有實邪阻滯，使衛(wèi)不得歸，或陰虛不得收納而致衛(wèi)無所依，均可致不寐，即如《景岳全書》[7]所載：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣……其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳?！庇行罢叨鄬崳瑹o邪者皆虛。在實際臨床中，失眠多與焦慮共病，二者常互為因果，且焦慮屬中醫(yī)情志病范疇，情志病的發(fā)生又與五臟藏神功能失調(diào)密切相關(guān)，神不得藏亦為不寐的主要病機(jī)，二者內(nèi)在病機(jī)關(guān)系密切，故筆者基于此從“神不得藏”論治失眠與焦慮共病。五臟藏神理論源于《素問·宣明五氣論》：“五臟所藏，心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志?！盵8]154該理論將人的精神活動現(xiàn)象，分屬于五臟所主。據(jù)筆者臨床觀察，對失眠合并焦慮的患者，以心藏神、脾藏意、肝藏魂的功能失調(diào)最為常見，為失眠合并焦慮的主要病機(jī)，故筆者多從此三臟不得藏神論治失眠與焦慮共病。無論是心神被擾，神無所歸，心中惶恐，惴惴不安，還是肝氣不足，不得藏魂，失于條達(dá)而郁郁難平，再或是脾不藏意，思慮無窮，不能自制，均可導(dǎo)致失眠與焦慮共病的產(chǎn)生。針對失眠合并焦慮，基于五臟一體觀，從神不得藏出發(fā)，以安心神、歸肝魂、寧脾意為治療重點(diǎn)，可獲良效。

2 辨治重在心神、肝魂、脾意

2.1 心不藏神則神煩 心為五臟六腑之主宰，人體的精神活動與心藏神功能密切相關(guān)?！毒霸廊珪穂7]記載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐安，神不安則寐不安……無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！笨梢娢I血充足，方能心有所養(yǎng)、神有所歸，反之則寐不能安。唐容川[9]亦認(rèn)為：“神即心火，得腎陰濟(jì)之，而心中湛然，神明出焉，故曰心藏神。心血不足，則神煩。”故心中之陰得腎中先天元陰所濟(jì)，則可制約心陽而成既濟(jì)之態(tài)，使心神得藏，反之若心火亢盛、心神被擾，則煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能安寧，日久心血為之所傷，則煩躁失眠更劇?！夺t(yī)宗金鑒》[10]亦記載：“心者主火，而所以主之者神也，火盛則神困。心藏神，補(bǔ)神者必補(bǔ)其心，補(bǔ)心者必清其火，而神始安?！笨梢姡寤鹋c養(yǎng)陰為安心神之重點(diǎn)。無論是營血虧虛，神失所養(yǎng)，還是實邪內(nèi)擾，神不得安，均是心藏神功能失調(diào)的原因，心不藏神則寐不安，甚者徹夜難眠。因心主神志，故其藏神功能失常，又必會影響情志調(diào)節(jié)，正如張景岳[11]254所言：“是情志所傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！毙臑榛鹋K，與火邪同氣相求，以火熱為主要病理因素，故以焦慮、狂躁為主要臨床表現(xiàn)。針對心不得藏神，從虛實兩端考慮，以安心神為治療大法，臨床可選用天王補(bǔ)心丹為基礎(chǔ)方加減，藥用：人參10 g，茯苓15 g，玄參10 g，丹參20 g，桔梗10 g，遠(yuǎn)志10 g，當(dāng)歸10 g，五味子10 g，麥冬20 g，天冬10 g，柏子仁15 g，酸棗仁30 g，生地黃10 g。全方清心火、養(yǎng)心陰，虛實同調(diào)，以使心神得藏。

2.2 肝不藏魂則驚悸 《靈樞·本神》記載：“肝藏血，血舍魂?！盵6]85肝主情志，體陰而用陽，肝血充盈是肝藏魂功能正常的基礎(chǔ)。唐容川[9]認(rèn)為：“肝主血，而內(nèi)含陽氣，是之謂魂。究魂之根源，則生于坎水之一陽。推魂之功用，則發(fā)為乾金之元?dú)?。不藏于肺，而藏于肝者，陽潛于陰也。不藏于腎，而藏于肝者，陰出之陽也。晝則游魂于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐?；瓴话舱邏舳啵瓴粡?qiáng)者虛怯?！笨菜茨I水，腎為肝之母，腎中元陽發(fā)為肝中之陽，肝強(qiáng)則不懼，血足則不怒，故魂有所歸，此為良好睡眠與情志之基礎(chǔ)。孫一奎《赤水玄珠》中亦記載：“東方青色，入通于肝，其病發(fā)驚駭。脾移熱于肝，則為驚衄，臥而驚者屬肝，臥則血?dú)w于肝，今血不靜，血不歸肝，故驚悸于臥也?！盵12]故肝血虧損，或為邪所擾，則魂無所歸，多驚恐多噩夢，眠淺易醒，醒后難眠。再者，肝為剛臟，體陰而用陽，承乾金元陽之氣，若肝體失養(yǎng)，不得藏魂，則肝陽上亢、肝氣失于調(diào)達(dá)，患者除失眠外，亦多夾雜焦慮不安、驚慌恐懼或情志不遂、郁郁難平等癥狀。臨床中以歸肝魂為治療大法，常選用一貫煎為基礎(chǔ)方加減，藥用：北沙參10 g，麥冬20 g，當(dāng)歸身10 g，生地黃10 g，枸杞子10 g，川楝子10 g。全方滋肝與疏肝并舉，使肝體得養(yǎng)，虛煩得除，則肝可藏魂，魂定則寐安不懼。

2.3 脾不藏意則郁結(jié) 《類經(jīng)》[11]28載：“一念之生，心有所向而未定者，曰意?！比说乃伎蓟顒?，為意之范疇。《靈樞·本神》言：“脾藏營，營舍意?！盵6]85若脾氣充足，營血得以化生，脾能藏意，則思慮有度，念可自止，反之若脾虛營血化生無源，意不得守，則思慮無窮，每雖體臥于床，但仍念頭紛擾，云游碧霄，思慮無窮，不得自止，故難以入眠。“胃不和則臥不安”，胃腸積滯，脾之運(yùn)化不及，亦可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。再者《素問·舉痛論》載：“思則氣結(jié)……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！盵8]239思慮過度，氣機(jī)不暢，則可見憂心忡忡，焦慮不安，黃元御[13]亦認(rèn)為：“陰升陽降，權(quán)在中氣，中氣衰敗，升降失職，金水廢其收藏，木火郁其生長，此精神所以分離而病作也?！惫势⒉徊匾庹叱咄庥侄喟橛星榫w焦慮等表現(xiàn)。臨床上針對此病機(jī)，以寧脾意為治療大法，常選用歸脾湯加減，藥用：白術(shù)10 g，茯神15 g，炙黃芪15 g，龍眼肉10 g，酸棗仁30 g，人參10 g，木香6 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，遠(yuǎn)志10 g。全方補(bǔ)脾氣，合精神，使氣血生化有源，脾意得藏，則念止寐安。

3 從“神不得藏”論治當(dāng)從五臟一體觀出發(fā)

論治失眠與焦慮共病雖重在心、肝、脾，但并非不與肺腎兩臟相關(guān)，辨治當(dāng)從五臟一體觀出發(fā)，故筆者亦對肺腎二臟藏神功能加以闡述。

肺藏魄，其與大腸相表里，肛門又稱魄門，音同“粕”，有排泄糟“粕”之意，為糟粕之出路，引申到人之情志，為當(dāng)機(jī)立斷之意，故肺不藏魄則優(yōu)柔寡斷，多因瑣事而反復(fù)損耗精神?！秲?nèi)經(jīng)》有言“魄門亦為五臟使”，魄門參與調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，與肺互為表里，肺又與肝升降相因，在氣機(jī)以及情志的調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮重要作用。

腎藏志，志即志氣、志向，腎不藏志，引申到情志中即情緒低落、缺乏斗志?！秱摗飞訇幤峋V證有言：“少陰之為病，但欲寐，脈微細(xì)也。”近代學(xué)者多以“腎陽不足無以蒸騰氣化一身之氣”解釋昏昏欲睡之表現(xiàn)，筆者則認(rèn)為此條或可理解為腎不藏志的表現(xiàn)，患者昏昏欲睡并非由體力不足所致，而是因患者對生活失去信心、斗志，是一種心理層面的疲憊，是對現(xiàn)實生活的逃避，應(yīng)歸于情志病范疇。于五臟一體觀而言，腎為先天之根本，其在臟腑互動之中發(fā)揮著重要的作用，腎中元陰元陽為一身陰陽之根基，與脾先后天互資，相互促進(jìn)，與心陰陽互補(bǔ)，以成水火既濟(jì)之態(tài)。

綜上，藏神正常亦需五臟之間互動配合，當(dāng)詳察各臟互動關(guān)系，從動態(tài)的角度遣方用藥，對五臟藏神之互動關(guān)系總結(jié)如圖1所示。針對失眠與焦慮共病，據(jù)毛麗軍教授經(jīng)驗，以心、肝、脾三臟不得藏神為立足點(diǎn)，從五臟一體觀出發(fā)，謹(jǐn)察病機(jī)，臨床多用天王補(bǔ)心丹、安神定志丸、柴胡疏肝散、一貫煎、歸脾湯等方劑加減治療，以安心神、歸肝魂、寧脾意為治療大法，側(cè)重于心、肝、脾三臟又不拘泥教條，從五臟一體觀出發(fā)，“觀其脈證，隨證治之”，以使各臟神有所藏。

圖1 五臟藏神互動關(guān)系

4 驗案舉隅

戚某，女，33歲。2021年12月8日初診。

主訴：失眠半年，加重伴焦慮10日?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)間斷失眠，未予重視，近10日加重，入睡困難，夜間易醒，夢多，情緒煩躁，焦慮緊張，易怒，心悸心慌，偶有胸痛，肩背疼痛，納可，大便干，舌紅、苔黃燥，脈弦細(xì)，理化檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)，睡眠障礙；中醫(yī)診斷：失眠（心陰不足證）。治法：養(yǎng)心安神，和肝解郁。方選天王補(bǔ)心丹加減。處方：

炒酸棗仁30 g，柏子仁15 g，合歡皮30 g，合歡花15 g，生地黃20 g，天冬10 g，麥冬20 g，五味子10 g，北沙參10 g，玄參10 g，陳皮10 g，茯神10 g，丹參10 g，當(dāng)歸10 g，枳實10 g，萊菔子15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，珍珠母30 g，竹茹10 g，黃芩10 g，銀柴胡12 g，醋香附10 g，郁金10 g，玫瑰花10 g。14劑。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

2021年12月22日二診：患者訴入睡困難較前好轉(zhuǎn)，多夢減輕，仍眠淺易醒，醒后可繼續(xù)入睡，焦慮緊張較前減輕，近日覺偶有口干，便秘較前減輕，舌淡紅、苔薄白、乏津液，脈弦細(xì)。予初診方加百合30 g、干石斛10 g，14劑。囑患者調(diào)暢心情，適當(dāng)戶外運(yùn)動。

按：本案患者為青年女性，以失眠為主癥，病程較長，伴焦慮緊張，有胸痛、肩背疼痛等軀體癥狀，理化檢查未見明顯異常，為失眠合并焦慮的典型表現(xiàn)?；颊呓箲]緊張，憂思無度，情志過極，內(nèi)傷化火，日久則心陰為邪火所傷，故見舌紅、苔黃燥、脈弦細(xì)；心神失養(yǎng)則失眠加重伴心慌心悸；本病病位在心，日久子病及母，肝血亦為之所傷，陰不涵陽，故暴躁易怒；氣滯血運(yùn)不利，故胸悶、肩胛疼痛?；颊咝牟徊厣瘢位暌酁橹鶖_，故以安心神、歸肝魂為治療大法，方選天王補(bǔ)心丹加減。方中重用甘寒之生地黃入心養(yǎng)血，壯水以制邪火；炒酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，合歡皮、合歡花解郁安神；天冬、麥冬滋陰清熱，玄參、北沙參滋陰降火，銀柴胡、黃芩、竹茹清熱除煩；復(fù)以五味子之酸，斂心氣，安心神，以茯神寧心安神；久病多瘀，以當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血潤燥，養(yǎng)血而不留滯；考慮患者失眠較重且情緒焦慮，加煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神、平制肝陽，再以醋香附、郁金、玫瑰花暢快情志，和肝之用，使魂有所藏，以復(fù)肝升肺降；少佐健脾理氣之陳皮，使補(bǔ)而不滯，且防肝病及脾，針對便干難下，在滋陰潤腸之柏子仁基礎(chǔ)之上，復(fù)用苦降之枳實、下氣之萊菔子以增消導(dǎo)之功。二診患者入睡難較前減輕，焦慮緊張感減少，效不更方，仍以安心神、歸肝魂為治療大法，繼以天王補(bǔ)心丹為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療，患者仍覺眠淺易醒，結(jié)合患者舌脈，在初診方基礎(chǔ)上加用甘寒之百合，以增清心寧神之功，針對患者偶有口干，則加石斛以養(yǎng)陰生津。此患者焦慮合并抑郁乃虛實夾雜之證，全程用藥遵循安心神、歸肝魂之治療大法，養(yǎng)心安神與和肝定魂并舉，標(biāo)本兼顧，虛實同調(diào)，以使神有所藏，魂有所歸，故能寐安志定。

5 結(jié)語

筆者基于《內(nèi)經(jīng)》五臟藏神理論，提出失眠合并焦慮之內(nèi)在病機(jī)為“神不得藏”，以心不藏神、肝不藏魂、脾不藏意為重要病理基礎(chǔ)，臨床治療當(dāng)從五臟一體觀出發(fā)，謹(jǐn)察病機(jī)，重視臟腑間互動關(guān)系，以安心神、歸肝魂、寧脾意為治療大法，標(biāo)本兼治，虛實同調(diào)，隨證加減，可獲良效。針對失眠合并焦慮，亦不僅限于上述治法，更多有效療法還有待臨床進(jìn)一步探究。